后颅凹开颅血肿清除术结合脑室外引流术治疗高血压性小脑出血临床分析

李长华 刘汉东 王延良 天津市蓟县人民医院 301900

后颅凹开颅血肿清除术结合脑室外引流术治疗高血压性小脑出血临床分析

李长华 刘汉东 王延良 天津市蓟县人民医院 301900

目的：探讨后颅凹开颅血肿清除术结合脑室外引流术治疗高血压性小脑出血的疗效。方法：回顾分析2012－2014年我院收治的高血压性小脑出血患者36例，均采用后颅凹开颅血肿清除术结合脑室外引流术治疗。结果：本组恢复良好32例，重残3例，死亡1例。结论：后颅凹开颅血肿清除术结合脑室外引流术治疗高血压性小脑出血，临床疗效确切，并发症少。

开颅血肿清除术 脑室外引流术 小脑出血

高血压性小脑出血多是小脑齿状核动脉破裂所致的脑血管疾病，约占脑出血的10%，起病急，病情进展快为其特点，主要是由于后颅凹空间狭小，往往因为血肿对脑干的压迫或阻塞脑脊液循环通路导致急性梗阻性脑积水引发枕骨大孔疝危及生命。积极手术治疗是抢救生命的有效方法。我科2012－2014年采用后颅凹开颅血肿清除术结合脑室外引流术治疗36例高血压性小脑出血，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例中男25例，女11例，年龄42～65岁，平均年龄52岁，既往高血压病史36例，脑卒中病史9例，糖尿病病史6例，高脂血症8例。所有患者均为急性起病，首发症状均表现为突发头痛、眩晕，伴恶心及呕吐，均有不同程度的意识障碍，深昏迷1例，其中GCS评分3～5分1例，6～8分23例，9～12分12例。

1.3 影像学资料 入院时均行头颅CT检查，均为小脑半球出血，出血量均＞10ml，10～15ml 28例，＞15ml 8例，血肿破入脑室21例，血肿直径＞3cm 22例。

1.4 治疗方法 均全麻下行后颅凹开颅血肿清除术结合脑室外引流术，全麻后，先取仰卧位，标记双侧眉弓上7cm右侧中线旁开3cm为穿刺点，线性直切口3cm，先行右侧脑室外钻孔引流术，而后取俯卧位，采用枕下正中切口，向下至C2棘突区，行后颅凹开颅血肿清除术，形成骨窗大小约6cm× 6cm，用咬骨钳扩大骨孔至枕大孔，并咬除寰椎后弓，充分减压，硬膜悬吊，Y型剪开硬膜，经皮层穿刺抽出部分血肿，然后打开皮层约2cm，清除血肿，皮瓣下置引流管1根，逐层严密缝合肌层及皮肤，术后根据脑室内血肿量，可给予尿激酶2万U注入脑室，夹闭2h，2次d，可持续3～5d，根据脑室大小及血肿引流情况，4～7d后夹闭脑室引流管24h，证实脑脊液循环通畅后拔管。术前存在意识障碍者，术后行气管切开术，一般术后1、3、7h复查头CT，了解颅内及脑室内积血引出情况，并常规给予脱水、止血、控制血压、抑酸等对症治疗，必要时镇静治疗。

2 结果

本组36例患者均于手术次日复查头CT，血肿清除90%以上32例，80%以上4例，36例均手术成功，住院时间平均为29d，术后随访半年，恢复良好32例，重残3例，死亡1例。

3 讨论

高血压性小脑出血约占脑出血的10%，血肿多位于小脑半球，好发于小脑上动脉供血区，齿状核为小脑出血的高发区。小脑出血可破入脑室，由于后颅凹空间狭小，与第四脑室、脑干等重要结构毗邻，代偿空间小，可引起脑脊液循环障碍，导致颅内压急剧升高，从而导致枕骨大孔疝形成而死亡，因此，后颅凹开颅血肿清除术结合脑室外引流术可明显降低患者的致残率及死亡率。

