经桡动脉介入诊疗术后桡动脉闭塞的机制及预防措施

敬　锐(综述)，林文华(审校)

(泰达国际心血管病医院内一科，天津 300457)



经桡动脉介入诊疗术后桡动脉闭塞的机制及预防措施

敬锐(综述)，林文华※(审校)

(泰达国际心血管病医院内一科，天津 300457)

摘要：目前我国已经成为冠状动脉介入诊疗大国，桡动脉入路为国内最常选择的血管入路。而桡动脉闭塞是经桡动脉冠状动脉介入诊疗术后的特有并发症之一。随着桡动脉入路的广泛应用，该并发症在临床诊疗过程中并非少见，甚至部分病例产生了严重的不良后果。该并发症的危险因素经大样本荟萃分析，已经基本明确，但其发生机制仍未肯定。目前普遍认为，该并发症的发生与炎性反应及血栓形成有关。由此，临床工作者也采取了相应的预防手段与治疗措施，并取得了一定成就。现就相关内容进行综述，以提高广大介入医师对该并发症的认识及重视。

关键词：桡动脉；闭塞；并发症；介入

我国为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)人口大国，随着经皮冠状动脉介入诊疗技术的迅速发展，每年完成经皮冠状动脉介入诊疗的患者例数逐年增长。经桡动脉入路因其快捷、舒适、安全等优点，为广大医师及患者所青睐。但同时，也出现了很多桡动脉入路特有的并发症(如桡动脉闭塞、桡动脉痉挛、前臂血肿、桡动脉假性动脉瘤、骨筋膜室综合征等)，部分并发症可以引起比股动脉并发症更为严重的后果(如骨筋膜室综合征)，甚至可能导致截肢。这些并发症引起了越来越多的介入医师的重视，并对此类并发症的成因、预防及处理进行了深入的研究和探讨，力争避免和减少此类并发症的发生。部分并发症的成因已经明确，但也有一部分并发症的成因仍存在争议(如桡动脉闭塞)。现对目前这一领域的共识及现状进行综述，并加进一些个人的思考及经验，希望对广大同道有所帮助。

1桡动脉解剖及意义

桡动脉是肱动脉的末级分支，起源于肘窝，从前臂桡侧下走行至腕部，位置表浅，管径较小[国人桡动脉直径：男性(2.7±0.4) mm，90%>2 mm；女性(2.4±0.4) mm，70%>2 mm]，其搏动容易触到，尤其在桡骨茎突附近位置更加表浅，搏动更易触及，距桡骨茎突近心端2～3 cm处是常用穿刺部位。桡动脉在掌部与尺动脉汇合，形成掌深弓、背弓和掌浅弓。桡动脉与尺动脉通过掌部的掌浅弓和掌深弓相互吻合，形成侧支循环，故手掌为双重供血。桡动脉血管相对细小，血管壁α1肾上腺素能受体分布较多，易在受刺激时出现血管痉挛；桡动脉血管走行多变异、迂曲、小分支也较多，易引起血管损伤及出血。正是桡动脉本身特有的解剖特点，决定了其并发症与股动脉存在很大差异。桡动脉介入治疗(trans-radial intervention，TRI)后有2%～10%的患者发生桡动脉闭塞，其中又有约40%的患者在术后1个月内发生桡动脉自发性再通。由于桡-尺动脉之间存在丰富的交通支，极少发生TRI术后桡动脉闭塞致手部缺血的情况[1-4]。但即便如此，为了避免桡-尺动脉交通环建立缺如或作为患者未来冠状动脉旁路移植术动脉血管桥的来源，均应采取积极预防及处理，防止桡动脉闭塞。

2桡动脉闭塞的可能机制及危险因素

2.1桡动脉闭塞的可能机制目前认为，TRI术后发生桡动脉闭塞主要与桡动脉内膜损伤导致血管局部形成血栓有关，其具体机制为：动脉鞘管损伤桡动脉内膜后引起血管局部胶原纤维和组织因子的暴露，从而通过内源性和外源性凝血途径激活体内的凝血过程，进而造成纤维蛋白和血小板在损伤血管聚集形成局部血栓，最终导致桡动脉闭塞的发生。

