射频热凝联合小剂量胶原酶治疗40例颈椎间盘突出症临床疗效*

龚国华

（井冈山大学附属医院疼痛科　吉安　343000）

射频热凝联合小剂量胶原酶治疗40例颈椎间盘突出症临床疗效*

龚国华**

（井冈山大学附属医院疼痛科吉安343000）

目的：探讨射频热凝联合小剂量胶原酶治疗颈椎间盘突出症的临床疗效。方法：采用随机数字表法将79例颈椎间盘突出症患者分为观察组40例与对照组39例，对照组采用射频热凝治疗，观察组采用射频热凝联合小剂量胶原酶治疗，比较两组患者临床疗效。结果：观察组手术后6个月治疗有效率明显高于对照组，手术后12个月神经功能改善优良率也明显高于对照组（P＜0.05）；手术前，两组患者VAS评分、MRI矢状面颈椎突出物面积比较差异无统计学意义，手术后7 d、1个月和6个月VAS评分观察组均明显低于对照组，手术后3个月MRI矢状面颈椎突出物面积观察组也明显低于对照组（P＜0.0）。结论：射频热凝联合小剂量胶原酶治疗颈椎间盘突出症临床疗效显著，有助于显著改善疼痛程度与神经功能，减少病变颈椎突出物面积，值得临床进一步研究。

射频热凝胶原酶颈椎间盘突出症

射频热凝联合胶原酶化学溶解术在颈椎间盘突出症患者的治疗中具有重要的意义，但部分胶原酶注入椎间盘后可能加重神经痛程度，甚至导致神经根或脊髓的压迫性损伤，可能与胶原酶的用量具有明显的相关性[1]。为保证颈椎间盘突出症患者的临床疗效，同时降低神经损害的发生风险，本研究观察了射频热凝联合小剂量胶原酶治疗颈椎间盘突出症临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取2013年1月至2014年8月期间井冈山大学附属医院疼痛科颈椎间盘突出症患者79例，采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组，观察组：40例（65个病变椎体），其中男24例，女16例，年龄34～75岁，平均年龄（46.15±3.62）岁，病程0.5～23年，平均病程（2.51±1.02）年，临床症状：颈肩部僵硬疼痛26例，上肢酸胀灼痛25例，上肢麻木5例，眩晕3例，上肢肌力下降2例，霍夫曼氏征阳性1例，恶心1例，心悸1例；病变椎体：C3～C4椎间盘突出10个，C4～C5椎间盘突出16个，C5～C6椎间盘突出21个，C6～C7椎间盘突出18个；对照组：39例（60个病变椎体），其中男25例，女14例，年龄36～74岁，平均年龄（46.09±3.71）岁，病程0.5～24年，平均病程（2.54±1.14）年，临床症状：颈肩部僵硬疼痛25例，上肢酸胀灼痛24例，上肢麻木4例，眩晕2例，上肢肌力下降2例，霍夫曼征阳性1例，恶心1例，心悸1例；病变椎体：C3～C4椎间盘突出9个，C4～C5椎间盘突出15个，C5～C6椎间盘突出22个，C6～C7椎间盘突出14个；两组患者在性别、年龄、病程、临床症状与病变椎体等一般资料间的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

临床症状主要为单侧颈肩部、背部与上肢持续性疼痛麻木；磁共振（MRI）影像学检查显示：单侧颈椎间盘侧后方间隙突出；经2～4周内科保守治疗疗效欠佳。全部患者对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究试验经井冈山大学附属医院伦理委员会批准。

1.2.2排除标准

颈椎受压节段脊髓软化缺血，严重颈椎骨质增生，颈动脉斑块形成，颈动脉窦敏感，体内植入心脏起搏器，具有射频热凝术治疗和胶原酶使用禁忌证，合并严重肝、肾功能障碍，凝血功能障碍，代谢性疾病，妊娠或哺乳期妇女，代谢性疾病，脊髓病变，骨性椎管狭窄与精神性疾病患者。

1.3手术方法

对照组患者采用射频热凝治疗；观察组患者采用射频热凝联合小剂量胶原酶治疗。

1.3.1射频热凝术

射频热凝术前0.5 h对全部患者常规采用克林霉素、头孢唑啉等抗菌药物预防感染，患者取仰卧位于C臂床上，肩下垫枕，充分暴露颈部，根据不同的病变椎体，X线透视下明确穿刺位置。手术区域常规消毒铺无菌巾，采用1%利多卡因行局部麻醉，采用健侧颈前入路实施穿刺术。颈椎正侧位检查显示射频针尖处于椎间盘突出物基底部。经穿刺针管注入0.2～0.4 ml碘佛醇或碘海醇造影剂，造影剂注入剂量以观察造影剂向椎间盘突出物内弥散为最佳剂量。置入射频电极，测定颈椎间盘髓核电阻抗约为150～300 Ω，调节感觉诱发试验与运动诱发试验参数，其中感觉诱发频率为100 Hz，电流为0.5～1.0 mA；运动诱发频率为2 Hz，电流为0.5～2.0 mA；如不能诱发神经支配区肌肉收缩与疼痛，提示射频电极需远离神经根，设置射频热凝术初始工作参数70 ℃，30 s后实施单次连续射频热凝，逐渐提高至80 ℃，30 s，85 ℃，60 s，可出现相应神经支配区域的胀痛、热等临床症状，一旦出现电击样疼痛、麻木症状，则提示射频电极需远离神经根，调节射频热凝术工作参数：90 ℃，90 s，连续工作2个周期，在整个射频热凝期间检查上肢与下肢的神经功能。手术结束后将患者送回病房。

