基础医学PBL教学实施和案例撰写的探讨

田 宏，王丽蓉，路 明，邱曙东，张 州，刘 文，周劲松

（1.西安交通大学 基础医学院，陕西 西安710061；2.陕西省妇幼保健院，陕西 西安 710003）

1969年美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学创立了以问题为中心（Problem－based Learning，PBL）的医学教学模式［1］，该模式对学生自主学习能力的强大影响使之日益受到重视。随着我国医学教育的不断改革，PBL教学模式已成为国内众多高等医学院校广泛推行应用的教学模式。西安交通大学自20世纪90年代起逐渐引入PBL教学，在长学制学生中实行基于器官系统的整合课程体系下的PBL教学，积累了一定的经验，取得了良好的效果。

PBL教学是将基础、临床教学和医学科研中的重点问题以病例形式重新构建和情景再现，教师引导学生通过主动查阅文献资料、课堂激烈讨论而探寻问题解决的方案［2］。在此过程中科学生动的案例是影响PBL教学效果的关键因素之一。本文针对基础医学生殖区段所用案例撰写过程中的问题及体会进行初步的探讨。

1 基础医学PBL教学的组织实施

1.1 生物医学问题导向学习整合课程的设置

我校在借鉴台湾地区阳明大学、美国加利福尼亚大学洛杉矶分校医学院课程改革的基础上，结合中国医学教育标准与我校自身条件，在八年制临床医学专业学生中进行了生物医学问题导向学习整合课程的教学实践。这种全新的课程体系打破传统基础医学以学科为中心的理论、实习（实验）两段式教学安排，转而以人体器官系统为中心将整个基础医学专业教学划分为12个区段，依次顺序为人体生物学绪论、运动系统、感觉器官与中枢神经系统、内分泌系统、宿主防御系统、心血管系统、血液与肿瘤、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统和生长发育，在第5－7学期完成12个区段的学习，之后转入临床阶段。目前临床阶段培养也已开展了整合课程。基础医学整合课程中除第一区段外每个区段均设置两个PBL病例讨论，以病例为中心结合其他单开课程如细胞生物学、生物化学、专业英语、分子生物学、统计学、伦理学和心理学等，学习疾病发生的结构基础、生理病理改变及遗传、心理和社会基础。整合课程PBL教学模式将基于器官系统的各类疾病相关的基础医学知识和临床知识有机结合，培养了学生主动学习的能力和基本的职业素养。

1.2 PBL教学的基本流程

PBL是以疾病问题为基础，倡导以学生为中心、教师为引导的小组讨论式教学，其教学程序基本遵循“案例下发→问题提出→查阅资料→小组讨论→问题再提出→查阅资料→班级交流与讨论→总结反馈”的周期进行，每个周期内有数次课堂讨论［3］。我校开展的PBL教学实施程序是：将学生分组，每组7－8人，设定主席和秘书，分别承担主持讨论和记录要点的任务。教师提出案例，学生寻找出学习要点并从中提炼关键词，课后利用关键词分别查找资料，再通过讨论相互交流从而获得知识，最后教师总结回馈。通过PBL教学激发了学生追寻问题的意识，增强了学生间的合作，有效提升了他们的创造性思维能力，并且创造出较传统教学更为活跃、民主、开放的课堂氛围。

2 生物医学问题导向学习整合课程PBL教学所用案例的基本状况

在PBL教学周期中贯穿起始的线索就是PBL案例，高质量的案例是PBL教学的灵魂［4］，PBL的良好实施即是案例的完美呈现过程。

2.1 PBL案例的结构模式

PBL教学使用的案例分为教师版和学生版，主体均采用类似电影片段的方式呈现，即由第一幕（情景）至第四幕（情景）构成。学生版简单明了，仅由四幕情景构成，课前印刷好后由引导教师（tutor）上课时依序发给学生。教师版除了四幕内容外，在情景展示前添加案例的基本情况介绍，主要包括：案例摘要、关键词、主要和次要学习目标、适用的区段、使用时间、作者及案例讨论所用的时间分配等；在每幕内容之后均有本幕情景摘要、主要及次要学习目标和提示用问题；在病例最后还附加有教师回馈总结、发病机制图和相关的教师参考资料。教师版病例内容完整，仅发给引导教师，有助于引导教师指导、监督和评估PBL讨论。

