吻合器痔上黏膜环切术的近远期疗效及手术操作体会

吴成声，郑圣保

(安徽省铜陵市立医院普外一科，安徽铜陵 244000)

痔是肛肠科较为常见的疾病，人群中痔疮发病率约为40%左右。痔是肛管皮肤下及直肠末端黏膜下静脉丛出现弯曲扩张质地柔软的静脉团，肛垫出现移位及病理性肥大是其病因［1］，目前对重度痔的治疗尚无统一方案。吻合器痔上黏膜环切术是基于肛垫下移的理论基础产生的，通过吻合器进行直肠黏膜吻合，清除痔疮［2］。吻合器痔上黏膜环切术手术时间短，术后恢复快，外剥内扎术是传统治疗痔疮的手术方法，本组研究的目的是比较外剥内扎术与吻合器痔上黏膜环切术治疗Ⅲ～Ⅳ期痔的近远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年2月—2011年2月期间本院诊治的116例Ⅲ、Ⅳ期痔患者为研究对象，所有患者均符合中华医学会外科分会肛肠外科学公布的《痔临床诊治指南(草案)》标准。116例患者中男64例，女52例，年龄21～76(47.69 ±5.38)岁，患者自发病至入院时间为 1 ～15(5.48 ±0.73)年。116例患者中Ⅲ期患者68例，Ⅳ期痔患者48例。排除直肠息肉、肛周脓肿、严重脏器器质性疾病及出血障碍。将116例患者随机分入对照组与观察组，56例对照组患者中男32例，女24例，年龄20～75(47.68±5.36)岁，患者自发病至入院时间为1～14(5.46±0.71)年，Ⅲ期患者33例，Ⅳ期痔患者23例。60例观察组患者中男32例，女28例，年龄21～76(47.70±5.40)岁，患者自发病至入院时间为1～15(5.50±0.76)年，Ⅲ期患者35例，Ⅳ期痔患者 25例。两组患者在年龄、性别及病程等临床资料方面差别无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 对照组采用外剥内扎术治疗，术前完善各项常规实验室及心电图等检查，术晨灌肠1次，术前8 h禁食水，做好皮肤准备。外剥内扎术手术过程中将痔核剥除，操作时应保留痔核之间的皮桥，潜行剥离外痔静脉曲张，将内痔基底部钳夹，用丝线缝扎，然后剪去基底部。用凡士林纱布将肛管堵塞止血。

1.2.2 观察组 观察组采用吻合器痔上黏膜环切术治疗，术前准备同对照组。充分扩肛后观察患者痔核情况，将肛镜缝合器插入肛管，依据病情决定荷包缝合的数量和高度。将吻合器置入至直肠近端，收紧缝线打结。通过吻合器侧孔将线尾引出，将吻合器旋紧后击发，保持30 s关闭状态后将吻合器移出。检查吻合口，如有出血给予8字缝合止血。术后禁食6 h，第2天半流食，常规给予抗菌素预防感染。给予高锰酸钾坐浴，每日3次，保持大便通畅。

1.3 评估方法 比较两组手术效果及近远期疗效，比较两组患者肛门功能、手术时间、创面愈合时间、住院时间、术后疼痛情况及并发症发生率。对两组远期复发率(记录随访3～5年内复发率)、脱出症状消失病例进行记录。肛门功能评估方法:(1)完全失禁:肛门无法控制成形便;(2)部分失禁:肛门无法控制稀便;(3)正常:肛门能正常控制稀便、肠液。采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者术后疼痛情况［3］:共分为0～10分，分数越高表明患者疼痛越严重，0分代表患者无疼痛感，1～3分表示疼痛较轻，4～6分表示中等疼痛，7～10分表示严重疼痛，剧烈难忍。

1.4 统计学分析 数据分析采用SPSS17.0软件进行分析。计量资料，均为正态资料，组间比较采用成组t检验;计数资料，采用χ2检验进行组间比较。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组术后肛门功能显著优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1;观察组手术时间、创面愈合时间及住院时间显著少于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05);观察组术后1、3 d及1周排便时疼痛VAS评分显著低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者术后肛门功能比较/n(%)

