种植体周围炎的预防及治疗进展

邱茜茜，廖素杭(综述)，余和东(审校)

(1.湖北医药学院口腔医学院,湖北 十堰 442000； 2.十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)口腔科，湖北 十堰 442000)



种植体周围炎的预防及治疗进展

邱茜茜1，廖素杭1(综述)，余和东2※(审校)

(1.湖北医药学院口腔医学院,湖北 十堰 442000； 2.十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)口腔科，湖北 十堰 442000)

摘要：种植体周围炎是导致种植体修复失败的主要原因。目前预防的方式有个人维护(包括保持口腔卫生、戒烟、减少一些药物的使用)和临床检查(包括适应证的选择、种植材料的选择、种植后维护)。治疗方案有局部清创、激光治疗、电化学治疗、联合应用抗生素等非手术治疗以及手术治疗。非手术治疗操作简便，创伤小，不良反应小，手术治疗能修复骨组织和牙龈组织等软硬组织的缺损。把握好各个方案的适应证是治疗的关键。

关键词：种植体周围炎；手术治疗；非手术治疗；预防

种植体周围炎是由不良修复体、细菌感染、吸烟、牙合干扰等原因引起的出现在种植体周围软、硬组织的炎症。其临床表现既有种植体周围软组织的充血、肿胀、溢脓和种植体周围形成较深的牙周袋，也有种植体周围骨质的吸收和破坏，从而引起种植体的松动，脱落。近年来，越来越多的种植牙患者发生种植体周围炎。因此，预防和治疗种植体周围炎非常必要。现就种植体周围炎的预防和治疗进行综述。

1个人维护

1.1保持良好的口腔卫生①选择偏碱性的牙膏，可以清除附着牙齿表面的细菌。②正确的刷牙方式可以有效地清除牙菌斑。与平常的牙周炎相似，引起种植体周围炎的始动因素主要是种植体表面菌斑中的细菌及其产物。有研究证明，每日刷牙2次以上的患者种植体周围炎的发病率比每日刷牙1次低，每次刷牙时间<3 min的患者种植体周围炎的发病率高于每次刷牙>3 min者(P<0.05)[1]。因此，刷牙的次数和时间对种植体周围炎的发病率有显著影响。③保持良好的口腔卫生。在观察种植体及其周围的组织情况时，及时地反映问题，对口腔卫生进行有效干预。徐燕华等[2]研究中提及高达62.6%的患者未能进行牙周洁治，其中种植体周围炎的发病率显著高于牙周洁治者。因此，大部分种植体周围炎患者与个人的口腔卫生相关，应对需要做种植的患者强调维护口腔卫生的重要性，提高患者对口腔卫生的保健知识。

1.2戒烟吸烟对种植体失败率的影响也很大，Klinge 等[3]运用Meta分析研究吸烟对种植体周围炎的影响，发现吸烟可导致龈沟中的白细胞数减少及移动、吞噬、趋化等功能降低，使牙菌斑中的细菌不能有效清除。同时，吸烟患者的牙槽骨吸收高于无吸烟患者，特别是发生在松质骨和上颌骨区域。因此，戒烟是有效的预防措施，是种植牙成功的保证。

1.3减少一些药物的使用长期口服避孕药、糖皮质激素和抗肿瘤药物的患者，种植体周围炎的发生率高于无服用患者，其原因是这些药物影响骨性结合，且可以影响血液中血细胞的组成比例，影响机体的免疫能力，使人的免疫力低下，抗感染的能力降低。

