妊娠期糖尿病合并甲状腺功能减退症47例临床分析

张德园，钟 兴，潘天荣

(安徽医科大学第二附属医院内分泌科，安徽合肥 230601)

妊娠期糖尿病和甲状腺功能减退症为妊娠期常见的两种内分泌疾病。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)指妊娠期发现或首次诊断的糖耐量异常。随着人民生活水平的提高和围产期保健意识的增强，其发病率逐年提高。甲状腺功能减退(简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征，有报道称，妊娠合并甲减的发生率约为2.5%［1］。这两种疾病均可造成妊娠不良结局，本文回顾性分析了我院收治的47例GDM合并甲减的的临床资料，探讨甲减对GDM孕妇各项代谢指标的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年1月至2014年1月在我院住院的47例GDM合并甲减的孕妇为研究对象，随机选取同期74例GDM孕妇为对照，甲减组平均年龄为(29.30±3.17)岁，平均孕周为(26.81±3.84)周。对照组平均年龄为(30.61 ±4.32)岁，孕周为(27.11 ±3.13)周。以上病例均排除既往高脂血症、高血压、糖尿病，肝病、肾病等病史，近期内未服用降压药或其它等影响脂代谢的药物。

1.2 方法

1.2.1 妊娠期糖尿病的诊断 参考2011年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病临床实践指南诊断标准，孕24～28周行口服葡萄糖耐量(OGTT)试验，空腹血糖 FBG≥5.1 mmol·L－1，空腹血糖 1 hBG≥10.0 mmol·L－1，空腹血糖 2hBG≥8.5 mmol·L－1，其中一项符合即诊断为GDM［2］。血糖由检验科专人采用Beckman Coulter Unicel Dxc 800生化分析仪检测。

1.2.2 妊娠期甲状腺功能状态诊断标准 采集研究对象空腹血，使用Roche Cobas e601仪器，采用电化学发光法由检验科专人测定游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、促甲状腺激素(TSH)，参考2011年10月美国甲状腺协会(ATA)颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》［3］，TSH ＞ 3 mIu·L－1为甲减组［(4.98 ±2.20)mIu·L－1)］，TSH 在 0.3 ～3.0 mIu·L－1之间为对照组［(1.79 ±0.81)mIu·L－1)］。

1.2.3 研究指标检测 所有患者均抽取空腹血，测定糖化血红蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、载脂蛋白a(Apoa)、载脂蛋白b(Apob)、血清肌酐(Cr)。其中HbA1c采用Arleray HA-8160全自动糖化血糖分析仪检测，其余均采用Beckman Coulter Unicel Dxc 800生化分析仪检测，由检验科专人检测。并统计孕妇出院血糖控制达标时(空腹血糖 ＜5.1 mmol·L－1，餐后1 h 时血糖 ＜7.8 mmol·L－1，餐后 2 h 时血糖 ＜6.7 mmol·L－1)所使用的胰岛素剂量(所有孕妇均采用三餐前门冬胰岛素+睡前精蛋白生物合成人胰岛素的一天4次胰岛素注射方案)。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计分析，各组数据均符合正态分布，采用±s表示，组间比较采用t检验，两变量之间相关性分析采用Pearson相关，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组代谢指标比较 甲减组的TG、TC、LDL-C显著高于对照组(P ＜0.05);而 FBG、1hBG、2hBG、HbA1c、HDL-C、Apoa、Apob、Cr两组无显著差别(P＞0.05);两组的胰岛素用量也显著差异(P＞0.05)。见表1。

表1 甲减组和对照组指标比较

2.2 TSH与血脂相关性分析 TSH与 TG(r=0.212，P=0.02)、TC(r=0.323，P(0.001)和 LDL(r=0.248，P=0.008)成正相关。

3 讨论

GDM和甲减均可造成妊娠不良结局，GDM可增加妊娠期高血压、感染、巨大儿或胎儿生长受限、新生儿窒息、新生儿低血糖、流产或早产等风险［4］。甲减可引起妊娠期高血压、低体重儿、早产、流产、胎盘早剥、死胎等，并可影响胎儿神经系统的发育，造成后代智力水平降低［5－6］。这些并发症的发生与甲减的严重程度密切相关。目前认为，GDM的发病与胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)密切相关，而甲减对脂代谢、胰岛素敏感性均有一定影响，可能导致GDM发病风险的增加［7－9］。本研究主要以住院的GDM作为研究对象，分析甲减对相关代谢指标的影响。