1.3.2小剂量胶原酶治疗

观察组患者在注入0.2～0.4 ml碘佛醇或碘海醇造影剂后缓慢注入小剂量胶原酶60 IU，其注入体积与造影剂一致。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效

参照颈椎间盘突出症临床疗效评定标准[2]，其中临床症状与体征彻底消失，颈椎活动正常，日常工作与生活正常者评定为治愈；临床症状与体征明显改善，偶尔短暂性加重，颈椎活动基本正常，日常工作与生活基本正常，偶尔伴不适症状者评定为好转；疼痛减轻后复发，常需要服用止痛药物以缓解疼痛程度，临床症状与体征较治疗前无改变甚至加重，颈椎活动、日常工作与日常生活较治疗前无改变，甚至日常生活不能自理者评定为无效，治疗有效率=治愈率+好转率，比较两组患者手术后6个月的临床疗效。

1.4.2疼痛程度

采用视觉模拟评分量表（visual analog scale，VAS）标准[3]评定两组患者手术前、手术后7 d、手术后1个月与6个月疼痛程度，其中0分提示为无疼痛，10分提示为疼痛程度最为剧烈。比较两组患者手术前、手术后7 d，手术后1个月与6个月VAS评分的差异。

1.4.3神经功能改善情况

采用颈椎日本整形外科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分标准[4]，神经功能改善率=[（手术后随访12个月JOA评分－术前JOA评分）/（17分－术前JOA评分）]×100.00%，根据神经功能改善率将其分为四个级别，其中75%～100%评定为优，50%～74%评定为良，25%～74%评定为一般，0～24%评定为差，比较两组患者手术后12个月神经功能改善优良率的差异。

1.4.4MRI矢状面颈椎突出物面积

采用MRI影像存档与通信系统（picture archiving and communication systems，PACS）测量手术前与手术后3个月MRI矢状面颈椎突出物面积，比较两组患者手术前、手术后3个月MRI矢状面颈椎突出物面积的差异。

1.5统计方法

数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析，两组间的计量资料采用t检验，计量资料采用（±s）表示，两组间的计数资料采用χ2检验， P＜0.05提示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者临床疗效的比较

观察组患者治疗有效率明显高于对照组患者，两组患者比较差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1　临床疗效比较

2.2两组患者疼痛程度的比较

手术前，两组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），手术后7 d，手术后1个月，手术后6个月，全部患者VAS评分均明显低于手术前，手术前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05），其中观察组上述VAS评分明显低于对照组，两组患者比较差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2　VAS评分的比较（±s，分）

表2　VAS评分的比较（±s，分）

注：经t检验，a）与同组手术前比较，P＜0.05；b）与对照组比较， P＜0.05

手术后6个月观察组408.05±2.013.05±1.01a,b)2.84±0.62a,b)2.02±0.51a,b)对照组398.11±2.134.19±1.12a)3.31±0.87a)3.26±0.74a)t 0.134.752.778.69 P＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05组别例数手术前手术后7 d手术后1个月

2.3两组患者手术后12个月神经功能改善优良率的比较

观察组患者手术后12个月神经功能改善优良率明显高于对照组患者，两组患者比较差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3　手术后12个月神经功能改善优良率比较

2.4两组患者手术前、手术后3个月MRI矢状面颈椎突出物面积的比较

手术前，两组患者MRI矢状面颈椎突出物面积比较差异无统计学意义（P＞0.05），手术后，全部患者MRI矢状面颈椎突出物面积明显低于手术前，手术前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05），其中观察组患者MRI矢状面颈椎突出物面积明显低于对照组患者，两组患者比较差异具有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4　MRI矢状面颈椎突出物面积比较（±s，mm2）

表4　MRI矢状面颈椎突出物面积比较（±s，mm2）

注：经t检验，a）与同组手术前比较，P＜0.05；b）与对照组比较，P＜0.05

组别椎体数手术前手术后3个月观察组6524.63±4.2412.45±2.21a,b)对照组6024.71±4.1918.62±3.02a)t 0.1113.10 P＞0.05＜0.05