2临床检查

2.1严格选择种植的适应证①对于牙周炎患者，必须在牙周炎得到有效控制后才能进行种植体的植入，这样才有利于种植体与牙槽骨的骨性结合[4]。②糖尿病引起的并发症之一是牙周炎，所以在种植牙前要严格控制血糖量，必须在血糖降到正常范围内进行种植，这样才能防止术后感染和牙周炎的发生。③磨牙症和口干综合征是种植牙手术的禁忌证。磨牙不利于种植体与牙槽骨的骨性结合，而口干使唾液分泌减少，唾液中的酶抗菌作用减弱，容易导致种植体周围炎。④角化龈宽度减少和牙槽骨的缺损易引起种植体周围炎易患性增加和骨性结合，所以在进行种植前，及时的治疗是种植成功的保证。⑤活动义齿固位差、无功能、黏膜不能耐受的患者，种植体的植入可以减少严重并发症的发生。⑥种植区应有足够高度及宽度的健康骨质。如在下颌骨种植时，下颌骨以上的骨质高度>8 mm，种植体与邻牙的距离应>2 mm,在上颌种植时，应距窦底>2 mm等，这样可以有效地保持种植体稳固性，减少种植体周围炎的发生[5]。⑦合理的检测拔牙创的愈合程度，使种植体在有效的时期内植入，为种植体的稳固提供有利的条件等。

2.2合理地选用种植材料种植体钉表面要绝对的粗糙，而基台表面要绝对的光滑，保证与周围组织紧密结合。严格在无菌条件下进行种植体植入，操作要精细和准确，种植体植入时机、方向、深度需要严格把握，如种植过程要冷却，避免过高的温度对颌骨的损伤，整个种植过程要合理掌握时间，尽量在40 min内,在种植时要确保正常的咬合关系，避免后期的过早负载等,在后期才能有效地预防种植体周围炎的发生[6]。

2.3种植后定期维护①自我维护：在种植早期，避免种植体过早负重。有效使用牙线和牙间隙刷，以清除牙齿邻面菌斑，有效地控制种植体周围炎的发生。②专业维护：在种植后定期对种植义齿进行专科检查和对症处理。③检查维护器械：对种植体周牙龈情况进行探诊应使用尖端为球状的纯钛探针或塑料探针，选择好支点，力量要轻，以免损伤沟内上皮等[7]。

由于种植体与骨之间没有牙周膜，炎症迅速扩展。因此，及时且正确的治疗才能使种植体周围组织恢复良好。

3非手术治疗

3.1局部清创

3.1.1机械方法清创①降低种植体钛表面的粗糙度： 当一个钛种植体的表面暴露于口腔后往往会引起细菌的感染，因此可以通过减少钛表面的粗糙度来降低牙菌斑的黏附。根据Lang等[8]的最初建议和Suh等[9]的报道，可以通过使用旋转工具来平整钛种植体的暴露部分。体外实验已证明粗糙表面比光滑表面易积累更多的斑块。但此方法的一个主要缺点是术后会增加衰退的边缘组织，暴露更多的基台，对种植体表面产生消极影响，同时也会影响美观和增加食物嵌塞。②空气研磨粉：空气研磨粉一般由碳酸氢钠、碳酸钠、氨基酸(甘氨酸)组成，通过压缩的空气流去除牙齿表面、生物膜或外在的污渍[10]。但此方法有可能导致皮下气肿[11]。

3.1.2化学方法清创①柠檬酸：其对种植体表面具有解毒的作用，能显著减少大肠埃希菌脂多糖的数量和降低牙龈卟啉单胞菌内毒素的毒性。但随着酸度的增加，柠檬酸以及含柠檬酸的介质具有一定的毒性，因此在用于治疗时必须将其限制在种植体内，避免它们扩散到骨骼和骨髓中，这也是这种材料临床应用较为困难的原因[12]。②0.05%醋酸氯已定溶液(洗必泰)：其是治疗牙周病中最重要的防腐剂，它诱导牙周细菌凋亡和自噬,能引起细菌线粒体功能紊乱，也显示出抑制细胞增殖和胶原合成的功能[13]。③乙二胺四乙酸：应用于牙科主要是利用其螯合性能，临床上可用钛刮匙和24%的乙二胺四乙酸去除再生玷污层[14]。④过氧化氢(惠普)：3%的惠普搓棉球浸透1 min能显著降低大肠埃希菌脂多糖，完全有效抗白念珠菌，同时消除附着于种植体表面99.9%的细菌[15]。⑤盐水浸泡棉球: 生理盐水浸泡棉花联合应用甲硝唑和阿莫西林17 d来治疗种植体周围炎可使喷砂-大颗粒-酸蚀处理后表面的植入物再生，致植入物表面光滑，同时使两者获得更多的骨结合[16]。⑥盐酸二甲胺四环素：四环素通过抑制细菌中蛋白质的合成进行抑菌，而盐酸二甲胺四环素能改善宿主的非抗菌特性以及促进牙周组织的再生，盐酸二甲胺四环素作为局部用药可治疗种植体周围炎，尤其是无窦道型效果显著[17]。

