张士舜主任中医师治疗脾胃病临证经验辑要＊

钱卫明安国辉李录花袁 素

1 河北北方学院附属第三医院透析科，河北省张家口市 075000； 2 新乐市中医医院内三科；3 河北省井陉县医院； 4 石家庄华光中医肿瘤医院

张士舜主任中医师治疗脾胃病临证经验辑要＊

钱卫明1安国辉2李录花3袁 素4

1 河北北方学院附属第三医院透析科，河北省张家口市 075000； 2 新乐市中医医院内三科；3 河北省井陉县医院； 4 石家庄华光中医肿瘤医院

本文总结了张士舜主任中医师诊治脾胃病的临证经验。主张审查病因，谨守病机，辨证论治；强调辨病辨证结合，借鉴现代研究成果；重视舌诊、不忘四诊合参；立足中焦，通过健脾升清、和胃降浊，达到调节气血升降的作用。

名中医 学术经验 脾胃病

张士舜主任中医师，河北省首届名中医，全国第三、第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医临床工作五十余年，精通中医经典，能够发皇古义，融会新知。在长期的临床实践中，对于脾胃疾病诊疗积累了丰富的经验，具有独到的学术见解。为继承发扬张师学术思想，于2014年成立“石家庄市中医院张士舜名医工作室”，我辈有幸侍诊其旁，受益匪浅，总结整理其诊治脾胃病的临证经验如下。

1 审因论治、谨守病机

张师认为病因病机清楚与否直接影响疾病的诊断和防治。引起脾胃疾病的原因很多，如先天禀赋不足、饮食所伤、劳倦过度、七情失和、感受六淫之邪等。病因学说沿袭宋代陈无择的“三因说”，即六淫（风、寒、暑、湿、燥、火），七情和饮食劳逸房室等。病因的确定，主要通过四诊，辨证求因。六淫致病各有特性，如时令季节性、地域环境、兼夹多变性，风为百病之长，六气皆能化火，六淫伤人多夹毒邪。六淫损害机体有物理性因素也有生物性因素。七情太过，气机升降失常，肝郁失条达、“木不能疏土”，气滞血淤。饮食不节，“饮食自倍，肠胃乃伤”，生湿聚痰蕴热，五劳七伤等等，诸多病因是损伤脾胃功能的重要条件。临证应坚持审因论治的原则，如夏季酷暑应重视暑热这一致病因素，但应注意贪凉饮冷可导致寒邪直入，形成寒热错杂之证；久病脾胃虚弱，以正虚为本，但应当注意因为运化失司，食物积滞停留所出现的虚实错杂之证。

病机是疾病发生发展变化的机制。“病机十九条”奠定了中医病机学的基础，疾病的基本病理变化是阴阳失调、正邪盛衰和升降失常。病机的表现形式可为脏腑、经络、气血津液功能的异常变化。脾胃病的病机可以是由表入里或邪自内生；也可以是内患招致外邪，内外之邪交结为患；外邪可激发内毒、浊毒损害脾胃等等。临床要善于从疾病繁杂的临床表现总结归纳病因病机，只有明确疾病的病因病机、病理因素，进而确定治疗法则，据证立法，立方遣药，如此方能不失法度，游刃有余。

2 强调辨病辨证结合

张师倡导“辨病与辨证相结合”的诊疗原则。中医学自古就有“辨病论治”的方法，特别是在中医学理论体系构建之初，中医学首先认识到的是具体的疾病，而后从疾病错综复杂的临床表现提炼升华了“证”的概念，当时的治疗自然就是以“辨病”为主的。如《内经》十三方基本上是以病作为治疗靶点的，《金匮要略》中广泛记载了70多种病证，篇名多为“某某病脉证治”，示人当辨病与脉证相结合。《兰台轨范·序》中说[1］：“欲治病者，必先识病之名，能识病名而后求其病之所由生，知其所由生又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法，一病必有主方，一方必有主药”。张师认为，中医的疾病多是以症状命名，存在病、症、证难分，难以揭示疾病的本质等不足。由于借助于现代科学的发展成果，在现代医学理论中，“病”的概念是较明确的，能够准确直观地涵盖疾病的病因、病位与病性，较为准确的预测疾病预后和转归。在现代临床中，西医的病与中医证结合的组方配伍思路也很多[2］，主要是将西医疾病的病理、中医方药的药理作用以及中西医因证用药几方面综合起来考虑。