3　讨论

颈椎间盘突出症是临床常见的疾病之一，主要由于椎间盘突出、退变、压迫刺激脊髓、窦椎神经、交感神经、颈神经根，从而导致颈肩部、背部与上肢疼痛麻木等临床症状综合群。部分病情较为严重的患者甚至出现步态不稳、下肢瘫痪、排尿障碍等症状，严重影响患者的日常生活与工作[5]。射频治疗是椎间盘突出症微创治疗手段之一，其利用射频电极在椎间盘内形成100 kHz～3 MHz高频电场，射频能量经射频针气化颈椎间盘髓核组织，收缩胶原蛋白分子螺旋结构，同时维持髓核组织活性，缩小颈椎间盘髓核体积，从而减轻颈椎间盘受压程度[6]。同时，射频热凝效应有助于减轻痛觉感受、炎症介质，致痛因子的活性。射频治疗期间通过调节温度、时间，且通过感觉与运动诱发试验，以确保射频热凝治疗的安全性，显著降低治疗的风险。另一方面，胶原酶化学溶解术是治疗椎间盘突出症的有效手段，其通过胶原酶对胶原蛋白的水解作用，以减少颈椎突出物面积，减轻颈椎突出物对神经根的压迫作用。但相关文献证实，胶原酶化学溶解术期间，椎间盘内压与椎管内压可加重神经根受压程度，增加手术疼痛的风险，甚至出现脊髓损伤与神经根损伤风险，且其发生风险与胶原酶剂量具有明显的正性相关[7]。因此，本研究适当减少胶原酶剂量，在不影响临床疗效的基础上以降低神经损伤的发生风险。

本研究结果显示，射频热凝联合小剂量胶原酶治疗患者手术后6个月治疗有效率明显高于单纯射频热凝治疗患者，手术后12个月神经功能改善优良率明显高于单纯射频热凝治疗患者；手术后7 d、1个月和6个月，全部患者VAS评分均明显低于手术前，手术后3个月MRI矢状面颈椎突出物面积明显低于手术前，其中射频热凝联合小剂量胶原酶治疗患者VAS评分与MRI矢状面颈椎突出物面积降低幅度更显著。揭示了联合小剂量胶原酶化学溶解术在改善临床疗效、神经功能、疼痛程度与颈椎突出物面积中具有重要的价值。根据造影剂在颈椎间盘弥散量不给予常规剂量（75 IU）胶原酶，而给予小剂量（60 IU）胶原酶，置入射频电极性感觉诱发与运动诱发刺激，确保射频电极处于颈椎突出物内基底部并远离神经根，以降低神经损伤的发生风险[8]。射频热凝治疗通过产生局部髓核固缩效应，缩小颈椎突出物面积，减轻神经根与脊髓的压迫程度，从而显著减轻疼痛程度[9]。同时，采用小剂量胶原酶有助于确保弥散至突出物内的胶原酶活性并确保胶原酶充分作用于颈椎病变椎体突出物，从而显著减少颈椎突出物面积，减轻神经压迫程度，缓解疼痛程度[10]。另一方面，椎间盘内射频热凝椎间盘内部分胶原酶底物，清除颈椎间隙内胶原酶，减轻胶原酶对功能椎间盘的水解作用，减轻功能椎间盘的神经损伤风险，并保留功能椎间盘的正常结构[11]。因此，射频热凝联合小剂量胶原酶治疗颈椎间盘突出症临床疗效满意，可显著改善神经功能，减少突出物面积，从而显著降低颈椎间盘突出症患者的疼痛程度。

综上所述，射频热凝联合小剂量胶原酶治疗颈椎间盘突出症临床疗效显著，有助于显著改善疼痛程度与神经功能，减少病变颈椎突出物面积，值得临床推广应用。

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Clinical efficacy of radiofrequency thermocoagulation combined with lowdose of collagenase on 40 cases of cervical disc herniation*

GONG Guohua**

(Department of Pain, The Hospital affiliated to Jinggangshan University, Jiangxi, Ji’an 343000, China)

Objective: To investigate the clinical efficacy of radiofrequency thermocoagulation combined with low dose of collagenase on cervical disc herniation. Methods: Seventy-nine patients with cervical disc herniation were randomly divided into an observation group (n=40) and a control group (n=39), in which the control group were treated by radiofrequency thermocoagulation while the observation group by radiofrequency thermocoagulation combined with low dose of collagenase. The clinical efficacy between two groups was compared. Results: The efficiency at 6 months after operation was significantly higher in the observation group than in the control group and the excellent and good rate for nerve function improvement at the twelfth month after operation was also significantly higher in the observation group than in the control group (P＜0.05). The comparison of VAS score and MRI sagittal plane cervical spine highlight area between two groups had no significant difference. The VAS scores at the seventh day, first and sixth month after operation were significantly lower in the observation group than in the control group and the MRI sagittal plane cervical spine highlight area at the third month after operation were also significantly lower in the observation group than in the control group (P＜0.05). Conclusion: The clinical efficacy of radiofrequency thermocoagulation combined with low dose of collagenase on cervical disc herniation is significant and it can significantly improve pain degree and neurological function, reduce cervical spine lesions and is worthy of further clinical study.

radiofrequency thermocoagulation; collagenase; cervical disc herniation

R454.1; R681.53

B

1006-1533(2015)23-0048-04

*2012年江西省卫生厅科研计划（普通）课题（20155111）

**

龚国华，副主任医师，擅长慢性疼痛病的诊疗。E-mail: ggh8830858@163.com

（2015-09-15）