3.2激光治疗激光治疗是一种操作简便、不良反应小、除菌彻底的治疗方式，常见的用于治疗种植体周围炎的激光有CO2激光、光动力疗法、Er：YAG激光、Nd：YAG激光。其中光动力疗法是一种以光敏燃料为基础，通过特定波长来杀死细菌的应用疗法[18]。它包括3个基本要素：无毒无害的可见光、光敏剂、氧。氧气转化为离子和自由基，而自由基具有较高的反应活性和杀菌能力。但此法的消极一面是光敏燃料无法区分细菌和宿主细胞。在不同的波长中Er：YAG激光因其强度低，吸水性好，对牙周组织的热损害小，被广泛地应用于牙周病的治疗中。Schwarz等[19]试验表明，虽然单一应用激光不足以维护种植牙，但肯定能促进种植体周围炎的愈合。

3.3电化学消毒治疗自然牙齿和牙科植入物的明显差异为后者是由钛构成的一种导电金属。根据牙科植入物的这种化学性质，一种减轻牙菌斑数量的微创替代法是电化学方法。根据Martinez-Huitle和Brillas等[20]的假设实验，由牙科植入物，覆盖的单菌种(大肠埃希菌C43)在生理盐水下制备，在连续的电流0～10 mA下施加15 min，研究阴极和阳极活菌的减少量。这是著名的水消毒过程，在阴极水被分解成氢气和氢氧根离子，在阳极产生氧和质子，在氯离子的存在下生成高活性的氧化剂，如氯气、次氯酸、二氧化氯等，均将作为电化学消毒的关键物。结果显示，阳极的电化学消毒在2～5 mA就可使大肠埃希菌数量减少，而7.5 mA的电流可将细菌全部杀死。

3.4超声洁治和局部用甲硝唑治疗细菌微生物感染是种植体周围炎的最主要原因。因此，消除或抑制致病微生物等能有效治疗牙齿周围炎。临床上应用甲硝唑凝胶直接放入牙周袋内的方法可对抗厌氧菌且无耐药性。碳纤维工作头的超声洁牙机工作原理为清除种植体表面的菌斑牙石，消除或减少细菌的数量或抑乱细菌的生物膜结构。唐志辉等[21]将北京大学口腔医学院种植中心选择27颗患轻、中度种植体周围炎的种植牙随机分为洁牙机治疗和甲硝锉治疗组，在基线、1、2、6、12周时分别检查种植体的菌斑指数、龈下微生物的酶活性、龈沟出血指数，结果发现，两种治疗方法均可使菌斑指数、龈下微生物酶活性、龈沟出血指数有所改善。由此可见，超声洁治和局部用甲硝唑均可作为种植体周围炎治疗的措施。

4手术治疗

外科手术治疗一般只限于植入物放置在非影响审美的位置或用于已形成>5 mm的牙周袋并存于骨质缺损中。

4.1引导骨再生技术骨再生膜引导技术是指应用生物材料在牙龈软组织与骨缺损间人为地竖起一道生物屏障，阻止软组织中成纤维细胞核上皮细胞的长入，确保成骨过程中无成纤维细胞的干扰而实现缺损区的骨修复。当患者因种植体周围炎引起骨质吸收，骨量不足后造成种植体松动或无法完成种植义齿的修复，运用引导骨再生有利于骨重建和种植体的骨性愈合。但因再生的骨组织缺乏软组织的血供及保护，运用引导骨再生技术所产生的生物屏障膜易造成日后伤口裂开[22]。

