PDCA提升医院质控水平的应用与思考

□白丽霞BAI Li-xia 赵东蔼ZHAO Dong-ai 张小娜ZHANG Xiao-na 周慧ZHOU Hui 张海栋ZHANG Hai-dong刘晓玲LIU Xiao-ling 秦晋萍QIN Jin-ping 申树芳SHEN Shu-fang 石峰SHI Feng 白继庚BAI Ji-geng

医学发展经历了经验医学、生物-心理-社会医学模式、循证医学的发展阶段，而今正在从循证医学向PDCA循环管理模式迈进[1]。“PDCA循环”又称“戴明环”，它是由美国质量管理专家戴明（Edwards Deming）于20世纪50年代提出的质量管理的方法。最初的PDCA循环原理主要用于企业产品质量的改进。随着社会经济的迅速发展，人们对产品和服务质量格外关注，PDCA循环逐渐渗透到了各行各业中。

PDCA循环原理在国外医院的管理实践中应用较早，至今仍得到医院管理者认可。如近期挪威一家医院报道，他们基于PDCA循环原理和精益管理，设计和开发了医院管理软件，应用结果显示PDCA循环不仅提高了医疗质量、改善了患者满意度，医院效益也得以提升[2]。而我国医院虽然对PDCA循环的大力推广使用晚于国外，但随着国内医院管理者对PDCA循环的认识不断深入，尤其是近年来，在国家卫生和计划生育委员会修订的等级医院评审标准的引导下，PDCA循环原理在我国医院各领域正逐渐被广泛应用。

实践证明，我国医院应用PDCA循环已取得了显著成就。如台湾某医院应用PDCA循环提高急诊科危重病人转运安全[3]；浙江大学第一附属医院应用PDCA循环后医院取得了有形和无形的效益，其中有形效应包括减少了医疗错误、降低了成本、提高了患者满意度、改善了工作质量和经济效益，从总体上促进了医院质量持续改进[4]。

笔者所在医院自2008年引入PDCA循环，经过几年来对PDCA循环原理的学习和应用，经历了从模糊到清晰、从了解到熟练应用的过程。本文拟就PDCA循环的特点和功能及其在医院的应用情况进行介绍，以期对医院管理者有所启发。

PDCA循环的特点及应用

PDCA循环是指按照Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（行动）的顺序进行质量管理的一种管理方法。它具有完整性、大环套小环、阶梯式上升、应用范围广等特点。

1. PDCA循环是个完整的循环，缺一不可。PDCA循环的四个阶段是一个完整的循环，缺少任何一个环节则无法实现质量持续改进的目的。缺少P为无计划的盲目的管理；缺少D，无法将计划落实，则再好的计划也只能等于纸上谈兵；缺少C，对计划的实施情况无检查跟踪分析，则很难发现计划落实到位程度，不能及时发现措施落实过程中遇到的问题，结果常常会事与愿违，从而无法完成计划任务；缺少A，不把有效措施继续落实，不根据现存问题采取下一步的行动计划，则无法实现质量持续改进的目的。

2.大环套小环，小环促大环。PDCA循环的“大环套小环，小环促大环”有两层含义。从组织角度讲，每个组织都有其大的PDCA循环，可以是战略层面的循环，而每一个部门又有自己的小循环，直至具体落实到每个人。每个大的循环是其包含的小循环的依据，而小循环又是大循环的贯彻落实与具体化，每个小循环的完成都对大循环运行有很好的推动作用。从解决问题的流程角度讲，P、D、C、A四个阶段都可以有小的PDCA循环，小循环的完成促使大循环进入下一个阶段。

3.阶梯式上升。PDCA循环不是原地不动的循环，而是完成一个PDCA则上升一个台阶，进入下一个PDCA循环。完成一个PDCA循环只是解决了当前的问题，如不能将有效措施标准化并继续落实，不能将遗留问题进入下一个循环，则不能实现质量的持续改进。因此，PDCA循环必须经过周而复始的循环，才能通过阶梯式上升促进质量持续改进。

4.适用于医疗行业各领域各专业。PDCA循环在医院质量安全与管理中的应用涉及到医疗、护理、医技、行政、后勤等各领域。它既可用于较大区域内的管理干预，也可用于较小范围内小问题的解决。如江苏省扬州市以“降低持续攀升剖宫产率”为题的PDCA行政干预实践活动显示，市直及6个县（市、区）辖区内的113个助产机构平均剖宫产率由2009年的68.73%降低到2012年的44.99%[5]。陈帆等人将PDCA循环理论应用于解决病案首页某些项目缺失率高的问题，实施一年后，除麻醉手术相关几项外，其余项目缺失率均控制为零[6]。

