疱疹样天疱疮合并晚期宫颈癌1例

贺雪文顾 军陈 真李沂轩侯爱华

疱疹样天疱疮合并晚期宫颈癌1例

贺雪文1顾 军2陈 真1李沂轩1侯爱华1

患者，女，50岁。躯干红斑、脓疱，伴剧痒1个月。组织病理检查示:角层下水疱，棘细胞海绵水肿，中性粒细胞及嗜酸粒细胞浸润。直接免疫荧光示:棘细胞间IgG沉积。患者3个月前被诊断为晚期宫颈癌。

疱疹样天疱疮； 晚期宫颈癌； 直接免疫荧光

临床资料 患者，女，50岁。确诊“宫颈癌”3个月余伴躯干皮疹1个月，痒剧，入本院血液科。患者3个月前在复旦肿瘤医院做宫颈活检，病理提示:(宫颈)恶性肿瘤，分化差，结合免疫组化结果[肿瘤细胞AE1/AE3(＋)，P63(－)，S－100(－)，LCA(－)，CD20 (－)，Ki－67(＋)约70%]，考虑分化差的癌(较倾向腺癌)。

体检:双侧颈部、锁骨上可见多发性肿大淋巴结，触诊无疼痛。颈部、前胸、腹部皮肤大片红色、灰褐色斑片，呈环状，未见水疱及脓疱，有部分结痂。后皮疹逐渐扩大，在皮疹边缘见米粒～黄豆大脓疱，疱饱满，尼氏征阴性，腹股沟水肿性环状红斑，有糜烂、渗出，口腔、外阴黏膜正常(图1、2)。

图1 右胸部环状红斑，边界糜烂，脓性水疱，疱饱满，尼氏征阴性

实验室检查:尿常规:WBC(＋)，Rbc(＋)，Pr(＋)；血常规正常；生化:总蛋白、白蛋白偏低，球蛋白正常，白球比1.02%略低，余肝功能正常。Bun、Cr、尿酸都异常偏高。生化除甘油三酯略高外余均正常；肿瘤指标:SCC相关抗原、CA125、CA199、CEA、CA724、CA242、骨胶素211、NSE均升高；CA153、AFP、铁蛋白均正常；胸部CT平扫:右肺下叶小结节影，纵隔、腋下淋巴结肿大，右侧少量胸腔积液，肝内低密度病灶，后腹膜小淋巴结。盆腔CT:宫颈占位，盆腔及两侧腹股沟区多发性淋巴结肿大，慢性盆腔炎。上腹部CT:两侧肾尖、输尿管轻度扩张，后腹膜淋巴结转移。肝内多发低密度病灶，部分为囊肿，部分转移灶待排，左侧肾上腺较对侧增大，转移不排除。少量腹水，片内右侧少量胸腔积液，所见腹部皮下水肿。皮肤脓疱脓液做细菌培养、真菌镜检和培养，均阴性。

图2 腹股沟水肿性环状红斑，有脓疱、糜烂、渗出、结痂

组织病理检查:HE染色组织表面被覆复层鳞状上皮，角层下水疱，棘细胞海绵水肿，见中性、嗜酸粒

细胞聚集，局灶见棘层松解细胞，真皮见中性、嗜酸粒细胞浸润(图3、4)。再行组织活检，送上海长海医院做直接免疫荧光:见角层下疱，疱下棘细胞间轻度IgG沉积(图5)。

诊断:晚期宫颈癌伴疱疹样天疱疮(Pemphigus herpetiformis，PH)。

图3 角层下水疱，棘细胞海绵水肿，见中性、嗜酸粒细胞聚集，局灶见棘层松解细胞，真皮见中性、嗜酸粒细胞浸润(HE，×100)图4 角层下水疱，棘细胞海绵水肿，见中性、嗜酸粒细胞聚集，局灶见棘层松解细胞(HE，×400) 图5 直接免疫荧光:见角层下疱，疱下棘细胞间轻度IgG沉积(DIF，×100)

治疗:甲泼尼龙片8 mg，日3次口服，10 d后皮疹大部消退，40 d后皮疹全部消退，遗留灰褐色色素沉着和少许脱屑(图6)，现糖皮质激素逐渐减量中。

图6 治疗40 d后皮疹全部消退，遗留灰褐色色素沉着和少许脱屑

讨论 根据患者皮肤的临床症状以及表皮内水疱，棘细胞轻度海绵水肿，见中性、嗜酸粒细胞聚集，局灶见棘层松解细胞，真皮见中性、嗜酸粒细胞浸润，直接免疫荧光角层下疱，疱下棘细胞间轻度IgG沉积，诊断PH。