2.2桡动脉闭塞的危险因素研究认为，与桡动脉闭塞相关的因素有女性、糖尿病、桡动脉内径<2 mm、应用动脉鞘管的类型和型号、既往TRI手术史、术中肝素用量、术后压迫止血压力、术后压迫止血时间等。而患者的年龄、是否吸烟、高血压病、高脂血症以及桡动脉鞘管留置时间与桡动脉闭塞的发生则无关[1]。经多元回归分析，桡动脉内径<2 mm、糖尿病、桡动脉内径和鞘管不匹配、术前肝素用量、术后压迫时间及术后压迫力度是预测桡动脉闭塞发生的独立预测因素[1]。压迫时间过长、过紧，可导致桡动脉闭塞，这一点上目前基本无争议[5]。减少肝素用量，可以减少血肿等出血并发症的发生，对此也基本无争议，而肝素用量与桡动脉闭塞的关系则呈现出不确定性。既往的文献以及共识认为，较低的肝素用量不能有效地预防血栓，反而增加桡动脉闭塞的概率，但应注意较低的肝素用量同样减少了止血压迫的时间，而压迫时间的减少有利于避免桡动脉闭塞并发症的出现[6-7]。另外，血栓事件并不是桡动脉闭塞唯一的病理学原因，内膜的损伤、痉挛、鞘管刺激造成的内膜增生等均参与其中，其具体机制仍待进一步研究。而即便血栓事件可以造成桡动脉闭塞，但在目前患者广泛应用抗血小板药物及低分子肝素的背景下，术中临时应用短效肝素在拔除鞘管后逐渐形成的桡动脉闭塞过程中，到底能起到多大的作用，同样是一个未知数[8-9]。基于此，也有研究提出，单纯经桡动脉冠状动脉造影可以不使用肝素，同时减少压迫时间，亦不增加桡动脉闭塞概率[10-11，1]。另外，来自国外的研究显示，他汀类药物有可能在预防桡动脉闭塞上有一定作用，从而可以推断，炎性反应亦在桡动脉闭塞过程中发挥了相当的作用[12]。

3桡动脉闭塞的临床表现及预防措施

3.1桡动脉闭塞的临床表现桡动脉闭塞表现为术后桡动脉搏动消失、手部苍白或发绀、皮温下降、疼痛，桡动脉造影和超声检查发现桡动脉闭塞。对于桡动脉闭塞的处理，目前认为，预防重于治疗。实际上，出现桡动脉闭塞处理起来比较困难，故早发现、早处理是尤为重要的。当发现桡动脉搏动消失或减弱时，可采取间断压迫尺动脉的方法，使桡动脉侧血流加速，增加血流对损伤桡动脉闭塞处的冲击，使桡动脉恢复正常脉搏。术后早期发生的桡动脉闭塞一般为血栓形成，对这些患者可以考虑小剂量溶栓或延长抗凝时间，但这些治疗效果缺乏证据，而早期发生的闭塞多半会在随访中再通。

3.2患者的术前筛选具体临床工作中，术前可进行筛选：桡动脉直径<2 mm、糖尿病及术前肝素用量都是桡动脉闭塞的独立危险因素。对于桡动脉细小(超声下桡动脉直径<2 mm)及严重糖尿病患者，TRI虽并非禁忌，但应慎重。因为此类患者不仅术后血管闭塞发生率高，术中也常发生痉挛，给手术带来困难。另外，Allen′s试验虽然尚有争议，仍建议术前常规行Allen′s试验，必要时超声检查明确桡尺动脉间的交通情况。Allen′s试验阳性表明患者桡尺动脉间交通循环良好，即使发生桡动脉闭塞亦不会造成不良临床后果；若Allen′s试验阴性，表明尺动脉可能异常，此时不宜使用桡动脉。

3.3术中穿刺技巧的掌握应熟练掌握桡动脉穿刺技术，尽量争取“一针见血”，一个部位穿刺失败后避免同一部位反复穿刺，要上移穿刺点再尝试穿刺。对于多次经桡动脉介入治疗的患者，穿刺要尽可能避开上次穿刺的部位，仔细触摸桡动脉走行再行穿刺。

