395例脊髓损伤患者医院感染的病原菌分布和耐药情况分析①

赵国伟，高钧

395例脊髓损伤患者医院感染的病原菌分布和耐药情况分析①

赵国伟，高钧

目的分析脊髓损伤患者医院感染的部位、菌株构成和耐药情况，为临床治疗和抗生素的合理应用提供科学依据。方法选取2012年6月～2013年12月本院收治的395例脊髓损伤患者为研究对象，对感染部位细菌学和耐药情况进行分析。结果132例脊髓损伤患者发生医院感染。主要部位为泌尿道(71.1%)和下呼吸道(24.2%)。主要致病菌是大肠埃希菌(45.6%)、铜绿假单胞菌(18.1%)、肺炎克雷伯杆菌(11.4%)和奇异变形杆菌(8.7%)；致病菌对第二、三代头孢类抗生素和喹诺酮类呈中高度耐药，而对含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂和氨基糖苷类较敏感。结论脊髓损伤患者医院感染的部位多为泌尿道和呼吸道，致病菌以革兰阴性杆菌为主。致病菌有较强的耐药性，临床应根据细菌培养和药敏实验结果，合理选择抗生素，并根据PK/PD(药动学/药效学)理论优化抗菌药物治疗方案。

脊髓损伤；医院感染；病原菌；抗菌治疗

[本文著录格式]赵国伟，高钧.395例脊髓损伤患者医院感染的病原菌分布和耐药情况分析[J].中国康复理论与实践,2015,21 (4):460-463.

CITED AS:Zhao GW,Gao J.Distribution and Drug-resistance of Pathogens of Nosocomial Infection in Spinal Cord Injury:395 Cases Report[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(4):460-463.

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)患者发生医院感染，不仅影响康复治疗的效果和进程，还严重影响患者的生活质量，甚至威胁到患者的生命[1-2]。因此，医院感染的防治不仅有助于提高患者的健康状况，而且在脊髓损伤康复中具有重要意义。

现将本院脊髓损伤患者医院感染的病原菌分布特征和耐药性进行回顾性分析，以便更好地指导临床用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月～2013年12月本院收治的395例脊髓损伤患者为研究对象，其中男性283例，女性

112例，年龄5～75岁，平均39.6岁。颈椎脊髓损伤72例，胸椎脊髓损伤158例，腰椎脊髓损伤165例。

医院感染的诊断标准：参照卫生部医院感染诊断标准，无明显潜伏期，以住院48 h后发生的感染为医院感染。

纳入标准：①原发疾病相对稳定，已过急性期；②发生医院感染并在感染期检出菌株。

1.2 调查方法

采用回顾性调查方法，查阅脊髓损伤患者的病历记录，包括基础疾病、血常规、有无合并感染、感染部位、病原学检查、细菌培养、耐药性试验和抗生素的使用情况等。

2 结果

发生医院感染并检出菌株的脊髓损伤患者有132例(149例次)。

2.1 感染部位和致病菌

脊髓损伤患者医院感染的主要部位为泌尿道感染(71.1%)、下呼吸道感染(24.2%)、血液感染(1.3%)，其他感染(3.4%)。主要致病菌以革兰阴性(G-)菌为主，大肠埃希菌68株(45.6%)，其次为铜绿假单胞菌(18.1%)，其他菌种有肺炎克雷伯杆菌(11.4%)和奇异变形杆菌(8.7%)等。见表1。

2.2 引起感染的主要G-菌对抗生素的耐药菌株和耐药率

G-菌对哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦耐药率较低，对第二、三代头孢菌素类、环丙沙星和左氧氟沙星具有较高耐药率。铜绿假单胞菌耐药率较低的有头孢哌酮舒巴坦、异帕米星和阿米卡星。大肠埃希菌和肺炎克雷白杆菌对哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦耐药率均较低。奇异变形杆菌对头孢类、氨曲南和含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂都较低。见表2。

表2 主要G-菌对抗生素的耐药菌株和耐药率

3 讨论

由于脊髓损伤患者有尿失禁等排尿功能障碍，导致尿潴留，经常需要导尿，增加了尿路感染[3-6]。本组感染病例泌尿道感染的发病率高达71.1%。在临床护理中加强无菌观念，制定合理排尿方法，减少患者间交叉感染是降低脊髓损伤患者泌尿道感染的有效措施[7-11]。

下呼吸道感染率较高。据报道，颈部高位脊髓损伤呼吸道感染率超过50%[12-13]。高位脊髓损伤容易造成呼吸肌的麻痹，排痰功能障碍，呼吸道分泌物不易咳出，是脊髓损伤患者呼吸道感染的高危因素[14-17]。因此，加强高位脊髓损伤患者的护理，早期进行排痰训练，做好病房内空气的通风和消毒，是减少呼吸道感染的重要措施[18]。

脊髓损伤患者常见的G-杆菌致病菌中，大肠埃希菌和肺炎克雷杆菌对头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松耐药率较高，对头孢西丁耐药率分别为12.0%和29.4%，对哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦耐药率均较低。说明大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对头孢菌素类抗生素耐药率较高，而对含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂耐药率较低。