3.1 小脑出血的手术指征 （1）小脑出血量＞10ml，或血肿最大直径＞3cm。（2）环池、四叠体池或四脑室受压或消失，血肿破入脑室，出现急性梗阻性脑积水。（3）进行性意识障碍。凡具备手术指征的均应及早清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫，去除引起脑水肿和脑缺血的原因，打通脑脊液循环通路，解除急性梗阻性脑积水，防治枕骨大孔疝，减轻脑干受压和脑积水造成的危害。

3.2 手术方式 高血压性小脑出血手术方式多样，本组均采用后颅凹开颅血肿清除术结合脑室外引流术，一般常规先行脑室外引流术，放出一定量的脑脊液后夹闭备用，在后颅凹减压及血肿清除后，再放开引流管。其优点为：（1）开颅手术前均快速行脑室外引流术，不但可迅速降低颅内压，防止脑疝形成，而且作为紧急减压抢救措施，为进一步开颅手术创造条件。（2）术后通过减少或调解脑脊液量降低和稳定颅内压。（3）减轻血性脑脊液的刺激。（4）术后不用或少用脱水剂，减少并发症。（5）术后还可脑室内注入尿激酶，加速脑室血肿的排出。（6）可降低后颅凹开颅血肿清除术手术伤口脑脊液漏及皮下积液发生的几率，从而降低颅内感染、伤口感染的几率，促进伤口愈合。但单纯脑室外引流术有其缺点：（1）小脑半球的血肿不能引流，血肿占位效应长期存在。（2）没有去除骨瓣，没有打开枕骨大孔及寰椎后弓，小脑及脑干没有得到充分减压。（3）小脑半球血肿在吸收过程中，血肿对脑组织有细胞毒性反应，形成血肿周围脑组织细胞毒性水肿，从而加重病情。后颅凹开颅血肿清除术方式优点：（1）在入路上，一律选择后正中入路，开颅时严格按颈白线分离枕下肌肉，减少术中出血。（2）要开枕骨鳞部至枕骨大孔，并咬除寰椎后弓，达到充分减压，有利于患者渡过脑水肿高峰期。（3）人工硬脑膜覆盖小脑暴露处，恢复小脑的生理结构的完整，降低脑脊液漏及皮下积液的发生，并防止粘连的发生。（4）严密缝合肌肉及皮层，不留死腔，避免脑脊液漏及皮下积液等常见并发症的发生。但是单纯后颅凹血肿清除术也存在着缺点：（1）从CT检查确诊，术前备皮，术中麻醉及摆手术体位到后颅凹去除骨瓣需时2h以上，而这段时间是抢救成功与否，影响术后伤残程度的关键的黄金时间。（2）只清除小脑半球的血肿，脑室内血肿持续存在，不能解决脑脊液循环障碍形成的急性梗阻性脑积水。（3）术后颅内压控制不如脑室外引流。（4）手术伤口较两种术式结合易形成脑脊液漏及皮下积液，从而造成颅内感染及伤口感染。二者术式的相结合，弥补了各自的缺点，同时又突出了各自的优点，达到了最佳的治疗效果。

3.3 术后治疗 （1）控制血压，防止血压过高再出血或血压过低导致脑血流灌注不足。（2）通过脑室外引流及脱水剂控制颅内压，防止高颅压造成的脑损害。（3）术后必要时给予镇静治疗，减少再出血的机会。（4）积极预防应激性溃疡和心、肺、肝、肾等器官的并发症。（5）加强营养支持，维持内环境的平衡。

总之，高血压性小脑出血是神经外科的急危重症，能否及时及早降低颅内压是治疗的关键，后颅凹开颅血肿清除术结合脑室外引流术，此种术式不仅在最短时间内降低颅内高压，而且清除了小脑半球的血肿，可最大可能地挽救患者的生命，降低死亡率及致残率，提高患者的生存质量。

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（编辑杨阳）

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1001－7585（2015）19－2620－03

2015－01－30