腹腔镜手术对卵巢功能的影响及术中卵巢功能的保护

王　政，邓　锁(综述)，卢美松(审校)

(哈尔滨医科大学附属第一医院妇科腔镜室，哈尔滨 150001)



腹腔镜手术对卵巢功能的影响及术中卵巢功能的保护

王政△，邓锁(综述)，卢美松※(审校)

(哈尔滨医科大学附属第一医院妇科腔镜室，哈尔滨 150001)

摘要：卵巢是女性最重要的生殖器官，既担负着重要的内分泌功能，还承担着延续后代的生育功能。随着现代社会经济的快速发展，卵巢疾病日趋增多。腹腔镜手术由于具有无可比拟的优越性，在妇科中的应用越来越广泛。而对于年轻有生育要求的患者来说，在腹腔镜手术中如何有效地保护其卵巢功能，成为了妇科腔镜临床实践中备受重视的关键问题。该文主要总结腹腔镜手术对于卵巢功能的影响，并概括有效应对卵巢损伤的腹腔镜手术方法。

关键词：卵巢功能；腹腔镜；卵巢手术

卵巢是女性最重要的生殖器官，一方面对维持女性特有的女性性征和生理功能发挥重要作用，另一方面对维持女性的生殖功能也是必不可少的,因此卵巢功能在很大程度上影响女性的生活质量[1]。近年来，由于腹腔镜技术具有不开腹、创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优点，在卵巢手术中的应用逐渐增多。腹腔镜手术中使用电外科器械，因此电热可能会损伤卵巢组织或影响卵巢血运，从而影响卵巢功能[2]。因此，妇科腹腔镜手术中要正确认识和利用电外科器械，严格掌握手术方式和手术适应证，选择合适的止血方式，从而减少对卵巢储备功能的影响，不仅达到表面的微创，也达到卵巢功能的微创[3]。现对腹腔镜手术对卵巢功能的影响及术中卵巢功能的保护进行综述。

1腹腔镜手术对卵巢功能的影响

1.1手术本身对卵巢功能的影响腹腔镜在妇科手术中应用极为广泛，以卵巢手术为例，腹腔镜手术已经成为卵巢良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊肿、单纯囊肿以及上皮样囊肿的首要手术方式[4]。腹腔镜手术与常规手术一样需要在出现病理变化的脏器上进行创伤性手术，所以不可避免地会累及周围的正常组织，并对卵巢的功能造成一定的负面影响[5]。腹腔镜手术对于正常卵巢组织的损伤主要表现在以下两个方面。①术后卵巢体积缩小：Exacoustos等[6]利用阴道超声测量术对比了行单侧囊肿剔除术的患者术后1个月和3个月的手术侧和未手术侧卵巢的体积，发现手术侧卵巢体积明显小于未手术侧卵巢体积；②手术对于卵巢内分泌功能的影响：有研究发现，囊肿剔除术后尤其是双侧卵巢囊肿剔除术后，有部分患者主诉月经稀发、月经量减少甚至闭经、伴或不伴围绝经期症状[7]。有学者通过比较卵巢囊肿腹腔镜手术前和手术后3个月、9个月的抗苗勒管激素、促卵泡生成激素、促黄体生成激素、抑制素B、雌二醇水平以及窦卵泡数发现，即使是操作熟练的医师谨慎小心保护正常卵巢组织的情况下进行手术也会造成正常卵巢组织的损伤；接受卵巢囊肿腹腔镜手术的患者其卵巢的体积明显减小，而窦卵泡数则并没有差异，其抗苗勒管激素水平相较于手术前有明显下降[3个月后抗苗勒管激素为(1.4±0.2) μg/L，9个月后为(1.3±0.3) μg/L，而手术前则有(3.0±0.4) μg/L，P<0.0001]，提示腹腔镜的操作会对正常卵巢组织造成一定的破坏[8]。

