早期运用烧伤关键性治疗技术及损伤控制性手术措施对提高火药爆炸烧伤患者存活率的作用

焦献功 卢秋成 蒋章佳 杨 磊 刘友红 涂赤辉 周 阳 张 刚 李 锋 欧阳显文 周杰民 罗 瞳 卢显冬 李 红 陈红建 夏 珍 周仁花

（湖南省浏阳市人民医院烧伤整形外科，湖南 浏阳 410300）

早期运用烧伤关键性治疗技术及损伤控制性手术措施对提高火药爆炸烧伤患者存活率的作用

焦献功 卢秋成 蒋章佳 杨 磊 刘友红 涂赤辉 周 阳 张 刚 李 锋 欧阳显文 周杰民 罗 瞳 卢显冬 李 红 陈红建 夏 珍 周仁花

（湖南省浏阳市人民医院烧伤整形外科，湖南 浏阳 410300）

目的： 探讨应用烧伤关键性治疗技术加损伤控制技术（DCS）对火药爆炸烧伤患者治疗效果的影响。方法：我科2011年1月—2014年12月2 760例火药爆炸烧伤患者的治疗分为2个阶段，前阶段（组1，2011年1月—2012年12月）1 466例患者采用烧伤休克复苏和细胞保护、吸入性损伤综合防治、早期营养支持与代谢调理、早期创面修复、脓毒症综合防治等烧伤关键性治疗技术；后阶段（组2，2013年1月—2014年12月）1 294例患者加用DCS措施，即患者不具备创面早期修复的条件时暂缓手术，先维持生命；手术可分批次进行，采取简单的手术，减轻损伤、控制出血。比较2个阶段患者的全身性感染发生率、内脏并发症发生率及存活率。结果：与前阶段比较，后阶段治疗患者中烧伤面积＞50%TBSA患者的全身性感染发生率、内脏并发症发生率(消化道出血、急性肾衰竭、肺功能衰竭、心功能衰竭)、存活率均显著提高（P＜0.05）。结论：早期运用烧伤关键性治疗技术加DCS措施对提高火药爆炸烧伤患者的存活率起了重要作用。

烧伤 治疗技术 损伤控制性手术 存活率

火药爆炸烧伤患者烧伤面积大，烧伤深度深，往往合并肺爆震伤、吸入性损伤、腹腔内脏损伤、肢体骨折等合并伤与复合伤，治疗难度大，病死率高，是烧伤外科救治中的难点。近年来，损伤控制技术(damage control surgery，DCS）理念的提出，成为救治严重创伤和多发伤的新策略并日益受到重视[1]。目前DCS已经在艾滋病、血友病、急诊手术、急性硬膜下血肿伴脑疝患者、伴有胸部损伤的严重腹部损伤患者、急重症腹部外伤、创伤骨科中应用，可明显降低围手术期病死率和并发症发生率，疗效显著。但DCS在火药爆炸烧伤患者中的应用效果尚不明确。为此我们从2013年1月开始在采用烧伤关键性治疗技术的基础上加用DCS措施来治疗火药爆炸烧伤患者，观察其治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例 2011年-2014年，我科共收治烧伤患者2 760例，男2 208例，女552例，按时间阶段分为两组。 2011年1月-2012年12月收治1 466例患者（组1），其中男1 173例， 女293例；硝火伤924例， 热液烫伤522例， 其他原因致伤20例。2013年1月-2014年12月收治1 294例（组2），其中男1 035例，女259例；硝火伤828例，热液烫伤443例， 其他原因致伤23例。两组患者性别、年龄、烧伤面积等一般资料比较差异无显著性（P均＞0.05，见表1），具有可比性。

表1 两组烧伤患者一般情况比较

1.2 治疗方法 组1患者采用烧伤关键性治疗技术：①烧伤休克复苏和细胞保护治疗方案：早期快速液体复苏、动力扶持、细胞保护等。②吸入性损伤综合防治措施：早期预防性气管切开、机械通气、气道灌洗湿化等[2]。当患者出现下列情况之一时即予以机械通气治疗：经积极救治后病情仍继续恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率＞35～40次/min,或＜6～8次/min，呼吸节律异常如自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO2＜50 mmHg,尤其是充分氧疗后仍＜50 mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。③烧伤早期营养支持与代谢调理方案：早期喂养、肠内肠外营养支持、免疫生态要素营养调理、生长激素代谢调控等[3-4]。④烧伤早期创面修复的综合方案：早期大面积切削痂去除坏死组织，异体、异种皮、自体皮移植术等[5]。⑤烧伤脓毒症综合防治方案：早期切削痂植皮，合理使用抗生素、连续肾脏替代治疗（CRRT）等[6-7]。当患者出现脓毒症、急性肾损伤、急性心力衰竭、肺水肿、多器官功能障碍综合征（MODS）、内科治疗难以纠正的电解质紊乱和酸碱平衡失调等情况之一时开始CRRT治疗。