生理状态下，甲状腺激素能诱导肝细胞表面的LDL-C受体的数量和活性增加，促进TC的合成与排泄，减少TG合成，提高组织对其他脂解激素的敏感性，使TG的清除率增高。本研究显示，GDM合并甲减组 TC、TG、LDL水平均高于对照组，同时，TSH与TG、TC和LDL水平成正相关。甲减状态下，肝脏对循环中的LDL-C摄取减少，LDL-C的降解与清除减少，LDL的主要脂质成分即是TC;同时，TC排泄速度的降低远大于其合成降低水平。甲减还可通过抑制脂蛋白脂酶(LPL)的活性，使TG分解减慢，而流向肝脏的游离脂肪酸增多导致极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)产生增多，继而形成高TG 血症［10］。

本研究还发现，甲减组的糖代谢指标与对照组无明显差异。目前甲减与糖代谢之间的关系尚存在争议，且对于GDM这一特殊人群，甲减对其糖代谢方面的影响，国内外报道均较少。刘薇等人报道，2型糖尿病合并亚临床甲减患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c明显低于甲状腺功能正常组，且与血清TSH水平呈显著负相关，而基础C肽水平明显高于甲状腺功能正常组［11］。另有报道，亚临床甲状腺功能减退症患者TSH水平与HbA1c呈正相关［12］。本研究未发现阳性结果，可能与本研究所纳入的病例均为住院的GDM患者且需要胰岛素治疗，其血糖水平相对较高;另外，妊娠期甲减的诊断指标较为严格，甲减程度相对较轻有关。

近年来，随着妊娠期甲减可引起后代智力发育低下的观点为人们所认识后，妊娠期甲减的患病群体也逐渐增加。其和妊娠期糖尿病之间的关系仍有待进一步探讨，而胰岛素抵抗与两者之间的联系更有待深入了解。本研究的缺陷仅对血糖水平进行检测，今后进一步评价甲减与胰岛素抵抗的关系。

［1］Khalid AS，Joyce C，O＇Donoghue K.Prevalence of subclinical and undiagnosed overt hypothyroidism in a pregnancy loss clinic［J］.Ir Med J，2013，106(4):107 －110.

［2］American Diabets Association.Standards of medical care in diabetes-201l［J］.Diabets Care，2011，34(Suppl 1):1 －61.

［3］Stagnaro-Green A，Abalovich M，Alexander E，et al.Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum［J］.Thyroid，2011，21(10):1081 －1125.

［4］Zera CA，Nicklas JM，Levkoff SE，et al.Diabetes risk perception in women with recent gestational diabetes:delivery to the postpartum visit［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2013，26(7):691 －696.

［5］Negro R，Mestman JH.Thyroid disease in pregnancy［J］.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2011，25(6):927 －943.

［6］陈 晓.探讨甲状腺自身抗体和促甲状腺素预测流产的价值［J］.安徽医药，2013，17(9):1542 －1543.

［7］Karakosta P，Alegakis D，Georgiou V，et al.Thyroid dysfunction and autoantibodies in early pregnancy are associated with increased risk of gestational diabetes and adverse birth outcomes［J］.J Clin Endocrinol Metab，2012，97(12):4464 －4472.

［8］Tudela CM，Casey BM，McIntire DD，et al.Relationship of subclinical thyroid disease to the incidence of gestational diabetes［J］.Obstet Gynecol，2012，119(5):983 －988.

［9］Connolly CC，Papa T，Smith MS，et al.Hepatic and muscle insulin action during late pregnancy in the dog［J］.Am J Physiol-REG，2007，292(1):R447 － R452.

［10］van Heyningen C，Glaysher J.Lipid metabolism:thyroid hormone effects on lipid metabolism［J］.Curr Opin Lipidol，2012，23(6):584－585.

［11］刘 薇，华 琳，于 湄.亚临床甲状腺功能减退症对糖代谢的影响［J］.首都医科大学学报，2008，29(6):773 －777.

［12］Velija-Asimi Z，Karamehic J.The effects of treatment of subclinical hypothyroidism on metabolic control and hyperinsulinemia［J］.Med Arh，2007，61:20 －21.