张师治疗脾胃病，常见的病证结合用药思路为胃镜下诊断以及病理结果与中医辨证分型相结合。浅表性胃炎见脾胃虚弱者，治疗应以健脾益气为主，临床常选用香砂君子汤加减，若伴有食后胃胀加重，食后即泻，纳食不香，乃虚中夹实，应在补气健脾方剂中加砂仁、陈皮、麦芽、谷芽、神曲、鸡内金、山楂等消食化积之品。健脾不忘理气，以防止过用补益之品，阻碍脾胃气机。胃胀痛、急躁易怒者加川楝子、香附、醋元胡；胀痛属寒者加木香、高良姜、乌药；湿重者加杏仁、薏苡仁、白蔻仁；泛酸者加左金丸；大便干者加肉苁蓉、火麻仁；恶心、呕吐者加竹茹、赭石；虚寒者加干姜、肉桂、高良姜。

慢性浅表性胃炎见胃阴虚者多以沙参麦门冬汤、益胃汤加减，以白芍、乌梅、木瓜等配伍甘草，以达到“酸甘化阴”之效；同时有气郁作痛者，常用百合汤（《时方歌括》），方中百合（30g）甘润微寒，乌药（3～6g）行气止痛，两药相配，润而不滞，行气而不伤阴。阴虚胃火甚者，可加蒲公英、栀子、小剂量黄连（1～2g）等。

慢性萎缩性胃炎患者，如胃酸过少者加乌梅、生山楂；胃热重者加蒲公英、黄连；胃阴不足者加太子参、石斛、五味子、沙参；伴肝郁气滞者加柴胡、白芍、郁金；伴有肠上皮化生者，加香茶菜、珍珠菜、白花蛇舌草等，有逆转癌前病变之效果。

消化性溃疡属于中气虚者，多以补中益气汤加减，虚寒腹胀者以厚朴生姜半夏甘草人参汤加减；胃脘隐痛、喜揉按者，以小建中汤加减；水饮内停者，肠鸣如水声，以苓桂术甘汤温化水饮；中虚伴有气滞表现者，加紫苏梗、陈皮、佛手等。消化性溃疡表现为实证者，多以柴胡舒肝散、血府逐淤汤加减，气滞血淤者加蒲黄、五灵脂；湿热结胸证以小陷胸汤加藿香、佩兰等；胃热盛者加连翘、栀子、蒲公英；嗳气呕恶者加旋覆花、赭石、炒莱菔子；胃痛连及两胁，胀痛者，加香附、醋元胡、降香等。

对于上消化道肿瘤，常依据中医辨证结果，证型寒热虚实之不同，选用具有抗肿瘤作用的药物，例如：白首乌[3］、人参[4］、三七[5］、藤梨根[6］、冬凌草[7］、重楼、香茶菜、珍珠菜、乌骨藤、半支莲、香菇等。并根据病理类型不同选择药物[8］，例如，腺癌常用重楼、山慈姑、长春花、龙葵等；鳞癌常用冬凌草、蟾皮、山豆根、紫草、白屈菜等。

3 重视舌诊、不忘四诊合参

张师重视舌诊在脾胃病辨证中的意义。舌为脾之外侯，舌苔乃是胃气熏蒸所致，脾胃之疾患，可反映于舌。因舌象与脾胃病关系密切，人体脏腑之虚实、津液之盈亏、病邪之性质、病情之轻重、疾病的预后转归等信息多可通过舌诊而获得。苔之厚薄，可测邪之轻重，如夹杂外感风寒，苔多薄白；内有湿痰重浊之邪，则苔多厚腻。苔之色，可辨邪之寒热，如白色为寒，黄为热，黄而燥裂为热甚化燥，黑而燥为热极，黑而润为寒饮。舌之润燥，可测津之存亡。苔干者为津伤，苔润者为津存。苔腻者夹湿，苔黄腻而滑，多属脾湿胃热。舌质淡白为脾之化源不足或脾胃虚寒；舌体胖大，为脾虚有湿痰；舌干而瘦为胃阴不足。张师观察，舌诊与胃镜检查也存在一定的相关性。例如，浅表性胃炎多见舌质淡红，寒热错杂者可见薄黄苔与薄白苔相兼；萎缩性胃炎多见舌质暗红、舌边多有淤点，舌苔白或薄黄并缺乏津液；糜烂性胃炎多见舌质红，舌中心见白腻苔或黄腻苔，舌根部多见腐腻苔；处于活动期胃溃疡多见舌质红，舌中心苔黄厚，如愈合期及瘢痕期则舌苔渐化；胆汁返流性胃炎多见舌边红，舌苔黄或腻；在胃癌患者，常出现裂纹舌、或剥苔；晚期胃癌患者胃阴枯竭可见舌光红无苔。