2.2 两组并发症发生率比较 肛门狭窄、切口渗血、便中带血、肛门瘙痒是两组常见的并发症，观察组并发症发生率为6.7%(4/60)，对照组为 37.5%(21/56)，观察组并发症发生率显著少于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 两组远期随访结果分析 两组患者随访3～5年，观察组远期随访脱出症状消失者59例(98.3%)，显著多于对照组45 例(80.4%)，差异具有统计学意义(χ2=10.092，P=0.002);观察组与对照组复发率分别为3.3%(2/60)和5.4%(3/56)，差异无统计学意义(χ2=0.288，P=0.592)。

表2 两组手术效果及术后疼痛情况比较

表3 两组并发症发生率比较/n(%)

3 讨论

吻合器痔上黏膜环切术的理论基础上肛垫学说，手术借助于特殊的手术器械在直肠“无痛区”进行手术，术中对黏膜下层和直肠下端肠壁进行切除，并吻合近端与远端直肠黏膜，恢复脱垂的肛垫位置，减少内痔区血供，消除临床症状［4］。吻合器痔上黏膜环切术主要适用于Ⅲ、Ⅳ期痔或出血严重的Ⅱ期痔，本组结果显示:观察组术后肛门功能显著优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05);观察组手术时间、创面愈合时间及住院时间显著少于对照组(P＜0.05);观察组术后1、3 d及1周排便时疼痛VAS评分显著低于对照组(P＜0.05);观察组并发症发生率显著少于对照组(6.7%vs 37.5%，P ＜0.05);观察组远期随访脱出症状消失者显著少于对照组(98.3%vs 80.4%，P ＜0.05);两组复发率分别为3.3%和5.4%，差异无统计学意义(P＞0.05)。结果表明:传统外剥内扎术治疗Ⅲ、Ⅳ期痔疗效欠佳，术后病情恢复慢。与传统外剥内扎术相比，吻合器痔上黏膜环切术治疗Ⅲ、Ⅳ期痔术后患者肛门功能更为理想，患者术后疼痛轻、恢复快，减轻了患者痛苦，且远期随访临床疗效好。

缪剑辉等［5］报道对87例Ⅲ、Ⅳ期环状内痔的研究结果，结果表明吻合器痔上黏膜环切术对机体损伤小、术后并发症发生率低，对Ⅲ期患者疗效优于Ⅳ期患者。傅厚丰等［6］报道对90例重度痔疮患者的研究结果，与传统外剥内扎术相比，吻合器痔上黏膜环切术可显著减少手术时间及术后并发症，患者术后恢复正常工作时间显著提前。葛建胜等［7］报道吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔的研究结果，结果表明:吻合器痔上黏膜环切术与外剥内扎术治疗总有效率分别为98.44%与79.69%(P＜0.05)，吻合器痔上黏膜环切术操作简单，患者术后病情恢复快，近期疗效优于外剥内扎术手术治疗者。吻合器痔上黏膜环切术的优点如下［8－11］:(1)由于术中无需切除肛垫，因此患者肛门精细排便功能未受损伤，肛门自制功能更为理想;(2)齿线以上部分的黏膜为内脏神经支配，后者对切割等操作敏感性差，因此患者术后疼痛显著轻于传统外剥内扎术治疗者;(3)传统手术由于肛垫受损，患者肛门精细控制便功能受影响，导致液体渗出，肛门处长时间湿润会导致肛门瘙痒等并发症发生率增加。

对于吻合器痔上黏膜环切术手术操作，我们认为应注意以下几点:(1)荷包缝合的位置及深浅是手术成功的重要步骤，应在距离齿状线上方3～5 cm处缝合，且在同一平面内操作。荷包位置高会导致肛垫上提不充分，位置低则会增加术后疼痛等并发症。荷包缝合时不能过紧结扎，女性患者应注意进针深浅，位置过深会损伤阴道后壁。(2)应充分扩肛，但应注意动作轻柔，防止损伤肛管皮肤，为减少术后疼痛应避免手术钳对皮肤的钳夹。(3)为避免术后出血，吻合器痔上黏膜环切术中完全吻合时应对吻合口进行认真检查，一旦发生出血应采用可吸收缝线对出血位置进行缝合。术前充分做好肠道准备，术后早期应保持稀便以避免排便引起吻合口裂开。(4)在对吻合器进行旋紧时，应保持吻合器纵轴和直肠纵轴一致。

综上所述，吻合器痔上黏膜环切术治疗Ⅲ～Ⅳ期痔近远期疗效均优于传统外剥内扎术，不断提高手术操作技巧有利于提高疗效，减少并发症。

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