2.2 PBL案例的征集、使用和质控

面向全体参与PBL教学培训的教师征集案例，要求案例以教师版结构撰写，提交给PBL案例改编小组反复讨论修改审定之后才能使用，并且在PBL教学实践中依据师生的反馈意见再行修改。案例使用前1周由案例撰写者在引导教师会议上详述案例，便于引导教师了解案例、发现问题。撰写者可依据引导教师的意见在学生使用前修改好案例。

一个案例分四个时间段完成：第一阶段，1学时，确定学生分工，选出组长、主席及书记员，展示案例的第一、二幕，每幕思考分析10分钟，讨论15分钟，通过讨论提出不清楚的问题，设定学习目标，尝试解释问题，初绘发病机制图，学生分要点课后查阅相关资料；第二阶段，2学时，针对第一阶段设定的问题要点讨论，之后展示第三、四幕内容，继续讨论分析，再次提出不清楚问题，修正学习目标，进一步完善机制图，并依据分配的一般问题查询资料准备书面报告；第三阶段，1学时，每位学生须提交关于自己负责问题的书面报告并进行简要的口头说明，引导教师做病例回馈与评估；第四阶段，1－2学时，由病例撰写者讲解病例编写的思路、学习目标及要求等，逐层揭示病例。

病例结束1周内，主席汇集学生们的一般问题书面报告、讨论记录及机制图，提交给引导教师。撰写者再次参加引导教师会议，依据学生反馈的《教案评价问卷表》了解病例使用情况，根据实际情况做适当修改后定稿或被否定而弃用。

病例从撰写、使用到审定的过程受专家、引导教师和学生三方面的评估，藉此最终审定的病例进入病例库，可以持续使用。

3 生殖系统区段PBL教学案例的撰写与体会

生殖系统区段整合课程涵盖人体解剖学、组织胚胎学、生理学、病理学、遗传学和药理学等学科内容，PBL教学使用两个案例，按照学校要求编写，内容分别涉及男性生殖系统和女性生殖系统相关疾病，通过两个案例的讨论使学生从正常的男、女生殖器官大体、微细结构和生理功能出发，探索主要器官常见疾病的发生发展、遗传规律及社会心理等问题，达到预期教学目的，效果良好。

3.1 案例选择应具有针对性

PBL案例并非在医院病患中寻找一两个与授课内容相关的病例随意加工处理或利用书籍摘录而来，应该是针对生殖区段教学大纲，围绕教学的重点和难点以及传统课堂教学不涉及的知识点选择病例规范撰写的，PBL案例内容选择上做到了填补空白、加深主要知识点的理解。近年来不孕不育发病率增高，生殖健康日益受到重视，男性不育的诊疗在日常生活中亦常见，而在生殖系统的理论课讲授中未提及，因此选择Y染色体微缺失导致的男性不育作为男性生殖系统案例的主要内容，填补理论授课的空缺。女性生殖系统则选择宫颈癌作为案例，这部分内容及其相关知识点是女性生殖系统理论课重点讲述的，通过此案例的讨论加强了学生对主要学习目标的掌握。这样具有针对性的选择病例比较典型，引导教师和学生均易接受和把握。