1.2电外科技术对卵巢功能的影响电外科器械是将电能在组织中转化为热能，产生的热能导致细胞内温度升高[9]。细胞内温度达60 ℃～90 ℃,会造成细胞出现蛋白变性和脱水；如果温度迅速升高达到或超过100 ℃可使细胞发生汽化，利用细胞的汽化来进行组织的切割,而利用对组织的变性、脱水来进行组织的凝固[10]。所以，电切割和电凝固过程本身就会对卵巢组织造成破坏，这也是电器械无法避免的情况之一[11]。电外科器械对于卵巢组织的损伤主要与高频电输出方式、功率密度、电极与组织距离及接触时间有关。首先，高频电输出方式对于电凝器械对组织的损伤程度有很大的影响。功率越大，电压也越大，对卵巢组织造成的炭化范围和深度也越大，对正常卵巢组织的功能影响就越大，因此寻找既能达到理想的止血效果又能将对卵巢功能的破坏降到最低的电凝功率，是很必要的。研究发现，对于单侧良性卵巢肿瘤行腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术的患者，根据术中双极电凝的功率分为40 W和50 W两组，两组术后月经改变、排卵、激素水平比较，差异均无统计学意义，提示腹腔镜手术中使用双极电凝的功率为40 W及50 W均不加重卵巢近期功能损害[12]。除此之外，高电压输出电流对于组织蛋白的凝固不均一，不利于彻底止血，而高压电流也可以导致表浅组织迅速凝固，阻碍向深部传递，电极周围组织温度迅速升高，黏附性也随之增加，当电极移动时发生痂脱落，造成出血再止血，明显增加了电凝概率[13]。另外，电流的波形输出方式不同,对于切口周围的损伤也不同,如间断的电流波形和混合波形电流会降低电刀的切开速度，而造成切口周围组织热损伤更为严重。其次，功率密度也是决定电器械损伤程度的重要因素。由于电极的大小和外形不同，与组织接触的面积也有差别，功率密度也因此而变化。如果电极的面积比较大，组织与电流的接触范围也就较大，输出功率密度较小,细胞内温度升高较慢,会产生凝固的效果。相反接触面小，功率密度较高，组织升温迅速，会产生电切的效果。因此。使用电极时，尤其在卵巢组织操作中要注意电极的不同边和面产生的不同效果。另外，电极与组织之间的距离和接触时间对于电外科器械的效果也有极大影响。如果要进行组织的电切，组织与电极之间要似触非触，切勿直接接触或移动过快，因为这会导致切口周围组织发生热损伤，反而增加切开的难度。凝固大血管时需要直接接触出血口，将电压控制在低水平，有利于形成均匀的血痂。而对于像卵巢组织一样以渗血为主的器官，则需要浅表止血和点状止血。

1.3止血技术对卵巢功能的影响目前腹腔镜手术中常见的止血方式包括电凝止血、缝合止血和氩气刀止血[14]。张李钱和徐海鸥[15]研究了卵巢囊肿剔除术中不同的止血方式对卵巢功能的影响，通过比较电凝止血组(50例)和压迫止血组(50例)患者术前以及术后6个月的雌二醇、孕酮、卵泡刺激素和黄体生成素的水平发现，腹腔镜下卵巢囊肿剔除术中采取电凝止血对于卵巢功能的影响大，易引起卵巢早衰；术中采取镜下压迫止血，尽可能减少电凝，可以更好地保护卵巢功能。Mohamed等[16]通过研究59例卵巢良性囊肿的患者发现，30例接受腹腔镜双极电凝止血的患者术后抗苗勒管激素水平、窦状卵泡数以及卵巢间质收缩期峰值流速均低于接受开腹手术的患者，说明腹腔镜电器械对于卵巢组织的破坏比传统手术要大。高频氩气刀是近几年临床应用的一种非接触性电凝固技术，具有凝血快、止血效果可靠、组织损伤小、烟雾少、视野清晰、操作简单等优点[17]。孙维勇等[18]对60例卵巢良性囊肿剥除的患者分别进行氩气刀创面止血以及微桥缝合创面处理，通过比较两组的止血效果以及对卵巢功能的影响发现，氩气刀组处理卵巢剥离面所需的时间和出血量明显少于微桥缝合组；而两组术后剥离出血或血肿形成及月经恢复情况临床差异较小；由此认为，卵巢良性肿瘤剔除术中使用氩气刀处理创面时间短、出血少，可有效预防术后剥离面出血或血肿形成，且对术后患者月经的恢复无明显影响，提示在妇科腔镜手术中使用氩气刀是减少卵巢损伤以及减少并发症的有效手段。

