外科手术在原发性甲状腺淋巴瘤综合诊治中的作用

李建华，李利文，付利军，郑守华，李洪婷，邱新光

(郑州大学第一附属医院普通外科，河南 郑州450052)

原发性甲状腺淋巴瘤是指原发于甲状腺的淋巴瘤，为一种较为少见的恶性肿瘤，占甲状腺癌的0.5%～5%，占淋巴结外淋巴瘤的2.5% ～7%［1］。该病的临床表现缺乏特异性，常被误诊为桥本氏甲状腺炎及甲状腺恶性肿瘤。回顾性分析我科2006年1月至2012年9月间收治的13 例甲状腺淋巴瘤患者，讨论其诊断、临床表现、治疗经过及预后情况，对该病的临床诊治进行探讨，并重新审视外科手术在该疾病综合诊治中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年1月至2012年9月我科室收治的13 例原发性甲状腺淋巴瘤患者作为研究对象，其中男3 例，女10 例;年龄25 岁～79 岁，中位年龄62 岁;病程20 d ～3 d，中位病程时间为2 个月;随访时间为7 ～90 个月，中位随访时间是59 个月。

1.2 临床表现

1.2.1 症状及体征 所有患者均以颈前短期内迅速增大的无痛性甲状腺包块就诊;2 例患者出现呼吸困难，查CT 示气管受压移位;1 例患者出现声音嘶哑，喉镜显示左侧声带麻痹;1 例患者出现吞咽困难，食道造影显示食管受压;1 例患者伴有全身大片红斑，伴瘙痒，皮肤科医生考虑为副肿瘤综合征。体检:双侧甲状腺弥漫性肿大伴结节者5 例，单侧甲状腺弥漫性肿大伴结节者5 例，3 例患者呈双侧甲状腺弥漫性肿大。所有患者肿块质地较硬，边界不清，较为固定，随吞咽运动上下活动度小。

1.2.2 辅助检查 所有患者均行颈部彩超、甲状腺功能及甲状腺相关抗体测定，3 例患者行细针穿刺抽吸细胞学检查(fine needle aspiration cytology，FNAC)，2例患者行超声引导下穿刺，其中1 例得到确诊。10 例彩超示甲状腺弥漫性回声改变，伴有实性低回声结节，其中1 例伴有钙化;3 例彩超示甲状腺体积增大并伴有弥漫性回声改变。9 例患者表现为甲状腺功能正常，4 例表现为甲状腺功能低下。13 例患者甲状腺球蛋白抗体均明显升高，2 例甲状腺过氧化物酶抗体轻度升高。3 例术前行FNAC，分别提示:1)恶性肿瘤;2)甲状腺区肿瘤，淋巴造血系统肿瘤可能性大;3)小圆形细胞肿瘤，倾向恶性，建议活检，均未明确诊断。2例超声引导下穿刺的结果是:1)小细胞肿瘤，考虑恶性肿瘤;2)倾向弥漫大B 细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)，免疫组化结果为:CK(+)，CD3 (－ / +)，CD43 (+)，CD20(+)，CD79a (+)，CD5(－)，CD10(50% + )，BCL-6(20% + )，BCL-2(+ )，MUM-1 (50% + )，CyclinD1 (－ )，Ki-67(70% +)。