5.等级评审促进了医院PDCA循环的应用。以往，我国等级医院评审标准重在制度的有无和落实，而对PDCA循环的关注较少，因此，虽然行政部门做了大量评审工作，但医院安全与质量改进幅度往往低于预期。而在《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中，PDCA循环原理贯穿于整个细则的制定和条款设置中。它要求通过质量管理计划的制定、实施、监测与自我评价、并不断改进，来实现质量与安全的持续改进。如果针对某项评审任务，医院仅有制度或规章流程，没有执行，则相当于仅做到了P，评审结果为D档（不合格）；如果医院有制度且能按计划执行，相当于完成了PDCA循环的P和D两个阶段，评审结果为C档（合格）；如果医院不仅有制度、能有效执行，且能有相应职能部门进行监管，则完成了P、D、C三个阶段，评审结果为B档（良好）；而A档（优秀）必须做到有机制、能有效执行、有相应职能部门进行监管，且能质量持续改进，完成PDCA四个阶段的完整循环。

等级医院评审标准对PDCA循环应用的重视促进了医院对PDCA循环原理的应用。以中国医院数字图书馆为例，“PDCA”、“PDCA循环”、“戴明环”分别为关键词，共检索到1289篇文献。其中，1981年到2008年28年间共有416篇，占32.3%（416/1289），而2009年到2014年4月5年间共发表873篇文献，占67.7%（873/1289）。我们推测，等级医院评审新标准的出台与落实促进了PDCA循环原理在医院领域的广泛应用。这也提示我们，在医院推广管理工具可以掌握从上都下，从树立标杆到广泛应用的原则。

PDCA循环可广泛应用于医院质量控制工作

笔者所在医院于2008年构建并完善了质量控制机制，形成了医院三级质量控制体系，并将PDCA循环原理引入日常工作中。三级质量控制组织体系在PDCA循环原理的指导下有效运转，实现了医院安全与质量的持续改进。

1.完善的质量控制组织体系。任何一项工作的落实都离不开一个完善的组织体系。我院质控组织体系由医院质量与安全管理委员会、质量控制部、医务及护理等14个行政职能科室作为院级考核组共同组成了医院三级质控组织；各业务科室的科主任、护士长、骨干医生、骨干护士组成科级二级质控组织；各业务科室设置与院级考核组相对应的各类质量管理小组（QC小组）作为质量管理的一级质控组织。该体系制度完善、院长作为第一责任人、各级质控组织职责明确，保障了医院质控组织体系的良性运转。

2. PDCA循环贯穿医院各级质控工作。自2008年将PDCA循环引入医院各级质控组织的日常活动中，各级质控组织制定计划并按计划落实、接受上一级质控组织的监督考核、根据存在的问题进行持续改进。如14个行政职能科室考核组按照每月计划对临床业务科室进行考核、结果汇总、反馈，接受质量控制部的监督检查，并每月跟踪上月问题解决情况。各业务科室的QC小组在QC活动中，由组长负责制定本组质量控制工作的目标和计划，按月进行执行、考核、改进并接受科、院两级质控组织的考核，根据每月《医院质控月报》，对存在问题进行原因分析，制定并落实整改措施，对上月存在问题的整改情况进行追踪管理。

3. PDCA循环促进医院安全与质量持续改进。笔者所在医院共设有392个QC小组，分别和医疗、护理、院感、医保、保健、宣传、经济核算、医德医风、科研、教学、信息、设备14个行政职能考核组相对应，完成科室日常质控工作。经过医院QC活动知识培训、QC小组间交流，绝大多数QC小组活动能按照规范的流程完成PDCA循环的四个阶段，实现了质量的持续改进。如“卓越QC小组”利用PDCA循环提高医院临床科室对后勤支持系统满意度[7]；“精益求精QC小组”延长特应性皮炎患儿平均复发周期；“护牙QC小组”降低乳牙充填半年脱落率；“航空母舰QC小组”降低院内医疗纠纷发生率[8]；“守护生命QC小组”降低输液过程中的不良事件数[9]。

除此之外，根据质量持续改进的需要，各级质控组织或各类QC小组还会进行多级多学科交叉协作，组成新的QC小组。如“零感QC小组”由医院感染管理考核组与NICU院感QC小组组成，应用PDCA循环原理共同解决NICU病区“第一例泛耐药鲍曼不动杆菌存在后无法控制其传播”的问题[10]；“实践先锋小组”由临床检验中心科研部与临床科室质控成员组成，通过PDCA循环实现提高婴幼儿患者血标本利用率的目的[11]；“金算盘QC小组”由计划财务部和物流、采购科质控组员组成，解决“四个科室领用五大类耗材支出大”的问题，实现降低百元医疗收入材料消耗率。

总之，PDCA循环在医院质量控制工作中的应用，有效解决了各级质控组织面临的问题，改善了某些质量指标。PDCA周而复始的循环使医院安全与质量得以持续改进。

关于PDCA循环的几点看法

1. PDCA循环与系统思考。系统思考是现代管理科学的一个最基本的方法。它是指人们在从事管理工作时，应用系统的观点、理论和方法对问题进行充分的系统分析。相对性封闭是系统思考的一个原则，即在对外开放的前提下，对内采取封闭性的管理，使得内部各个环节、部分有序衔接、首尾相连、形成环路，从而构成一个完整无缺、有去有回、有进有出的过程环流，使各部分连为一体，相互联系，相互促进，以实现整体目标。而PDCA循环就是管理的系统原理中相对封闭原则的实际应用。所以，我们在应用PDCA循环原理时要结合系统思考的方法来分析问题，使得解决任何一个问题时都能站在全局的、系统的层面考虑问题，而不能为了解决某一问题对集体利益造成损害。