4.2骨移植治疗种植体周围若有骨丢失就不能被保存下来，那么这个种植体就不得不被移除。首先取出植入的装置。外植体的环锯有一个外部直径达1.5 mm以上的植入物需要被移除，同时移植的骨与去除颊侧或舌侧骨皮质损伤相关，而相邻天然牙齿根间的空间是有限的。所以现有一种方法可控制进行性骨丢失的种植体周围炎的发生。植入物被拔除时可能有3～4 mm的残余骨支撑，用允许进入骨缺损处的拔牙钳去除先前的种植体，再进行骨移植治疗[23]。

Schou等[24]在猴子的动物实验中分为4组进行种植体植入猴子颌骨实验，分别为自体骨移植后加膨体聚四氟乙烯外科软组织补片膜覆盖、只有自体骨移植、只有膨体聚四氟乙烯外科软组织补片膜覆盖和不用膜组。结果显示，只有自体骨移植后加膨体聚四氟乙烯外科软组织补片膜覆盖组骨再生最适合种植体周围炎缺损的填充。而徐淑兰等[25]为比较加入生长因子前后骨缺损的修复是否有差异进行了实验，结果显示，富血小板血浆组种植体周围骨缺损平均增加骨量为50%～80%，与无加入生长因子组的20%～30%比较差异有统计学意义(P<0.05)。

4.3牙龈移植治疗种植体周围炎晚期，牙龈萎缩，牙周膜减少和附着龈缺失是影响牙周健康的突出因素。通过牙龈移植(牙龈增强治疗)，可防治牙槽骨开裂，停止龈缘逐渐衰退，提高对植入牙的菌斑控制和患者舒适度，并增加在固定或可移动的口腔修复学结合牙龈组织不足的维数[26-28]。

5小结

牙齿种植前，对适应证和牙科材料的严格筛选，牙齿种植后个人的适当护理，能相应地延长种植牙的使用寿命，减少种植体周围炎的发生。一旦并发种植体周围炎，进行早期诊断，根据病情的发展、患者的需要、医院的卫生条件进行早期治疗是最终成功的关键。各种非手术方法和手术方法均有其优缺点，是否存在最佳方案或更多治疗方案需要进一步探查研究。

参考文献

[1]董小倩,冯云.种植体周骨破坏的预防[J].中国口腔种植学杂志,2011,16(4):243-248.

[2]徐燕华,黄宝延,谭宝生,等.口腔护理行为对种植体周围炎的影响分析[J].护理进修杂志,2007,22(12):1083-1086.

[3]Klinge B,Hultin M,Berglundh T.Peri-implantitis[J].Dent Clin North Am,2005,49(3):661-676.

[4]周文娟.种植体周围炎防治方法研究新进展[J].中国口腔种植学杂志,2009,14(1):29-32.

[5]刘宝林.口腔种植学[M].北京:人民卫生出版社,2011:6-14.

[6]张志愿.口腔颌面外科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:7.

[7]张虹,潘在兴，候秀玉,等.口腔种植患者的口腔护理行为调查分析[J].中国口腔种植学杂志,2010,15(4):196-198.

[8]Lang NP,Wilson TG,Corbet EF.Biological complications with dental implants:their prevention,diagnosis and treatment[J].Clin Oral Implants Res,2000,11 Suppl 1:146-155.

[9]Suh JJ,Simon Z,Jeon YS,etal.The use of implantoplasty and guided bone regeneration in the treatment of peri-implantitis:two case reports[J].Implant Dentistry,2003,12(4):277-282.

[10]Tastepe CS,van Waas R,Liu Y,etal.Air powder abrasive treatment as an implant surface cleaning method:a literature review[J].Int J Oral Max Impl,2012,27(6):1461-1473.

[11]Gosau M,Hahnel S,Schwarz F,etal.Effect of six different peri-implantitis disinfection methods on in vivo human oral biofilm[J].Clin Oral Implan Res,2010,21(8):866-872.

[12]Giannelli M,Chellini F,Margheri M,etal.Effect of chlorhexidine digluconate on different cell types:a molecular and ultrastructural investigation[J].Toxicology In Vitro,2008,22(2):308-317.

[13]Wohlfahrt JC,Lyngstadaas SP,Rφnold HJ,etal.Porous titanium granules in the surgical treatment of peri-implant osseous defects:a randomized clinical trial[J].Int J Oral Max Impl,2012,27(2):401-410.