奇异变形杆菌对头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松耐药率较低，分别是23.1%、9.1%、18.2%，头孢西丁耐药率为0，对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦耐药率为0，氨曲南为9.1%。说明奇异变形杆菌对头孢类、氨曲南和含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂都较敏感。

铜绿假单胞菌对头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶和氨曲南耐药率较高，头孢西丁耐药率为100%，对哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦耐药率为0。说明铜绿假单胞菌对第二、三代头孢和氨曲南耐药率较高，但对含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂耐药率较低。

总之，主要G-杆菌致病菌对第二、三代头孢类抗生素耐药率较高，而对含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂较敏感，与其他报道一致[19-20]，因此临床可选用。4种G-杆菌对依替米星耐药率较高，在30.0%～50.0%之间，呈轻中度耐药；对异帕米星、阿米卡星耐药率较低，与其他报道一致[21]，临床可以选用。

针对脊髓损伤患者的医院感染特点，能否获得预期的结果取决于正确的给药方案。因此，抗菌药物药动学/药效学(PK/PD)参数对抗感染治疗方案具有很好的临床意义。

对于时间依赖性抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类、碳青霉素烯类和氨曲南等，药物浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间(T＞MIC)是β-内酰胺药物杀菌效果的最佳指标。当药物浓度＞MIC的时间占给药间隔的50%～60%时，其杀菌效果最佳。但当浓度＞4倍MIC时，其杀菌作用不再随之增强。当药物浓度＞MIC的时间低于给药间隔的40%时，治疗失败。

因此，为了保证临床疗效，需制订合理有效的给药方案，将T＞MIC最大化，即增加每次给药量、增加每天给药次数和延长静脉滴注时间等。对一些半衰期比较长的β-内酰胺抗生素，如头孢曲松，每12～24小时给药1次就能持续维持血浆药物浓度而不降低疗效[22]。

碳青霉素烯类抗生素有最长2 h的抗生素后效应(PAE)，临床应用该类药物时可适当延长药物间隔时间，采取每天1～2次给药方案[23-24]。

氨基糖苷类药物为浓度依赖性抗菌药物，在日剂量不变的情况下，单次给药可以获得较1 d多次给药更大的浓度(Cmax)，Cmax/MIC值更大，可使PAE延长，抗菌活性和临床疗效更好。

通常认为喹诺酮类抗菌药获得满意临床疗效的曲线下面积与最小抑菌浓度的比值(AUC/MIC)临界值为125。AUC/MIC是决定喹诺酮类药物能否达到最佳杀菌效果的关键药效学指数[25]。为获得较好的治疗效果，应考虑每天1～2次给药。

综上所述，脊髓损伤患者医院感染致病菌以G-菌为主，进行规范的临床护理，严格无菌技术操作，合理使用抗菌药物，减少细菌耐药率的发生，对预防和治疗脊髓损伤患者的医院感染具有重要意义。

同时，通过各种抗菌药物的抗菌谱和PK/PD特点等进行综合分析，优化个体治疗方案等一系列措施，实现医院感染治疗的最佳疗效是我们的努力方向。

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Distribution and Drug-resistance of Pathogens of Nosocomial Infection in Spinal Cord Injury:395 Cases Report

ZHAO Guo-wei,GAO Jun
The Department of Pharmacology,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068, China

Objective To pave the way for clinical therapy and reasonable administration of antibiotics,and to analyze the kinds and drug-resistance of pathogens of nosocomial infection in patients with spinal cord injury.Methods Bacteriology of infection and drug resistance were analyzed in 395 patients with spinal cord injury in the hospital from Jun.,2012 to Dec.,2013.Results There were 132 cases with nosocomial infection.Most of the infections were found in urinary tract(71.1%)and lower respiratory tract(24.2%).The main pathogenic germs were Escherichia coli(45.6%),P.Aeruginosa(18.1%),K.pneumonia(11.4%)and P.mirabilis(8.7%),which were resistant to the second or third generation cephalosporins and quinolones moderately or severely,but sensitive to β-lactamase inhibitor combinations and aminoglycosides.Conclusion The main pathogenic bacteria in nosocomial infection of patients with spinal cord injury are G-bacilli.The bacteria are resistant moderately or severely to antibiotics,which should be selected rationally by bacterial culture and drug susceptibility test, and optimized rationally with PK/PD(pharmacokinetics and pharmacodynamics).

spinal cord injury;nosocomial infection;pathogens;antibiotic therapy

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.04.021

R651.2

A

1006-9771(2015)04-0460-04

2014-08-29

2014-11-26)

中国康复研究中心北京博爱医院药剂科，北京市100068。作者简介：赵国伟(1979-)，男，山东临沂市人，硕士，主管药师，主要研究方向：临床药学与合理用药。通讯作者：高钧(1966-)，男，北京市人，主任药师，研究方向：临床药学与药事管理。E-mail:gaojunmy@sina. com。