后循环梗死的临床治疗研究进展

武　曌(综述)，肖震心(审校)

(1.天津中医药大学研究生院，天津 300193； 2.天津中医药大学第二附属医院脑病针灸科，天津 300193)



后循环梗死的临床治疗研究进展

武曌1,2△※(综述)，肖震心2(审校)

(1.天津中医药大学研究生院，天津 300193； 2.天津中医药大学第二附属医院脑病针灸科，天津 300193)

摘要：脑梗死严重威胁人类健康，其中后循环梗死预后差，病死率高，为提高本病存活率，需进行早期积极有效的治疗。近年来有关后循环的临床治疗与研究虽然取得了一定进展，但仍存在一些问题，针对后循环梗死的中医治疗方法极少，无论是中药还是针灸都缺少相关研究报道。在未来的实践中，有必要对后循环梗死的中医治疗方法进行更为深入的研究。

关键词：脑梗死；后循环；溶栓；中医

脑梗死是当前威胁人类健康的主要杀手，给家庭和社会都带来了极大的负担。牛津郡社区卒中计划将脑梗死分为：全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死和腔隙性脑梗死[1]。后循环梗死是指由椎动脉、基底动脉、大脑后动脉及其分支组成的椎-基底动脉系统缺血引起的神经核与白质束破坏，临床上常出现特征性的定位症状和体征[2]，占全部脑梗死的10%～20%[3]。其临床表现多样，且预后差，病死率高。早期进行积极有效的治疗，可提高本病存活率，降低病死率及致残率。近年来，对于后循环梗死的临床治疗与研究取得了一定的进展，现将其综述如下。

1西医治疗

1.1溶栓治疗对于急性脑梗死的治疗，目前国内外学者一致认为，溶栓治疗能迅速使闭塞的脑血管再通[4]。

1.1.1静脉溶栓与动脉溶栓溶栓治疗分静脉溶栓与动脉溶栓。到目前为止尚无大规模的随机对照临床试验来证明两种方法中哪种对于后循环梗死的早期治疗更好。Lindsberg和Mattle[5]比较动静脉溶栓治疗的区别，发现两种治疗方法在病死率、致残率、存活率及功能恢复率等方面差异均无统计学意义。但由于动脉溶栓对设备条件的要求比较高，两种治疗方法的预后效果差异又不是很大，因此可以在临床上提倡静脉溶栓治疗[6]。美国卒中协会缺血性脑卒中急性期管理指南[7]提到,对于动静脉溶栓治疗均适合的患者，首选静脉溶栓。

谭倩等[8]回顾性分析31例发病在6 h内的急性缺血性脑卒中患者的临床表现、治疗方法及疗效。结果提示重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中后循环梗死临床疗效较前循环更明显。

刘立新等[9]对31例急性后循环脑卒中患者给予尿激酶超选择性动脉内接触溶栓，观察溶栓前、溶栓后24 h神经功能缺损程度评分(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)、格拉斯哥昏迷评分变化，3个月时患者日常生活活动功能状态(Barthel)评分情况,溶栓后闭塞血管的再通及症状性脑出血等情况。结果提示尿激酶超选择性动脉内接触溶栓治疗急性后循环缺血性脑卒中安全、有效。

陈丽丽等[10]研究了静脉溶栓后再动脉溶栓治疗后循环梗死患者的疗效,结果提示对于后循环梗死患者静脉溶栓治疗后，如果效果差，病情重，再行动脉溶栓治疗效果比较满意。

1.1.2治疗时间窗溶栓的“时间窗”，与疗效和并发症密切相关。超过有效的时间范围，治疗不但起不到应有的作用，而且会适得其反。多数研究者认为,治疗时间窗应控制在6 h以内,其确立是基于对缺血半暗带的理解[11]。

有研究认为,动脉溶栓时后循环梗死的“时间窗”可以进一步延长至病后12 h或更长，仍具有一定的临床意义和价值[12]。

薛蓉等[13]对发病12 h之内的6例椎-基底动脉梗死患者，给予rt-PA 0.9 mg/kg静脉溶栓治疗，比较治疗前后24 h、21 d和90 d的NIHSS，治疗前与治疗后21 d、90 d的Barthel指数及90 d综合生活能力(改良Rankin评分。治疗后患者评分均明显改善，提示椎-基底动脉梗死患者在12 h之内应用rt-PA静脉溶栓治疗是有效安全的。