1.3 手术方法 1 例患者超声引导下穿刺结果得到确诊。另外12 例患者在没有得到明确诊断、完成术前检查及完善术前准备的情况下，选择手术治疗，全部12 例患者均于全麻条件下进行手术，均行术中快速冰冻及术后常规病理检查。术中快速冰冻:6 例均提示甲状腺恶性肿瘤，类型待查;4 例患者提示淋巴造血系统肿瘤;1 例考虑小细胞性肿瘤;1 例考虑甲状腺髓样癌可能。1 例患者术前出现声嘶、呼吸、吞咽困难，术中探查见甲状腺弥漫性增大，质脆，鱼肉样外观，瘤体与气管、食管及喉返神经关系密切，难以辨识正常结构走形，与周围组织粘连严重，1 例患者行手术切除活检同时行气管切开造口术，10 例行甲状腺腺叶切除术，1例行甲状腺癌根治术。术中见瘤块多呈圆形，大部分没有包膜，切面呈实性，鱼肉状，灰白色或粉红色。术后常规病理学诊断DLBCL 11 例(图1);黏膜相关淋巴组织B 细胞淋巴瘤1 例，免疫组化结果为:CK(－)，EMA (－ )，CD20 (+ + )，CD79a (+ + )，CD3(－ / + )，CD43 (－ / + )，CD23 (－ )，CD10 (+ )，MUM-1(+ )，Bcl-6(+ )，Ki-67(约95% + )，CD30(－)，ALK(－)，CD56(－)，Syn(－)，S-100(－)，Bcl-2(－)，EBER 原位杂交(－)(图1);血管免疫母细胞性T 细胞淋巴瘤1 例，免疫组化结果为:CD20(灶+)，CD79a(灶+)，CD3(+)，CD43(+)，CD23(FDC+)，CD5(+)，CD10(－)，CyclinD1(－)，Ki-67(约60% +)，bcl-2(+)，CD15(－)，CD30(少数+)，Fascin(灶+)，CXCL-13(少数+)(图1)。其中11 例患者伴有桥本氏甲状腺炎。

图1 不同甲状腺淋巴瘤组织的镜下形态

1.4 原发性甲状腺淋巴瘤的分期方法 原发性甲状腺淋巴瘤的分期与其他甲状腺肿瘤的分期不同，沿用淋巴系统的Ann Arbor 分期方法(表1)。用E 表示淋巴系统外的病变，具体到原发性甲状腺淋巴瘤，病变限于甲状腺内或侵犯甲状腺周围组织，无淋巴结转移者为IE 期，病变已累及周围淋巴结群者为ⅡE，临床上多见的就是IE 和ⅡE 期，Ⅲ期和Ⅳ期多为“继发性甲状腺淋巴瘤”，即其他部位的淋巴瘤向甲状腺侵犯者。每个临床分期按全身症状的有无分为A 组、B 组2 左右。无症状者为A，有症状者为B。全身症状包括3个方面:1)发热38 ℃以上，连续3 d 以上，且无感染原因;2)6 个月内体质量减轻10%以上;3)盗汗，即入睡后出汗。

表1 原发性甲状腺淋巴瘤的分期的Ann Arbor 分期方法

1.5 术后治疗及预后 11 例患者术后行CHOP 方案 化疗;1 例患者行“GDP 方案联合沙利度胺QN”方案化疗1 周期，后换为CHOP 方案化疗9 周期及放疗;1例患者术后未进行任何治疗。13 例患者均得到随访，随访时间为7 ～90 个月，中位随访时间59 个月。其中2 例死于肿瘤播散，11 例存活。见表2。

表2 13 例原发性甲状腺淋巴瘤患者的随访结果

2 讨论

原发性甲状腺淋巴瘤好发于女性，女∶男约3 ～4∶1，多见于50 岁以上妇女，部分患者年龄可达90岁［2］。本组13 例中，男3 例，女10 例;年龄25 岁～79岁，中位年龄62 岁，符合以上特点。

原发性甲状腺淋巴瘤的病因至今尚未完全明确，可能与病毒感染、免疫缺陷等因素有关［3］，桥本氏甲状腺炎是已知的危险因子，本组患者中11 例病理结果提示合并有桥本氏甲状腺炎。有研究［4］报道，90%的甲状腺淋巴瘤患者伴有桥本氏甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎患者发生甲状腺淋巴瘤的危险是普通人群的60倍。目前提出两种假设来试图说明两者的联系:一种假说认为慢性甲状腺炎出现的浸润淋巴细胞提供了发展成淋巴瘤的细胞来源，另一种假说指出甲状腺炎的慢性刺激，抗原不断刺激诱发了淋巴细胞的恶性转化［5］。但尚没有满意的影像学手段能有助于识别从桥本氏甲状腺炎到淋巴瘤的早期转变，当桥本氏甲状腺炎患者出现甲状腺迅速增大，超声显示低回声时要警惕淋巴瘤［6］。所有超声怀疑甲状腺淋巴瘤的患者应仔细随访，即便FNAC 结果为阴性。本组患者13 例中，3 例患者术前行FNAC 检查，但均未明确诊断。