2.合理应用管理工具提高PDCA循环效率。PDCA循环作为一种管理工具，要想更好的发挥效应，还需要结合其他管理工具应用。在第一层管理工具PDCA循环下，第二层可以应用5W1H分析法，第三层可应用QC管理工具。

5W1H分析法也称为六何分析法，是一种思考方法。5W指When何时、Who何人、Where何地、What何事、Why为什么，1H指How如何进行。我们在考虑每一个W或H时，都应该用nX提问技巧法。如我们考虑Who这一项目时，可以问“谁来办理”、“谁不可以办理”、“谁被忽略了”、“谁是决策者”、“谁是培训对象”、“谁会从中收益”、“谁会反对”等。考虑How这一项目时，问“怎样效率最高”、“一共有多少种办法”、“怎样做最省力”、“怎样做可以避免失败”等。这些问题看似简单，但确可以从系统思考的角度分析问题，将思考的内容深度化、科学化，从而提高上一层管理工具PDCA循环的效率。

QC统计工具是PDCA循环借助的另一类工具。它包括原有的七种管理工具：排列图、因果图、直方图、控制图、散布图、调查表、分层法；也包含新的七种管理工具：关联图、系统图（树图）、亲和图（KJ法、A型图解）、PDPC法（过程决策程序图）、矩阵图、矩阵数据分析法、矢线图；及简易图表：柱状图、饼分图、折线图、雷达图。应用这些工具可以将收集到的资料层次化、直观化、数据背后的本质显现化，进而推动PDCA运转效率。

3.正确认识PDCA循环的C和A阶段。虽然PDCA循环四个阶段都很重要，但似乎“C”和“A” 的重要性容易被实施者所忽视。我们可以从不同角度理解C阶段。从检查组织角度讲，C阶段可以由多个部门检查。如科室QC小组在C阶段可以自查，根据自查结果进行分析，也可同时接受科级、院级质控组织考核与督查，根据院科两级检查反馈结果进行分析和问题整改。从检查形式的角度讲，它可采取多种形式完成，如明查、暗访、电话调查、问卷调查、口头提问等。从检查方法的角度讲，可以查阅资料、查看监测数据、调取录像、现场操作测算等。

A阶段是PDCA循环实现阶梯式上升的关键一步。它是两个PDCA循环之间很好的齿轮对接，是带动下一个PDCA循环的原动力，是实现质量持续改进的重要保障。通过A阶段，将本次循环的有效措施标准化并继续落实，同时发现遗留的问题或有待改进的方面，为下一个PDCA循环提供计划依据，因此，我们认为A阶段从两条路线保障了质量的持续改进。

经过几年来对PDCA循环的学习和应用，对其有了一定的认识，但毕竟它还有很多的技巧和方法值得去进一步学习和探究。继续大力推进PDCA循环，将是不断提升医院质量管理水平的重要手段。

1 Fukui T. Patient safety and quality of medical care. Editorial:From evidence-based medicine to PDCA cycle. Nihon Naika Gakkai Zasshi, 2012,101(12):3365-3367

2 Hyde A, Frafjord A. Hospital quality: a product of good management as much as good treatment. World Hosp Health Serv, 2013,49(4):4-7

3 Chang YN, Lin LH, Chen WH, et al. Quality control work group focusing on practical guidelines for improving safety of critically ill patienttransportation in the emergency department.J Emerg Nurs, 2010,36(2):140-145

4 Wang LR, Wang Y, Lou Y, et al. The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality. Springerplus,2013,2(1):141-145

5 何晓燕，王静，董雷，等. 扬州市剖宫产率3年PDCA管理效果分析[J].中国卫生产业, 2014,11(6):185-187

6 陈帆, 伍金林, 李霞, 等. 基于PDCA循环理论的病案首页质量控制[J].中国病案, 2014,15(2):27-29

7 秦晋萍,赵东蔼,申树芳,等.提高后勤支持系统满意度[J].中国卫生质量管理，2014,21(2):22-27

8 张格妙,于雁玲,范惠霞.降低医疗纠纷发生率[J].中国卫生质量管理，2014, 21(2):12-17

9 张静,何淑贞,靳爱红,等.降低输液不良事件发生率[J].中国卫生质量管理，2014,21(2):7-11

10 白继庚,赵东蔼,白丽霞,等.降低ICU患儿泛耐药鲍曼不动杆菌检出数[J].中国卫生质量管理，2014,21(2):1-6

11 山西省儿童医院，山西省妇幼保健院.第七届“海洋王”杯全国QC小组成果发表赛成果介绍 提高婴幼儿患者血标本利用率.中国质量，2013,(8):76-81