组2患者在采用上述除第④点以外的烧伤关键性诊疗技术的基础上加用DCS措施：患者早期病情不稳定，暂缓手术，待病情稳定后再手术，先维持生命；烧伤手术时遵循缩短手术与麻醉的时间、手术宜简单、减轻损伤、控制出血；手术分批次进行，不求一次解决问题[8-9]。

1.3 观察指标 回顾性分析2组患者存活率及烧伤面积＞50%TBSA患者全身性感染发生率和内脏并发症（包括消化道出血、急性肾衰竭、肺功能衰竭、心功能衰竭）发生率。全身性感染的诊断参照文献[10]标准。

1.4 统计学方法 资料采用SPSS20.0统计软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，采用t检验,计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组烧伤面积＞50%TBSA患者全身性感染发生率的比较 组2患者中烧伤面积＞50%TBSA的患者全身性感染的发生率显著低于组1。见表2 。

2.2 两组烧伤面积＞50%TBSA患者内脏并发症发生率的比较 组2患者中烧伤面积＞50%TBSA的患者内脏并发症发生率显著低于组1。见表3 。

2.3 两组存活率的比较 组2患者总存活率、不同烧伤面积存活率较组1逐步提高，见表4。

表2 两组烧伤面积＞50%TBSA患者全身性感染的发生率比较[例（%）]

表3 两组烧伤面积＞50%TBSA患者内脏并发症的发生率比较[例（%）]

表4 两组患者不同烧伤面积的存活率及总存活率[例（%）]

3 讨 论

随着烧伤基础与临床研究的深入及烧伤关键性治疗技术的推广与应用，大面积深度烧伤的存活率在提高。然而，危重烧伤的病死率仍然较高，尤其是火药爆炸烧伤后伤情复杂，合并伤、复合伤多见，一直是烧伤救治中的难点。我们在临床工作中发现早期积极地大面积切削痂手术并不能提高烧伤患者的救治效果。是否爆炸烧伤是早期积极手术切削痂的禁忌证，还是有其他因素，是一个值得探讨的问题。损伤控制技术已在重症腹腔感染[11-12]、以骨折为主的严重创伤患者[13]的救治等领域应用，可明显降低患者病死率及并发症，疗效满意。因此，从2013年1月开始，我们在应用烧伤关键性治疗技术的同时，运用DCS措施来减轻手术及麻醉对烧伤患者的第二次打击，手术力求简单、快速。本研究以此时间点为界，分析DCS措施对疗效的影响，结果显示，应用烧伤关键性治疗技术加DCS措施可以减少火药爆炸烧伤患者的感染发生率及内脏并发症发生率，提高存活率。

3.1 烧伤休克复苏和细胞保护治疗方案 在烧伤后早期使用治疗剂量的尼莫地平可在一定程度上缓解烧伤后心功能下降，抑制炎性介质的释放，降低烧伤后血浆内促炎性细胞因子水平，对烧伤后的细胞保护治疗具有现实意义。黄跃生提出“容量补充”加“动力扶持”已形成新的烧伤休克复苏常规方案，可有效地防治或减轻缺血缺氧损害，临床收到良好效果。

3.2 吸入性损伤综合防治措施 临床研究表明，疑有中度以上吸入性损伤的患者应及早行预防性气管切开，尽量避免紧急气管切开，气管切开后建议早期使用呼吸机辅助呼吸。对已行气管切开的患者通过呼吸道管理措施可对气道起到较好的滤过及隔离、湿化作用，便于痰液稀释、引流与排出，减少了盲目吸痰的概率与操作性损伤，有利于防治气管切开后继发的肺部感染[2]。早期吸入一氧化氮(NO)防治吸入性损伤肺高压有一定疗效，且初步结果表明无明显毒性作用或不良反应，值得进一步研究。

3.3 烧伤早期营养支持与代谢调理方案 早期肠道营养的目的是有利于肠道消化吸收功能的恢复，补充机体一定的能量，保护肠道黏膜屏障，减少菌群移位[3-4]。已有研究表明给严重烧伤患者使用含谷氨酰胺的肠道营养制剂，获得了满意的效果[14]。

3.4 烧伤早期创面修复的综合方案 烧伤后创面修复是烧伤治疗永恒的主题，目前创面治疗仍以手术、换药为主，辅以生长因子治疗。加强创面处理是减轻应激和创面炎症反应的重要方法，是防治并发症的重要措施[6]。

3.5 烧伤脓毒症综合防治 目前烧伤脓毒症综合治疗措施包括清除坏死组织、尽早封闭创面，加强代谢调理、降低高代谢，增强机体抵抗力，加强脏器功能保护与支持，均收到较好效果[6-7]。研究表明给予谷氨酰胺和乌司他丁能在保护肠黏膜屏障的基础上显著下调炎症介质，阻断病情向MODS发展，降低烧伤脓毒症的发生率,提高烧伤救治的水平[4]。