2手术中保护卵巢功能的策略

腹腔镜手术因具有多方面的优势，在临床工作中受到了越来越多的重视，但是很长一段时间内腹腔镜手术对于卵巢功能的影响并未受到关注，从而导致卵巢早衰的情况较多[19]。随着知识的逐渐积累和研究的深入，腹腔镜手术中卵巢功能的保护日渐引起大家的重视。

2.1手术操作手术剥离时要层次清楚,尽量避免损伤正常卵巢组织及破坏卵巢血管,尤其要特别关注卵巢门部位病灶的剥离及电凝止血，因为此处血供丰富，需要仔细剥离谨慎止血[8]，尽最大可能减少对卵巢门的破坏，确保卵巢术后的血供情况。术中可使用局部留置防粘连膜或蛋白凝胶，既预防术后组织粘连，又有利于止血，最大限度地为卵巢功能的恢复提供良好的条件[20]。有研究显示，在残留的卵巢基底组织中存在较为正常的卵巢皮质结构，因此手术中应尽量保留卵巢基底组织，如果卵巢基底组织很薄，被覆组织也应尽量保留，因为保留的卵巢间质有分泌激素的功能[21]。

2.2手术止血在处理卵巢剥离面时，有出血应先灌流冲洗，以便准确定位出血点，然后精确的定点凝血，切记不可盲目大范围的电凝；定点凝血时最好快速操作，止血后立即停止电凝，在必要的情况下可以考虑使用缝合的方法代替电凝来止血[22]。电凝止血是目前最常用的止血方法,但是各种腹腔镜下的电凝止血均会对卵巢组织造成一定的热损伤[23]；因此，应尽量减少电凝的使用，缩短电凝持续时间，正确掌握电凝功率的大小、电凝时间的长短，从而减少对组织的热损伤[24]。氩气刀止血是最近几年发展起来的新的止血技术，与电凝止血相比具有更多优势，包括凝血更迅速、效果更确定、对卵巢的破坏更小等，临床上应尽量采用氩气刀止血代替电凝止血[18]。

2.3提高术者手术技术腹腔镜由于采用电视成像技术，造成医师观察到的图像缺乏立体感，无形之中增加了手术难度；而精通开腹手术的医师也要经过重新的培训才能进行腹腔镜手术，倘若手术医师缺少经验或操作技术不熟练，遇到比较困难的手术就很容易造成不必要的损害。特别是对于像腹腔镜下卵巢癌分期手术这类属于四级难度的手术，其操作程序复杂、手术风险率高、技术难度大，对术者的手术技术和临床经验要求也较高[25]。据统计，进行手术操作少于100例的初学者术后并发症发生率是拥有100例以上手术经验者的4倍[26]。因此，提高术者的手术技术，丰富其临床经验，对于手术过程中较好地保护卵巢功能有非常重要的意义。

3小结

在微创观念深入人心的今天，腹腔镜手术势必成为妇科手术发展的方向。如何最大程度地保护患者的卵巢功能已成为临床医师探讨的重点。临床上要求妇科医师掌握疾病的生理病理特点，提高手术技巧与经验，选择合适的止血方式，减少卵巢损伤，最大限度地保护患者的卵巢功能。在此基础上,才能使腹腔镜手术成为提高患者生活质量的理想术式,才能使妇科腹腔镜手术成为完美妇科手术。

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Recent Studies on Effect of Laparoscopic Surgery on the Ovarian Function and the Protection Strategy in the OperationWANGZheng，DENGSuo，LUMei-song.(DepartmentofGynecology,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001，China)

Abstract:Ovary is the most important reproductive organs of women,which plays critical roles in maintaining the endocrine function,and has significant effect on reproductive function of women.With the development of modern economy,the ovarian diseases are becoming more and more.At the same time,the laparoscopic operation is considered to be the best choice for gynecologic disease for its superior advantages.However,one of the key points of gynecologic laparoscopic surgery is how to protect the reproductive function of ovary,especially for the young women.Here is to make a review of the impact of gynecologic laparoscopic operation on the function of the ovary and the appropriate methods for reserving the ovarian function.

Key words:Ovarian function; Laparoscopy; Ovarian surgery

收稿日期：2014-11-19修回日期：2015-02-27编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.035

中图分类号：R713.6

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)20-3740-03