原发性甲状腺淋巴瘤绝大多数为B 细胞来源的非霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤和T 细胞淋巴瘤罕见。按淋巴组织分类，大多数为中度恶性的弥漫性大细胞淋巴瘤(中心母细胞);另有滤泡中心细胞衍生的B 细胞性以及免疫母细胞性，有时可显示明显的浆细胞样特征。本组13 例患者术后常规病理诊断显示，DLBCL 11 例，黏膜相关淋巴组织B 细胞淋巴瘤1 例，血管免疫母细胞性T 细胞淋巴瘤1 例。

临床上原发性甲状腺淋巴瘤表现为迅速增大的颈部肿块，肿块常质地较硬，边界不清，较为固定，随吞咽运动上下活动度小。约30% ～50%的患者有压迫症状，包括吞咽困难、呼吸不畅、喘鸣、声嘶、言语不清和颈部压迫感。10%的甲状腺B 细胞淋巴瘤患者出现典型的B 细胞症状，包括发热、体质量减轻和盗汗。大多数患者甲状腺功能正常，但10%出现甲状腺功能低下，大部分患者的甲状腺相关抗体升高。本组患者均以颈前短期内迅速增大的无痛性甲状腺包块就诊，2例出现呼吸困难，1 例出现声音嘶哑，1 例出现吞咽困难，1 例伴有全身大片红斑，伴瘙痒。4 例表现为甲状腺功能低下，13 例患者甲状腺球蛋白抗体均明显升高，2 例甲状腺过氧化物酶抗体轻度升高。

影像学手段，如CT 和超声可用于甲状腺淋巴瘤的初步评估和分期，CT 在探测淋巴瘤胸内、腹部和喉部累及方面较有优势［7］，而超声则可在甲状腺淋巴瘤的非手术治疗随访中发挥更大作用［8］。除临床表现和影像学检查外，定性诊断主要靠穿刺细胞学检查和术中快速冰冻。本组患者FNAC 及术中冰冻均未明确诊断，故临床上若怀疑难以鉴别的甲状腺淋巴瘤，必要时应进行手术活检，以免延误病情。

原发性甲状腺淋巴瘤的治疗与结外淋巴瘤相同，包括手术、化疗和放疗，目前主张采取综合治疗手段，预后较淋巴结外淋巴瘤为好，其预后与患者的年龄、肿瘤大小、恶性程度、组织学类型、临床分期及治疗方法有关。原发性甲状腺淋巴瘤患者的5 a 生存率已有不断提高，1966年报道的为44%，1977年报道的为54%，而1986年报道的为74%。这应该与治疗方面的改进有关，手术切除、化疗及联合化疗可能是改善预后的重要因素［9］。虽然FNAC 技术不断取得进展，外科手术依然在甲状腺淋巴瘤的治疗中发挥极其重要的作用，特别是需要根据不同组织亚型确定治疗策略或诊断不明确时［10］。在淋巴瘤惰性亚型，手术可起到局部控制作用，在淋巴瘤引起梗阻症状时，手术可缓和症状，但也有观点不推荐为解决气道梗阻而行外科姑息性手术。多数患者就诊时肿瘤体积较大，且有组织浸润，手术困难，对于这种患者，为避免手术损伤周围组织，不必勉强切除。原发性甲状腺淋巴瘤的治疗方式应根据其分期和患者的全身情况来定，IE 期的患者，原则上可以手术切除肿瘤，不主张扩大根治，术后辅以放、化疗，也可以单独行颈部及纵隔区的放疗;ⅡE 期的患者，手术尽量切净肿瘤，术后放、化疗，也有人主张先做放疗，肿瘤缩小后再行手术切除，提高切除率，并减少肿瘤细胞的播散;Ⅲ期和Ⅳ期的患者原则上不进行手术治疗，主要是颈部及纵隔区放疗和全身化疗，手术仅限于解除肿瘤的压迫症状或切除活检定性，必要时气管切开。

与单纯化疗或放疗的患者比较，接受联合治疗的患者复发率显著降低。本组治疗倾向于先行手术切除或活检，术后根据病理分型及临床分期决定放、化疗，外科手术在原发性甲状腺淋巴瘤综合诊治中仍具有不可替代的作用。但对各种治疗方法效果的评价还有待进一步前瞻性研究探讨。

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