3.6 DCS措施 在烧伤关键性治疗技术中，早期切削痂去除坏死焦痂，可以去除感染源，减少毒素吸收，减少并发症发生，对提高烧伤患者的存活率，有着积极的意义，这是不争的事实[5]。但前题是要有手术条件与机会。盲目地在早期开展较大的手术，不考虑患者的全身情况与医疗技术水平、设备情况，势必违反了以患者生命安全为目的的原则，适得其反。危急重症烧伤患者病情不稳定因素包括休克、全身性感染、重要脏器损伤等情况。火药爆炸烧伤存在大面积深度烧伤的同时，往往还存在含气组织（肺脏、胃肠道）的爆震伤，是一类致伤复杂、病情重的复合伤。救治处理过程要个性化，治疗方法不能生搬硬套。DCS是把患者的存活率放在中心位置，不主张早期进行复杂、根治性手术，以快速、简单的手术操作为原则，将维护患者的生命放在首位，控制伤情进一步恶化，使遭受严重创伤的患者获得救治的时间与机会，病情稳定后再进行合理的分期或者根治性手术治疗[15]。有学者提出早期保守纱布填塞治疗肝损伤的存活率优于早期切肝修补手术[16]，这是运用DCS最好的体现。烧伤外科前辈们早期采取的简单清创、干燥疗法、休克复苏后再分批次手术，减轻了早期清创、手术、麻醉的二次打击，控制了感染，降低了内脏并发症，对提高早期不具备手术条件的危急重症烧伤患者的存活率仍然有着积极的意义[9]。

烧伤救治是一个系统工程，烧伤关键性治疗技术是救治危急重症烧伤患者成功的根本与基础。但是，具体运用时，需兼顾全身与局部的关系，把患者安全放在第一位，尤其是早期大面积切削痂手术时要结合患者的伤情、全身情况、医疗机构的整体实力、设备情况等来决定治疗方案。休克复苏、维护生命最重要，有上述不足时，早期手术要充分评估病情，手术时运用DCS措施，量力而行，分批次、简单、快速地手术，以减少损伤，可行磨痂[17]、分段止血[18]、减少出血等手术，治疗方案要个性化、注重细节。

本研究的资料来自本单位近4年的临床数据，病例数有限，缺乏分子生物学指标来佐证，还有待进一步多中心研究来验证。

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Curative effect of early use of key treatment strategy for burn injury combined with damage control surgery on improving the survival rate in burn patients injured by gunpowder explosion

Jiao Xiangong, Lu Qiucheng , Jiang Zhangjia , Yang Lei , Liu Youhong , Tu Chihui , Zhou Yang , Zhang Gang , Li Feng , Ouyang Xianwen, Zhou Jiemin , Luo Tong , Lu Xiandong , Li Hong , Chen Hongjian, Xia Zhen , Zhou Renhua.
Burn and Plastic Surgery, People's Hospital of Liuyang City, Liuyang 410300, Hunan, China

Lu Qiucheng(E-mail:luqiucheng007@sina.com)

Objective:To investigate the effect of key treatment strategy for burn injury combined with damage control surgery (DCS) in the treatment of patients with burn injury produced by gunpowder explosion. Methods: Two thousand seven hundred and sixty burn patients injured due to gunpowder explosion admitted to our department from January 2011 to December 2014, were involved in this study, and they were divided into two groups according to two treatment periods. Patients in group 1, who were admitted from January 2011 to December 2012 were treated with ordinary strategy for burn injury, including shock resuscitation, cell protection, comprehensive prevention and treatment of inhalation injury, early nutrition support and metabolic control, early burn wound repair, the prevention and control of sepsis, and other classical treatment. In patients of group 2, who were admitted from January 2013 to December 2014, in addition to classical treatment for burn, DCS was applied. In these patients, surgical treatment was postponed until life was assured, and DCS strategy was practised. Surgery for wound repair was carried out in stages, and simple surgical procedure was carried out at the early stage to reduce damage and loss of blood. The incidence of systemic infection, visceral complications, and survival rate were compared between the 2 groups. Results: Compared with the group 1, incidence of systemic infection, visceral complications (including gastrointestinal bleeding, acute renal failure, pulmonary failure, heart failure) and survival rates were significantly higher in the group 2 in patients with burn area＞50% TBSA (P＜0.05). Conclusions: The early use of the key strategy for treatment of burn combined with DCS could result an higher survival rate in severe burn patients produced by gunpowder explosion.

Burn Treatment technology Damage control surgery Survival rate

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 03. 007

2015-05-13）

卫生行业科研专项项目（201202002）

卢秋成，主任医师（E-mail:luqiucheng007@sina.com）