张师虽然重视舌诊，但是对于其他诊法并未偏废，强调临证应四诊合参。张师指出，因为疾病的发生、发展是复杂多变的，症候有真象也有假象，舌、脉亦有真假，所以临床上有“舍脉从症”和“舍症从脉”的方法。如果四诊不全，便得不到病人的全面的、详细的资料，辨证就欠缺了准确性。只有心中常记四诊合参，临床上处理复杂多变的疾病才能做到应付自如。

4 立足中焦，调理气血升降

张师非常重视脾胃在调理人体气机升降及气血运行方面的作用。脾胃居于中焦，脾为后天之本，气血生化之源，与胃相表里，脾主升清，胃主降浊，升降相因，对于调节和控制气机的升降，有至关重要的作用，人体血液、水液等物质随气机运动而正常敷布，肝胆气机有赖于脾胃的气机升降，如此则水谷得以正常运化，人体气血充盛，自然健康无病。如饮食不节，过食酒面炙煿、五辛粘滑，均可以损伤脾胃，导致脾失升清，运化无力，胃失和降，受纳失职。久之中气不旺，水湿聚生痰浊，升降失序，还可以影响肝胆之气的正常疏泄，肝胆气滞，气血郁滞，百病由生。在治疗上立足中焦，调理气机升降，健脾升清多用黄芪、人参、葛根、柴胡、升麻（5g）、白术、白扁豆、桔梗等；和胃降浊多用枳壳、陈皮、竹茹、半夏、赭石、旋复花、炒莱菔子、黄连等。

《素问·宝命全形论》云：“土得木而达”。肝主疏泄，脾主运化，两者在生理上休戚相关，病理上互为影响。肝主疏泄，调畅气机，若肝气郁结，不能疏泄脾土，“木不疏土”，或肝木之气横逆相乘，则脾气呆滞，运化失健，胃气壅滞，而生痞满、疼痛等。治疗脾胃病，张师重视肝气之生发与条达。临床常用疏肝行气药物如柴胡、青皮、陈皮、茵陈、川楝子、木香、降香、枳壳、香附、佛手、香橼等；活血多用丹参、红花、蒲黄、五灵脂、刘寄奴、元胡索、三七等；活血药多配伍理气行气或补气之品，取“气为血之帅，气行则血行”之义，往往能提高疗效。

5 结语

张师对于脾胃病诊疗具有深厚的理论渊源，做到了“继承不泥古，发扬不离宗”，其学术思想自成体系，遣药组方，配伍合理，既符合中医辨证理论，同时借鉴现代研究成果，作用确切，用于临床疗效显著。值得我们深入继承学习。

[1]（清）徐灵胎，著.兰台轨范〔M〕.北京：中国中医药出版社，2008：1.

[2]谢鸣，贺又舜，樊巧玲.方剂学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2002：478－514.

[3]徐凌川，梁传东，唐棣，等.泰山白首乌抗肿瘤作用的动物实验研究〔J〕.中医药学刊，2004，22（2）：323.

[4]冷吉燕，王桂贤，崔倩卫，等.20（S）－原人参二醇对胃癌血管形成的抑制作用〔J〕.中国老年学杂志，2010，10（30）：2956－2959.

[5]石雪迎，赵凤志，戴欣，等.三七对胃癌前病变大鼠胃粘膜癌基因蛋白异常表达的影响〔J〕.北京中医药大学学报，2001，24（6）：37－39.

[6]卫培峰，焦晨莉，张英.藤梨根对实验性大鼠胃癌抑制作用的实验研究〔J〕.山西中医，2005，26（8）：850－851.

[7]谢晓原，陈俊辉，王少彬，等.冬凌草甲素诱导人食管癌SHEE细胞凋亡及其线粒体改变〔J〕.现代肿瘤医学，2008，16（6）：907－909.

[8]安国辉，王开成.张士舜治疗肿瘤的四大法则〔J〕.四川中医，2011，29（7）：15－16.

R256.3

A

1001－7585（2015）19－2599－03

2015－03－09

（编辑羽飞）

河北省中医药管理局2013年度立项科研课题（编号：2013234）