管理会计在公立医院改革中的作用

□李乐波LI Le-bo

管理会计是与财务会计并列成为现代会计的两大分支之一，其为单位领导者和管理者提供管理信息，是单位管理信息系统的一个子系统，是决策支持系统的重要组成部分[1]。在2014年2月20日召开的中国总会计师协会第五次全国会员代表大会上，财政部部长楼继伟提出：“如果说打造中国经济‘升级版’的关键在于推动经济转型，那么，打造中国会计工作‘升级版’的重点就在于大力培育和发展管理会计。”可见，学习并应用管理会计，在贯彻落实十八届三中全会全面深化改革的具体要求和促进经济转型升级中将发挥积极作用。

《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确有关公立医院改革方面的内容有：“建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人事薪酬制度；取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。改革医保支付方式，健全全民医保体系；鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。”为此，管理会计应着重在公立医院医药价格改革、医保支付改革、改革绩效评价、完善内部管理等方面加以应用并推动公立医院改革。本文试图探讨管理会计在相应改革中的应用。

在医药价格改革中的应用

目前，公立医院改革探索之一是实行“药品零差率”改革，并配套实施价格补偿、财政补偿机制改革。之前，我国公立医院的收入主要由财政补助、服务收费和药品加成收入三部分组成， “以药养医”现象比较突出。实行“药品零差率”改革后，医院结余来源由原来的三项缩减为医疗服务与财政补助两项，恰当应用价格补偿机制、合理设置医疗服务价格是确保补偿机制改革成功的关键。

管理会计中的定价方法主要包括成本导向、竞争导向和顾客导向三种类型。以公益性为本质体现的公立医院，其医疗服务价格定价方法主要采用成本导向定价法，常见的有总成本加成定价法、目标收益定价法、边际成本定价法和盈亏平衡定价法等，经常运用到管理会计中多元化成本概念、本量利分析、变动成本法[2]等方面的理论知识。关键应用公式有：

1.成本利润率加成法：产品单价=单位制造成本×（1＋成本利润率）。

2.资金利润率加成法：产品单价=单位成本＋（资金占用额×资金利润率/产品数量）。

3.贡献毛益率法：贡献毛益率=单位贡献毛益/单价=（单价-单位变动成本）/单价=1-(单位变动成本/单价)；产品单价=单位变动成本/（1-贡献毛益率）。

在医保支付改革中的应用

《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确提出：“改革完善医保支付制度，加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用”的要求。

医保供方付费方式按具体实施办法，可分为按服务项目、按服务人头、按服务人次、按住院床日、按病种、总额预付、按工资标准、按绩效、混合支付制等支付方式。之前，我国医保供方付费方式以按服务项目支付为主。按疾病诊断分类定额支付（DRGs）是目前国际上最为理想并且科学的病例组合模式，是目前公认的比较先进的支付方式之一。根据新《医院会计制度》，我们应进行科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算，以满足医保支付改革的需要。

管理会计中的作业成本法（ABC法）是以医疗活动为中心，通过对成本发生消耗的原因即成本动因的确认和计量，以此作为标准来分配成本，是从资源到作业，再由作业到医疗服务的一种成本计算和管理方法，是上述成本核算的核心方式。作业成本法的关键应用公式有：

医疗服务项目单位成本=直接成本＋∑成本动因成本。其中：成本动因包括资源动因和作业动因，资源动因是将卫生资源耗费归集到作业的依据，反映作业中心对资源的耗费情况，是将卫生资源成本分配到作业的依据和标准；作业动因是将归集到作业成本的费用分配至成本对象的依据，反映成本对象对作业成本的耗费情况，是将作业成本分配到成本对象的标准。

在改革绩效评价中的应用

北京大学中国经济研究中心副主任李玲认为，十八届三中全会有关公立医院改革议题中最大的亮点是首次提出“建立科学的医疗绩效评价机制”。说明科学的医疗绩效评价制度已经引起了高度重视，绩效评价的特殊导向性和推动力，将对公立医院改革起到重大的促进作用。构建科学、合理的公立医院改革绩效评价体系[3]，有利于合理评价公立医院改革的得失；实现“以评促建”的目的；及时纠正改革过程中的偏颇；促进形成改革基本路径；确保新一轮医药卫生体制改革取得重大进展。