3.4术中器械的选择动脉鞘管对桡动脉的机械损伤及诱发的炎性反应，是导致桡动脉闭塞发生的重要原因。当动脉鞘管外径大于桡动脉内径时，桡动脉闭塞的发生率将明显升高。因此，一方面应尽量选择较小外径的动脉鞘管(如5F桡动脉鞘管)；另一方面，应尽量选择带有亲水涂层的鞘管，因为亲水涂层鞘管可以通过降低鞘管与血管壁之间的摩擦力减轻鞘管对桡动脉的损伤，进而降低桡动脉闭塞的发生率。同时，建议选择桡动脉专用造影或指引导管，要求管径相对较细、有亲水涂层、头端相对柔软的导管。

3.5术前药物的应用术前肝素用量宜充足，充分的抗凝可以降低桡动脉闭塞的发生率[13-14]。目前对于经桡动脉冠状动脉造影术前肝素的用量尚无统一意见，建议经桡动脉途径冠状动脉造影术前肝素用量宜稍大于经股动脉途径。但更多的肝素用量必然导致更长的压迫时间，具体利弊目前仍存在争议，前文关于桡动脉闭塞相关因素的讨论中已经对此进行了分析，在此不再赘述。来自日本的研究显示，术前应用他汀类药物预处理，有可能在一定程度上降低术后桡动脉闭塞的发生率[12]，但该研究仅为回顾性研究，仍需要进一步的大规模前瞻性研究证实。

3.6术后适当压迫术后压迫的力度应适中，桡动脉血流长时间中断会增加局部形成血栓的概率。理想的压迫是在保证无出血的情况下，给予最小的压迫力度和最短的压迫时间。术后压迫要保证在压迫同侧尺动脉的前提下，能触摸到压迫点远端和近端的桡动脉搏动，保持桡动脉前向血流通畅。压迫应逐渐减压，总压迫时间应尽量缩短。TRI术后每1～2 h即给予适当减压，30 min减压1次，术后4～6 h可去掉桡动脉压迫器，改为普通包扎[1]。

3.7术后药物的应用术后强化抗凝、抗血小板治疗是否可降低桡动脉闭塞的发生率，目前仍不明确。术前和术后口服氯吡格雷2周，能降低桡动脉内血栓形成的发生率,但其是否有确切疗效，目前仍在观察当中[15-16]。韩国学者观察到服用曲美他嗪可以促进经桡动脉造影术后受损内皮功能的恢复，改善造影术后桡动脉血流介导的舒张功能，减少桡动脉闭塞的发生[17-18]。

4小结

桡动脉闭塞是经桡动脉行冠状动脉介入诊疗术后不可忽视的并发症，如发现不及时或处理不当，甚至可以引起严重后果，应当引起广大临床介入医师的重视。目前认为，炎性反应和血栓事件，是造成术后桡动脉闭塞的两个主要机制。该并发症的防治，应当贯穿整个介入诊疗过程：术前应对患者进行详细的评估，采取必要的预防措施；术中要注意器械的合理选择及操作的技巧；术后则需要加强对患者的管理和随访。以期尽最大可能降低这一并发症的发生率。

参考文献

[1]周玉杰,赵迎新,曹政,等.经桡动脉介入诊疗术后急性桡动脉闭塞的发生率及其预测因素[J].中华医学杂志,2007,87(22):1531-1534.

[2]荆丽敏,邱雪梅,吝守静,等.经桡动脉途径行冠状动脉造影及介入治疗后桡动脉闭塞的临床分析[J].中国医刊，2010,45(4)：45-46.

[3]Yan ZX,Zhou YJ,Zhao YX,etal.Anatomical study of forearm arteries with ultrasound for percutaneous coronary procedures[J].Circ J,2010,74(4):686-692.

[4]Stella PR,Kiemeneij F,Laarman GJ,etal.Incidence and outcome of radial artery occlusion following transradial artery coronary angioplasty[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1997,40(2):156-158.

