剖宫产瘢痕部位妊娠的临床治疗与观察

2015-12-09 05:33高枫
山西中医药大学学报 2015年5期
关键词:清宫B超瘢痕

高枫

(太原市中心医院妇产科,山西 太原 030009)

剖宫产瘢痕部位妊娠的临床治疗与观察

Clinical effect of caesarean scar pregnancy

高枫

(太原市中心医院妇产科,山西 太原 030009)

目的:探讨剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)的临床治疗方法及其安全性。方法:回顾性分析2008年5月-2014年3月收治的剖宫产瘢痕部位妊娠16例患者的临床资料,其中2例因失血性休克行子宫次全切除术,其余14例患者随机分为两组,其中9例采用子宫动脉栓塞术(UAE)后行B超引导清宫术,5例采用氨甲喋呤(MTX)治疗后行B超引导清宫术。结果:9例子宫动脉栓塞术均成功。5例氨甲喋呤治疗成功3例,2例治疗失败后改行子宫动脉栓塞术。两组比较,UAE组成功率高(P<0.05)。结论:剖宫产瘢痕部位妊娠的早期临床治疗首选子宫动脉栓塞术后清宫术,此法具有保留患者生育功能、降低大出血风险、疗效确切、安全等优点。

剖宫产瘢痕部位妊娠;子宫动脉栓塞术;氨甲喋呤

近年来剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的发生率呈上升趋势[1]。我院于2008年5月-2014年3月共收治剖宫产瘢痕部位妊娠病例16例,其中9例采用子宫动脉栓塞术后在B超引导下行清宫术,取得满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年5月-2014年3月共收治剖宫产瘢痕部位妊娠病例16例,其中2例在外院考虑早孕分别行人工流产和药流术,因致大出血休克转入我院行子宫次全切除术,其余14例患者诊断明确收住我院。14例患者平均年龄30.1岁(24岁~38岁),均有子宫下段剖宫产史,其中3例有2次剖宫产史,剖宫产瘢痕妊娠距末次剖宫产平均时间为32个月(10~82个月);均有停经史,停经时间平均为50 d(43 d~58 d);9例停经后有间断性的阴道出血,2例有轻微腹痛,3例无临床症状。妇科检查:子宫同正常孕周大小或稍小于正常孕周。14例患者尿HCG阳性,血清β-HCG均升高,平均1.8万(1 350~96 541)mIU/mL,与孕周相符或略低于正常孕周水平。彩色多普勒超声检查:宫腔内和宫颈管内没有妊囊;妊囊包块位于子宫峡部前壁,膀胱与妊囊之间肌层变薄或缺少正常肌层;纵切面妊囊包括周围的子宫肌层不连续;妊娠物内部及周边血流丰富(高速低阻)[2]。

1.2 治疗方法

14例患者随机分为两组,氨甲喋呤(MTX)组5例患者采用氨甲喋呤治疗后行清宫术,子宫动脉栓塞术(UAE)组9例患者采用子宫动脉栓塞术后行清宫术。MTX组平均年龄(29.60±4.45)岁,停经时间平均(50.00±4.85)d,B超妊囊直径平均(3.74±1.07)cm,治疗前HCG平均(27 353.40±39 195.95)mIU/mL;UAE组平均年龄(30.33±4.47)岁,停经时间平均(49.78±5.09)d,B超妊囊直径平均(3.74±1.2)cm,治疗前HCG平均(32 634.00±35 223.01)mIU/mL。经秩和检验,两组患者年龄、停经时间、术前病灶大小、术前血清HCG差异比较,P值依次为0.789,0.894,0.894,0.841,P>0.05,差异均无统计学意义。

1.2.1 MTX治疗+B超引导下清宫术 MTX以50 mg/m2的剂量单次臀部肌肉注射,监测血常规和血β-HCG,待其β-HCG下降至2 000 mIU/mL以下,且B超监测孕囊周围血流明显减少后行B超引导下清宫术。术后观察1~2 d无异常出院。出院后定期复查血β-HCG和B超。

1.2.2 UAE+B超引导下清宫术 采用双侧子宫动脉栓塞术,栓塞物为明胶海绵颗粒。术后48 h监测血β-HCG情况,术后72 h内行B超引导下清宫术。术后观察1~2 d无异常出院。出院后定期复查血β-HCG和B超。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计学处理,数据以均数±标准差(±s)表示,组间均数比较采用成组设计两样本比较的秩和检验。

2 结 果

2.1 临床治疗情况

16例患者中2例分别在外院行人工流产术和药物流产术后阴道持续出血量大于1 500 mL,出现失血性休克症状和体征,住院后急行子宫次全切除术。MTX治疗组5例,成功3例,2例在清宫术中出血多治疗失败,立即改为子宫动脉栓塞术。UAE组9例,栓塞术后72 h内行清宫术,均成功。两组治疗后疗效比较,UAE组成功率较高,但由于例数较少,经四格表确切概率法分析,P>0.05,差异无统计学意义。

2.2 临床治疗时间和住院费用比较

经秩和检验,两组患者的出血量、住院天数比较P依次为0.004、0.021,P<0.05,差异有统计学意义,住院费用比较P为0.463,剔除MTX组中失败2例后,P<0.05,差异有统计学意义。结果见表1。

表2 MTX组与UAE组患者治疗指标的比较 (±s)

表2 MTX组与UAE组患者治疗指标的比较 (±s)