常见的评价方法有以结果为导向的绩效评价方法，有以行为为导向的绩效评价方法，也有以特质性为对象的绩效评价方法。比较推崇的有基于平衡计分卡的绩效评价体系。

管理会计中的平衡记分卡由四个部分组成：财务（Finance）、客户（Customer）、内部流程（Internal business process）、学习与成长（Learning and growth），分别由外部评价指标和内部评价指标、成果评价指标和导致成果出现的驱动因素评价指标、客观评价指标和主观评价指标、短期评价指标和长期评价指标四个方面的平衡组成。

公立医院改革绩效评价可以根据平衡计分卡设计绩效评价指标体系。从财务、患者、服务流程、学习成长四个维度确定一级评价指标，采用德尔菲法（Delphi法）确定二级、三级评价指标，结合层次分析法（AHP法）确定评价指标权重。其中：二级指标包括经济效益、患者负担、患者信任、缺陷管理、服务效率、医疗质量、科学研究、职工成长8个指标；三级指标包括成本结余率、人均创收、药品比例、均次费用、病人满意度、纠纷发生率、床位使用率、平均住院日、治愈好转率、医疗质量、科研能力、学历职称等12个指标。

在完善内部管理中的应用

目前，国家大力扶持社会资本办医，目的是引进竞争机制，发挥“鲶鱼效应”，促进公立医院的服务能力提升。为此，公立医院应从自身特点出发，实现内部精细化管理，积极采取成本领先战略，抓住预算、投资、采购等方面的重大经济事项管理，提升其在医疗市场的竞争能力；充分运用管理会计中的成本控制、预算管理、投资决策、存货控制等方面的理论知识，完善医院内部管理。

1.标准对照的差异化分析。将核算对象如某一科室确定为成本中心，建立成本控制目标即标准成本，将实际发生数与设定标准进行比较与差异分析，以找出成本控制的着力点；为进一步约束易受主观性影响的变动成本，需拟定各核算单元的定额消耗考核目标，定期考核并找寻原因，以实现公立医院的成本领先优势。

2.实现全口径透明化预算。公立医院应以十八届四中全会“依法治国”这一主题为指引，认真贯彻落实2014年8月31日财政部新修正的《中华人民共和国预算法》，实施全面规范、公开透明的预算制度。充分运用管理会计中有关预算管理的方式方法，实行全面预算，注重预算管理的公开化，实现“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”的全过程预算绩效管理机制。

3.投资项目的可行性论证。应用管理会计中货币时间价值、现金流量、投资回收期、净现值（NPV）、净现值率（NPVR）、获利指数（PI）、内部收益率（IRR）的计算方法，对基建项目、设备购置等重大投资事项进行经济角度可行性论证，计算比较决策方案，以提升公立医院投资决策的科学性。

4.库房物资采购保管管理。公立医院应当运用管理会计中有关存货管理的ABC分析法，将存货划分为A、B、C三类，实行分品种重点管理、分类别一般控制和按总额灵活掌握的存货控制办法，以提高存货管理效率。公立医院还可以运用管理会计中经济订货批量的理论，注重库存物资成本控制，提高物资管理效率。公式为：其中：T代表物资消耗的总成本，R代表物资年需要量，C代表物资的单价，S代表每批订货成本，K代表物资的变动储存费率（按存货金额的百分比表示），Q代表一次采购的订货批量。

1 余绪缨. 管理会计学[M].北京：中国人民大学出版社，1999:3-14

2 潘飞. 管理会计[M].上海：上海财经大学出版社，2014:84-97

3 李乐波，李飒飒，吴强.地市级公立医院改革阶段性绩效评价及分析[J].医院管理论坛，2013,30(11):13-14