[14]Alhag M,Renvert S,Polyzois I,etal.Re-osseointegration on rough implant surfaces previously coated with bacterial biofilm:an experimental study in the dog[J].Clin Oral Implan Res,2008,19(2):182-187.

[15]Persson LG,Mouhyi J,Berglundh T,etal.Carbon dioxide laser and hydrogen peroxide conditioning in the treatment of periimplantitis:an experimental study in the dog[J].Clin Oral Implan Res,2004,6(4):230-238.

[16]周力,林野,邱立新,等.盐酸二甲胺四环素治疗种植体周围炎临床效果观察[J].中国口腔医学杂志,2006,41(5):299-303.

[17]Gursoy H,Ozcakir-Tomruk C,Tanalp J,etal.Photodynamic therapy in dentistry:a literature review[J].Clin Oral Invest,2012,17(4):1113-1125.

[18]Sculean A,Schwarz F,Becker J.Anti-infective therapy with an Er:YAG laser:influenceon peri-implant healing[J].Expert Rev Med Devices,2005,2(3):267-276.

[19]Schwarz F,Bieling K,Nuesry E,etal.Clinical and histological healing pattern of peri-implantitis lesions following non-surgical treatment with an Er:YAG laser[J].Lasers Surg Med,2006,38(7):663-671.

[20]Martinez-Huitle CA,Brillas E.Electrochemical alternatives for drinking water disinfection[J].Angew Chem Int Ed Engl,2008,47(11):1998-2005.

[21]唐志辉,曹采方,沙月琴,等.超声洁治和局部用甲硝唑治疗轻、中度种植体周围炎[J].中华口腔医学杂志,2002,37(3):173-176.

[22]王丽敏.洁治与GBR外科手术对种植体周围炎治疗的效果比较[J].内蒙古医学杂志,2013,45(4):433-434.

[23]赵德强,郑光,张佐.引导骨再生技术在人工牙种植中的临床应用[J].华夏医学杂志，2010,32(7):654-655.

[24]Schou S,Holmstrup P,Skovgaard LT,etal.Autogenous bone graft and ePTFE membrane in the treatment of peri-implantitis.Ⅱ.Stereologic and histologic observations in cynomolgus monkeys[J].Clin Oral Implants Res,2003,14(4):404-411.

[25]徐淑兰,周磊,黄建生．富血小板血浆促进种植体周围炎骨缺损修复的效果[J]．广东医学,2008,29(5):801-802．

[26]刘得玺，周鑫才.种植体周围炎的治疗[J].临床口腔医学杂志，2012,28(4):246-248.

[27]Subramani K,Jung RE,Molenberg A,etal.Biofilm on dental implants:a review of the literature[J].Int J Oral Max Impl,2009,24(4):616-626.

[28]McCrea.SJ.Advanced peri-implantitis cases with radical surgical treatment[J].J Periodontal Implant Sci,2014,44(1):39-47.

Prevention and Treatment of PeriimplantitisQIUQian-qian1,LIAOSu-hang1,YUHe-dong2.(1.CollegeofStomatology,HubeiMedicalUniversity,Shiyan442000,China; 2.DepartmentofStomatology,TaiheHospitalAffiliatedtoHubeiMedicalUniversity,Shiyan442000,China)

Abstract：Periimplantitis is the main cause of implant failure.The prevention methods are:personal maintenance (including maintaining oral health,smoking cessation,reducing the use of some drugs) and clinical examination(including the choice of indication,planting material selection,postimplanting maintenance).Treatment plan:local debridement,laser treatment,electrochemical treatment,combined application of antibiotics and other nonoperation treatment,and operation treatment.Non-surgical treatment is featured with easy operation,small trauma,light side effects;surgery treatment can repair bone and gum tissue defect.A good grasp of the indications is the key to the treatment of each scheme.

Key words：Periimplantitis; Operation treatment; Non operation treatment; Prevention

收稿日期:2014-11-03修回日期:2015-03-18编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.030

中图分类号：R781.4

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)20-3726-03