1.2抗凝治疗Savitz和Caplan[14]研究认为，脑梗死后3 d内进行抗凝治疗可以保证缺血半暗带的血液供应，预防新的梗死灶形成，促进侧支循环的建立，减少梗死范围。在诊断后循环梗死2个月内给予抗凝治疗能够显著降低在随后3～5年脑卒中的发病率。

唐小荣和吴振东[15]随机选择160例后循环缺血患者，分为低分子肝素治疗组(观察组)和未加用低分子肝素治疗组(对照组)，每组80例，同时给予两组患者相应药物进行治疗且对临床疗效、病情转归和安全性予以观察和数据的统计、分析。治疗后观察组短暂性脑缺血发作治疗总有效率(100%)、后循环梗死总有效率(91.43%)均高于对照组(P<0.05)；提示低分子肝素是治疗后循环梗死不可缺少的药物之一，抗凝治疗安全有效。

1.3抗血小板治疗常用的抗血小板药物有阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷等，对所有不适合溶栓治疗且无禁忌证者，可给予治疗。

李琳等[16]选择发病在48 h内的后循环脑梗死患者92例，治疗组48例给予奥扎格雷钠80 mg+0.9%NaCl注射液250 mL，同时口服氯吡格雷75 mg，对照组44例仅用同剂量、同疗程的奥扎格雷钠，治疗后采用临床神经功能缺损程度评分对疗效进行评估，治疗组有效率显著高于对照组(77.08%比36.36%)，说明两者联合治疗对后循环脑梗死有明显疗效。且治疗组未见颅内出血、消化道出血及呼吸道出血发生，不良反应少，安全性高。

1.4血管内治疗血管内治疗包括血管成形术、支架置入术和机械性血栓清除术。

1.4.1血管成形术和支架置入术两者在临床上常联合应用，以达到更好的疗效。Zaytsev等[17]通过对21例患者的研究证实，对于药物治疗无效的基底动脉颅外段狭窄患者，血管成形术和支架置入治疗疗效确切。Webb等[18]对22例急性椎基底动脉闭塞患者进行血管内介入，16例(73%)获得成功，由此也可得出后循环闭塞后的血管重建是可行的。Vajda等[19]通过研究指出在椎动脉狭窄部位置入支架是安全的，其中期通畅率良好，并能有效地保护血管。另有研究指出反复有症状的后循环颅内血管狭窄的高危患者，介入治疗后降低了其缺血和死亡风险[20]。

1.4.2机械性血栓清除术机械性血栓清除术是一种新的治疗血栓的方法，对于不能耐受药物溶栓治疗的患者，机械性清除血栓是有益的，或者可以作为药物溶栓的一种辅助手段[21]。

Cohen等[22]通过1个病例讨论了将这一疗法用于基底动脉闭塞的优缺点，结论是该疗法很有前景，但对其在后循环梗死治疗中的作用的有效性和安全性有待进一步评估。Wikholm[23]对连续5例缺血性脑卒中患者行机械性栓子取出治疗，其中3例为后循环梗死，这3例患者的临床症状和体征均获得明显改善。

机械血栓清除术还处于起步阶段，由于该技术要求高，并发症凶险，在1995年起的近20年里对其的研究一直未有突破。

1.5手术治疗主要指动脉内膜切除术，有研究比较了颈动脉内膜切除术和支架置入术对脑缺血患者缺血性脑损伤再发生率，认为前者的再发生率明显低于后者[24]。但后循环手术风险存在很大差异，尤其是在侧支循环血供受损的情况下[25]，且目前少见有将颈动脉内膜切除术应用到后循环梗死中的报道。相信随着医疗技术的不断发展，该技术会逐渐在后循环梗死的治疗中崭露头角。