组别 出血量(mL) 住院天数(d) 住院费用(元)MTX组 234.00±245.49 8.80±2.17 6 306.60±3 713.78 UAE组 28.56±11.62 6.22±1.20 8945.78±780.09

3 讨论

剖宫产瘢痕部位妊娠指有剖宫产史孕妇,胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处,是一种罕见的异位妊娠,也是剖宫产的远期并发症之一。病因可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良,瘢痕宽大或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔,当受精卵运行过快或者发育迟缓,在通过宫腔时未具有种植能力,当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层着床。

近年来CSP发病率明显上升,主要与二次剖宫产率增高、B超诊断技术提高以及临床医生对CSP的认识提高等因素有关。CSP的诊断主要依据彩色多普勒超声检查。提高诊断的准确性主要在于对本病的认识及重视程度,对于有剖宫产史的早孕患者,一定要明确其妊娠部位。目前国内对CSP诊疗的统一认识是:一旦确诊,尽早终止妊娠,积极控制出血,彻底清除病灶,尽量保留患者的生育功能。在CSP终止妊娠的过程中,由于妊囊周围肌层很薄或缺乏正常的肌层,妊娠物排除后子宫收缩不良,出现难以控制的大出血。我院收治的2例院外转来的患者,正是因为诊断不清,盲目药物流产或行清宫造成了失血性休克。同时,盲目操作造成子宫穿孔、子宫破裂的机率增高。所以,对CSP患者应该采用综合治疗手段。

3.1 MTX治疗后行清宫术

MTX是抗细胞代谢药物,为临床常用的杀胚药物,也是治疗异位妊娠的首选药物。在我院采用臀部肌肉注射MTX药物杀胚后行清宫术,而治疗成功的3例CSP病例中,都具有停经天数短、血清β-HCG水平低、病灶小的特点。而失败的2例CSP杀胚前β-HCG水平较高、病灶较大,清宫术中由于出血多而改行动脉栓塞术。MTX组成功率低,且MTX治疗的缺点是药物副反应大,个别患者用药后白细胞下降明显。

吴崇波等[3]推荐采用MTX病灶处注射达到杀胚作用,认为药物直接作用于病灶,有利于药物发挥药效,并有效地减小了药物对机体其他部位的不良影响。这种方式适用于妊周稍大的病例,如对胎囊大于2 cm或有胎心者。对于妊周较小的病例,由于操作复杂,在注射过程中存在病灶出血的风险,我们主张采用较为安全、疗效肯定的MTX臀部肌肉注射。

我院采用B超引导下行清宫术可以较为直观地了解手术进程,对病灶清除更为准确,减少了手术损伤。同时选择清宫的时机是在用药后24 h左右进行,出血少,又能避免组织机化难清除。杨文兰等[4]研究认为,对CSP进行MTX药物杀胚后行清宫术时出血量与绒毛活性高、胚胎生长旺盛相关,且MTX杀胚的作用效果在24 h内达到高峰,3~4 d后作用完全,胚胎局限机化。

3.2 UAE后行清宫术

子宫动脉栓塞术主要通过阻断子宫动脉下行支而使妊娠组织缺血坏死,达到终止妊娠的目的。因为现在的填塞物采用可以吸收的明胶海绵,使得子宫动脉栓塞术既能有效控制子宫大出血,又不会引起子宫缺血坏死而影响患者生育功能。建议子宫动脉栓塞术后72 h内行B超引导下清宫,主要原因是防止血管复通而造成的再次子宫大出血。

UAE后行清宫术具有成功率高、出血少、住院时间短等优点,缺点是费用较MTX治疗组高,且需要在有栓塞技术的医院进行。随着栓塞技术的日趋成熟,栓塞物由微粒球转变为明胶海绵,降低了成本。

4 结 论

预防CSP的关键在于降低剖宫产率,做好产后避孕指导。同时,提高基层医疗单位对CSP的诊断准确性也刻不容缓。通过对CSP患者不同治疗方法及治疗效果的综合评估,我们认为UAE术后在B超引导下行清宫术,不仅能够保留患者生育功能,还具有成功率高、安全性高、住院时间短的优点,可作为CSP治疗的首选,它适用于所有妊娠早期的CSP患者。

[1]周应芳,杨慧霞.重视剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的预防和处置[J].中华妇产科杂志,2014,49(1):3-5.

[2]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:58.

[3]吴崇波,曾科学.超声引导下甲氨蝶呤局部注射子宫瘢痕部位妊娠的疗效研究[J].实用中西医结合临床杂志,2014,14(6):38-39.

[4]杨文兰,王金玲,张运平.剖宫产瘢痕部位妊娠保守治疗时出血的影响因素探讨[J].现代妇产科进展,2014,23(5):383-384.

(编辑:梁葆朱)

R714.1

A

1671-0258(2015)05-0059-03

高枫,副主任医师,E-mail:lanlanjnu@126.com

猜你喜欢
清宫B超瘢痕
手指瘢痕挛缩治疗的再认识
清宫大戏《铁旗阵》改编考述
手术联合CO2点阵激光、硅胶瘢痕贴治疗增生性瘢痕的疗效观察
怀孕做阴道B超,会引起流产吗
当子宫瘢痕遇上妊娠
清宫饽饽桌
当子宫瘢痕遇上妊娠
写字的尴尬
清宫月令承应戏改编略论
巧用一元二次方程的“B超单”