3.2 案例撰写应具有科学性

案例要用于高等医药院校的教学，科学性必然重要，盲目的选择与生殖系统相关的病例简单地陈述给学生和引导教师是不可取的。选择的病例中问题的展示是通过逐层剖析来完成的，其中必然涉及科学的诊断和鉴别诊断。对于学生而言，每一个问题的答案并非信手拈来，均需要他们思考归纳、追查文献资料探寻获得；即便是案例中所附的检查结果报告单、图片或影像资料都要力求真实可靠。例如笔者在撰写男性生殖系统Y染色体微缺失案例中附加的微缺失PCR扩增图即是我校医学部生殖医学研究中心检测室的病患实图。这不仅使学生对聚合酶链式反应的原理、步骤及结果判定有了初步的认知，为以后的科研工作奠定基础，而且还对科研方法在临床工作中的实用性有了最直观的了解。对于引导教师而言，撰写的案例每一幕之后都附加有相关提示问题，教师可依据学生讨论的具体情形酌情使用，科学有效地保证讨论围绕主要学习目标展开。科学严谨的案例将会给学生和引导教师带来双赢。

3.3 案例的文本应具有可读性

PBL教学使用的案例不仅要科学严谨，文本还应具有一定的文学艺术性。笔者提倡将PBL教学所用的案例当做四幕话剧剧本撰写，语言自然贴切，情景跌宕起伏，尤其第一、二幕文本是在学生未收集任何资料情况下发送给他们阅读分析的，应当通过文字表述吸引学生的注意力，激发其学习争论的兴趣。女性生殖系统宫颈癌案例第一幕中分别设定了女主角的生活背景和男医师的工作背景：女主角是舞蹈演员，敏感而纤弱；男医师接替主任为老病患诊疗。简单的背景交代既使文本接近生活又为以后诊疗过程中治疗措施的选择和医患沟通方式的伦理学讨论埋下伏笔，整个文本虽然没有复杂的难点，但可读性强，引人深思。

3.4 案例设计应具有可讨论性

讨论式教学所用的案例不能只是简单的症状、体征和治疗措施的罗列，问题应由浅入深地逐层展开，层层推进直至获得问题真相和解决方法。生殖区段的案例撰写遵循“第一症状、病史及基本体征检查→实验室检查及常规治疗→复诊常规治疗效果判定或症状、体征的改变→更深入的指向性较强的检查→明确病因与相关理论知识，简单的临床治疗措施”的思路设计，利于推进式讨论的实施。通常在最后一幕添加伦理学、医德修养、医疗政策制定等方面的讨论内容，这样使案例不仅在专业上具有讨论性，而且在人文方面也具有争论性，整个案例科学而内涵丰富。

PBL教学模式长期应用过程中，高质量案例的积累是教学成败的关键［5］。应该依据我校连续4届八年制临床医学学生生物医学问题导向学习整合课程PBL教学的丰富经验，针对不同学生的基本情况和特点，撰写、修改进而累记一定数量的质量高、应用性强的案例，这将有助于提高学生脑力激荡的效果，激发师生的教、学兴趣，有效地推动我校PBL教学的持续发展，推进教学改革的深入。目前，我校已有计划逐步将PBL教学模式渗透到五年制临床专业的学生培养过程中，以期完善学生的素质教育，全面提高医学教学质量。

［1］Barrows HS.A taxonomy of problem－based learning methods［J］.Medical Education，1986，（20）：481－486.

［2］王沁萍，陈向伟，李军纪.我国高等医学教育中PBL教学模式应用的研究现状［J］.基础医学教育，2011，13（12）：1071－1074.

［3］李稻，韩玉慧，蒋益，等.医学基础教育中PBL和CBL两种教学模式的实践与体会［J］.中国高等医学教育，2010（2）：108－110.

［4］黄蕾，蔡巧玲，杨文卓，等.基于器官系统的PBL教学方法的探索和实践［J］.基础医学教育，2011，13（4）：342－345.

［5］刘明媛，管阳太，徐盛明，等.PBL模式与神经内科教学中的病例选择与设计［J］.医学教育探索，2010，9（3）：364－365.