2中医治疗

2.1中药治疗蔡立志和蔡继勇[26]对53例急性后循环脑梗死患者使用脑心通胶囊治疗，治疗组治愈14例，显著进步21例，进步11例，无效7例；对照组治愈7例，显著进步10例，进步24例，无效10例，两组治疗后全血高切黏度、低切黏度、血浆黏度均较治疗前显著降低，而治疗组显著低于对照组(P<0.01)。该药安全有效，值得临床进一步推广应用。

包芸[27]将150例高龄后循环脑梗死患者随机分为治疗组与对照组各75例，两组均给予依达拉奉静脉输注，治疗组同时加服通痹活络汤，观察两组总有效率及治疗前后NIHSS评分的变化情况。治疗组有效率为97.33%，显著高于对照组(P<0.05)，提示通痹活络汤联合依达拉奉治疗高龄后循环脑梗死有显著疗效。

王永凤等[28]将60例小脑梗死患者随机分为两组。对照组30例进行常规基础治疗，治疗组30例在常规基础治疗的同时给予中药配方颗粒天麻4 g、当归6 g、川芎2.6 g，每日2次，早晚饭后冲服,观察两组临床疗效及血液流变学指标变化情况。治疗组总有效率显著高于对照组(93.33%比80.00%)。治疗组治疗后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血浆黏度、血浆比黏度、血小板聚集率及血浆纤维蛋白原较对照组显著下降(P<0.01)，提示中药配方颗粒天麻、当归、川芎能降低血也流变学指标，治疗急性小脑梗死疗效确切。

2.2针灸治疗冯伟和申鹏飞[29]对1例后循环梗死患者以枕外粗隆水平线为横坐标，枕后正中线为中心纵坐标，分别间隔1．5、2．5、3．5 cm向枕后两侧排刺。每排7针(包括正中线)，共3排。同时，在额顶区督脉及足太阳膀胱经循行路线上，以前发际为起点每隔1．5 cm取1穴，共12穴，采取多点排刺法。治疗28 d后患者后循环梗死症状得到明显改善。但未进一步进行大规模临床研究。

王利春等[30]应用电针背俞穴联合康复训练治疗脑干、小脑梗死后平衡障碍 30例，治疗后运动功能评分(Fugl-meyer)平衡功能部分积分、Barthel指数积分均较本组治疗前升高(P<0．01)。经尼莫地平法计算，30例患者中基本痊愈9例、显效14、有效 5例、无效2例，总有效率为93.33%。

3展望

在后循环梗死的治疗上，西医治疗虽然研究报道较多，但也存在创伤大、并发症多、疗效不稳定、不良反应大等许多问题。而中医治疗后循环梗死的方法极少，中药及针灸治疗在临床上都缺少相关的研究报道，虽然中医治疗后循环梗死目前仍在探索阶段，但其能较快地缓解症状，疗效稳定，有较好的发展前景。因此，有必要对后循环梗死的中医治疗方法进行进一步研究，以期为临床提供更好的指导。

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Research Progress of Clinical Treatment for Posterior Circulation Cerebral InfarctionWUZhao1,2,XIAOZhen-xin2. (1.GraduateSchoolofTianjinChineseMedicineUniversity,Tianjin300193,China; 2.DepartmentofCerebropathyAcupuncture,theSecondAffiliatedHospitalofTianjinChineseMedicineUniver-sity,Tianjin300193,China)

Abstract:Cerebral infarction is a serious threat to human health,among which the posterior circulation infarction is featured with poor prognosis and high fatality.In order to improve the survival rate of the disease,early positive and effective treatment is needed.In recent years,though clinical treatment and research of posterior circulation have made some progress,there are still some problems.Traditional Chinese medicine(TCM) treatment specific for posterior circulation infarction is rare,and there is lack of related research report both in TCM drugs and acupuncture.It is necessary to conduct deeper studies of TCM treatment for posterior circulation infarction in the future practice.

Key words:Cerebral infarction; Posterior circulation; Thrombolysis; Traditional Chinese medicine

收稿日期：2014-11-24修回日期：2015-02-27编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.026

中图分类号:R458

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)20-3715-03