[5]Pancholy S,Coppola J,Patel T,etal.Prevention of radial artery occlusion-patent hemostasis evaluation trial (PROPHET study):a randomized comparison of traditional versus patency documented hemostasis after transradial catheterization[J].Catheter Cardiovasc Interv,2008,72(3):335-340.

[6]Pancholy SB.Comparison of the effect of intra-arterial versus intravenous heparin on radial artery occlusion after transradial catheterization[J].Am J Cardiol,2009,104(8):1083-1085.

[7]Pancholy SB,Bertrand OF,Patel T.Comparison of a priori versus provisional heparin therapy on radial artery occlusion after transradial coronary angiography and patent hemostasis (from the PHARAOH Study)[J].Am J Cardiol,2012,110(2):173-176.

[8]Feray H,Izgi C,Cetiner D,etal.Effectiveness of enoxaparin for prevention of radial artery occlusion after transradial cardiac catheterization[J].J Thromb Thrombolysis,2010,29(3):322-325.

[9]Zankl AR,Andrassy M,Volz C,etal.Radial artery thrombosis following transradial coronary angiography:incidence rationale for treatment of symptomatic patients with low-molecular-weight heparins[J].Clin Res Cardiol,2010,99(12):841-847.

[10]周赟,王骏,张雁,等.经股动脉无肝素及肝素化冠状动脉造影并发症比较[J].心脏杂志,2010,22(3):428-429.

[11]张佩君.无肝素冠脉造影术后桡动脉止血效果及舒适度的研究[J].护士进修杂志,2012,27(6):513-514.

[12]Honda T,Fujimoto K,Miyao Y，etal.Access site-related complications after transradial catheterization can be reduced with smaller sheath size and statins[J].Cardiovasc Interv Ther,2012,27(3):174-180.

[13]Plante S,Cantor WJ,Goldman L,etal.Comparison of bivalirudin versus heparin on radial artery occlusion after transradial catheterization[J].Catheter Cardiovasc Interv,2010,76(5):654-658.

[14]Bernat I,Bertrand OF,Rokyta R,etal.Efficacy and safety of transient ulnar artery compression to recanalize acute radial artery occlusion after transradial catheterization[J].Am J Cardiol,2011，107(11):1698-1701.

[15]Politi L,Aprile A,Paganelli C,etal.Randomized clinical trial on short-time compression with Kaolin-filled pad:a new strategy to avoid early bleeding and subacute radial artery occlusion after percutaneous coronary intervention[J].J Interv Cardiol,2011,24(1):65-72.

[16]Eker HE,Tuzuner A,Yilmaz AA,etal.The impact of two arterial catheters,different in diameter and length,on postcannulation radial artery diameter,blood flow,and occlusion in atherosclerotic patients[J].J Anesth,2009,23(3):347-352.

[17]Park KH,Park WJ,Kim MK,etal.Effects of trimetazidine on endothelial dysfunction after sheath injury of radial artery[J].Am J Cardiol,2010,105(12):1723-1727.

[18]Martin SD,Sharrock NE,Mineo R,etal.Acute exacerbation of carpal tunnel syndrome after radial artery cannulation[J].J Hand Surg Am,1993,18(3):455-458.

Mechanism and Prevention of Radial Artery Occlusion Caused by Coronary Intervention

JINGRui，LINWen-hua.

(InternalMedicineDepartmentOne,TedaInternationalCardiovascularHospital，Tianjin300457，China)

Abstract：Nowadays China has become a major country with regards to the application of coronary artery interventional diagnosis and treatment,and radial artery is the most often chosen as the vascular approach,while radial artery occlusion is one of the special postoperative complications.Due to the wide application of the radial artery approach,the complications during the process of clinical diagnosis and treatment is not rare.The risk factors of the complication have been basically identified by large sample meta-analysis,though its mechanism is still not clear.Currently it is generally believed that the occurrence of complications is associated with inflammation and thrombosis.And the clinical practitioners have also taken some corresponding prevention and treatment measures,and achieved certain results.Here is to make a review of the related information, so as to improve the awareness and attention of the interventional cardiologists to the complications.

Key words：Radial artery； Occlusion； Complication； Intervention

收稿日期：2014-02-27修回日期：2014-06-05编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.034

中图分类号：R541.4

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)01-0087-03