PH典型的病理表现为表皮内水疱，嗜酸性海绵水肿和棘层松解细胞，但彭建中等1报道的17例PH中有7例伴嗜中粒细胞浸润，故PH急性发病时以嗜酸粒细胞浸润为主，病程长时可以混合炎症细胞浸润。PH的表皮内疱大部分是发生在棘细胞内，表现为角层下脓疱的不多，国内高芸璐、李艳等2，3各报道1例。而本例患者病理表现为角层下脓疱，必须引起临床注意，在病理上也要与浅表型天疱疮、IgA天疱疮、角层下脓疱性皮病、脓疱型银屑病、Reiter综合征、急性发疹性脓疱病、大疱性脓疱病和葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征等病理表现为角层下脓疱的疾病相鉴别。4

作者认为上述8种疾病中后5种可通过病史、临床症状、细菌培养鉴别，进行有效治疗。而前面3种包括PH很难从临床和HE染色中加以明确区分，必须进行直接免疫荧光和间接免疫荧光加以鉴别。PH、浅表型天疱疮、IgA天疱疮都属于天疱疮，前二者无论从临床还是病理上都可以转换，可能就是天疱疮病谱中的不同阶段或亚型。不能行免疫荧光检查的医院，仅仅通过HE就可以诊断为天疱疮，包括角层下脓疱性皮病。

PH在临床上还需与疱疹样皮炎和副肿瘤性天疱疮鉴别。疱疹样皮炎组织学上是表皮下疱，直接免疫荧光为真皮乳头处IgA颗粒状沉积。副肿瘤性天疱疮也是天疱疮的一种亚型，与各类肿瘤伴发，在潜伏或已确诊的肿瘤基础上出现疼痛性黏膜糜烂和多形性皮疹，组织学上为角质形成细胞坏死、表皮内棘层松解呈空泡样改变的界面皮炎。近年国内外有报道HP可并发胃癌、肺癌、前列腺癌、食管癌、血管肉瘤3，5－9等恶性肿瘤，但不象副肿瘤性天疱疮有必然联系，也未见并发宫颈癌的报道。而本例患者根据复旦肿瘤医院的宫颈活检报告及患者临床、肿瘤指标、CT诊断宫颈癌晚期成立。

PH的治疗一般首选氨苯砜(DDS)和(或)糖皮质激素，也可联合其他药物包括DDS、米诺环素、烟酰胺、甲氨蝶呤(MTX)、环孢素、环磷酰胺、雷公藤多苷等治疗。10本病例仅用糖皮质激素治疗，取得了满意的效果。患者腹股沟的皮疹比躯干部严重，但用糖皮质激素治疗后皮疹完全消退可以排除肿瘤转移到皮肤的可能性。

1彭建中，徐爱娥，王平，等.疱疹样天疱疮17例分析.中国皮肤性病学杂志，2010，24(4):330－332.

2高芸璐，任香玉，戴尔红，等.以脓疱为主要表现的疱疹样天疱疮1例.中国麻风皮肤病杂志，2012，28(9):659－660.

3李艳，汪盛，王婷婷，等.疱疹样天疱疮2例.临床皮肤科杂志，2008，37(6):388.

4 MeKee PH，Calonje E，Grantel SR.朱学骏，孙建方主译.皮肤病理学与临床的联系.3版.北京:北京大学医学出版社，2006. 151.

5 Kubota Y，Yoshino Y，Mizoguchi M.A case of herpetiform pemphigus associatedwithlung cancer.J Derrnatol，1994，21(8):609－611.

6 PaUeschi GM，Giomi B.Herpetiformis pemphigus and lung carcinoma:a case of paraneoplastic pemphigus.Acta Derm Veneroeol，2002，82(4):304－305.

7 Marzano AV，Toutlaki A，Cozzani E，et a1.Pemphigus herpetiformis associated with prostate cancer.J Eur Acad Dermatol Venereol，2007，21(5):696－698.

8 Arranz D，Corral M，Prats I，et a1.Herpetiform pemphigus associated with esophagealcarcinoma.ActasDermosifilioger，2005，96(2):119－121.

9 Lu Y，Zhang M.Pemphigus herpetiformis in a patient with welldifferentiated cutaneous angiosarcoma:case report and review of the published work.J Dermatol，2012，39(1):89－91.

10李薇薇，陈喜雪，涂平，等.疱疹样天疱疮42例临床分析.临床皮肤科杂志，2012，41(1):20－22.

(收稿:2013－09－05 修回:2014－12－25)

Pemphigus herpetiformis accompanied with advanced cervical carcinoma:a case report

HE Xue-wen，GU Jun，CHEN Zhen，et al.Department of Dermatology，Shanghai Shidong Hospital，Shanghai，200438

A 50－years－old female patient presented with cyclic erythema and pustules on the trunk，with severe itching for 1 month.Histopathology showed blisters in subcuticle，spongiosis of the prickle cells and infiltration of neutrophilic granulocytes and eosinophilic granulocytes.Direct immunofluorescence showed deposition of IgG in prickle cells.The diagnosis of advanced cervical carcinoma was made 3 months ago.

pemphigus herpetiformi；advanced cervical carcinoma；direct immunofluorescence

1上海市市东医院皮肤科，上海，200438 2第二军医大学附属长海医院皮肤科，上海，200438