对俄罗斯外科人才培养模式的研究

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通讯作者：张晓刚，主治医师，主要从事肝胆外科疾病及肝脏移植的研究、教学与临床工作。

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对俄罗斯外科人才培养模式的研究

柴祎超A，吕毅A，吴小健B，任冯刚A，张晓刚A

(西安交通大学：A第一附属医院；B.医学部，陕西 西安710061)

摘要：当前俄罗斯对外科人才的培养模式沿袭自前苏联时期，培养体系稳定成熟且独具风格，得到全世界广泛认可。其培养过程的大体阶段与我国有相似处，极具研究价值。目前我国医学教育事业蓬勃发展，创新改革稳步推进，研究俄罗斯外科人才教育体制不同阶段的特点，可对我国正在推进的外科教学改革提供一些新的思路，提高我国外科人才教育质量。

关键词：国外医学教育；俄罗斯外科教育；外科人才培养；外科教学改革

作者简介：柴祎超(1986-)，男(汉族)，博士研究生，主要从事外科学医工结合方向研究，曾于2006-2014年间在俄罗斯谢切诺夫莫斯科国立第一医科大学留学。

中图分类号：G649

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.05.028

Study of the Cultivation Model of Surgeon in Russia

CHAI Yi-chao1, LYU Yi1, WU Xiao-jian2, REN Feng-gang1, ZHANG Xiao-gang1

(1. The First Affiliated Hospital;

2. Medical School, Xi′an Jiaotong University, Xi′an 710061, China)

Abstract：The current cultivation mode for surgeon in Russia was following from the former Soviet Union. It was widely recognized by the whole world due to its stability, maturity and uniqueness. The cultivation process shares many similarities with the one adopted by China. Thus, it has great research values for us. At present the medical education business is prosperous in China. Innovation and reformation are steadily moving forward. To study the characteristics of the surgical education in different period in Russia could provide new ideas for the proceeding educational reformation and significantly improve the quality of surgical education in our country.

Key Words：foreign medical education; surgical education in Russia; cultivation of surgeon; surgery teaching reform

在我国当前各行业深化体制改革的背景下，医学教育，特别是外科临床人才的培养教育，正在积极探索和实践更加符合当前改革需要的新举措。我们在研究时注意到，俄罗斯等前苏联国家的外科人才培养模式自苏联起至今几乎没有变动，体系成熟且独具特色，培养了大批专业人才，得到全世界广泛关注和认可。了解俄罗斯外科专业人才的培养模式，可以更加方便地推动中国与俄罗斯及中亚各国之间在医疗卫生领域的合作及人才交流。

1　俄罗斯外科人才培养体系简介

1.1外科人才教育制度

俄罗斯对外科人才的培养主要包括大学本科阶段六年制临床医学高等专业等级教育(educational qualifications)和研究生教育(postgraduate education)，此外还设有医生进修制度可以提高在职外科医生专业技能。

俄罗斯六年制临床医学教育是全科教育，毕业所获“医师专业证书”(“specialist”证书)，在我国一直称作“专家”证书，相当于医学学士学位。再经一年外科类专业临床实习(medical intern)或考入研究生教育体系接受二年制住院医师专业教育(medical residency)后，可通过医师资格考核评定获得5年有效的外科相关专业独立行医资格证书，从事特定专业临床活动[1]。

研究生教育属于专业教育，为培养更高级别专业领域人才而设置，分为住院医师教育和“学位”教育。外科住院医师教育为二年制，毕业获外科相关专业“研究生住院医师专业教育证书”，简称“ordinatura”证书，我国认为与硕士研究生教育相当。获此证书才有资格攻读外科领域副博士学位(candidate of sciences)，与各国哲学博士(PhD)相当，学制3年，可延长至5年毕业。至此，外科专业人才培养基本完成。此后在临床工作中还有进修制度可对专业技能加以提升。此外，在临床科研工作中做出开创性贡献，撰写创新性论文以及专著，成为某一方面权威专家的外科医生，可申请答辩科学博士学位(doctor of sciences)，所代表的层次与德、法等国habilitation相当，是欧洲一些国家特殊的最高学术资格[2]。

1.2各阶段教育特点

在俄罗斯外科人才是高级专业人才，应具备非常高的专业素质，外科人才的培养需要经过长期大量的专业教育和训练。

1.2.1大学本科教育

临床医学系六年制全科教学的第1-3学年主要以基础医学、实验操作、临床学科概论为主要教学内容；第4-6学年主要以内外妇儿等所有临床学科理论知识和操作培养为核心的临床见习、病案讨论、阶段实习等教学模式展开。六年制培养计划为303周，共计12 528学时。其中理论知识占220周，主要采取小班seminar教学和大组lecture教学：小班seminar固定有10名左右学生，采用PBL(Problem-based Learning)法教学，课前需充分预习，课堂上教师提出问题，师生互动分析归纳，教师还要对学生以课堂小考或实习课等形式评分，有时给出命题要求学生查资料提交报告并评分，考评成绩虽不作学科结业成绩但须通过所有日常测评才有资格参加期末考试；5-10个小班构成的大组随机组合接受lecture授课，采用SBL(Subject-based Learning)教学法，教师以主题导向的方式在大型阶梯教室系统性讲授知识。对每部分知识以先小班后大组，学生及时查缺补漏。Seminar教学占学时比例较多。临床实践操作培训占各项临床科目总学时的25%，必须分配在门诊以及综合医院进行，不少于18周[3-4]。

1.2.2研究生专业教育

2年外科住院医师教育是攻读俄罗斯医学学位前的必经阶段。除了完成主要的住院医师培训任务外，还有一定的科研学习要求，与我国当前开展的住院医师规范化培训类似。专业培养要求以实践为主，融入教学基地日常临床工作，参与科室查房和病案讨论，作为第一或第二助手参与手术，在上级医生指导下参与病患诊疗和管理，训练临床操作，安排病房值班，参加死亡病患尸检讨论。外科住院医师还要学习专业理论课程，鼓励参加定期开设的如腔镜培训等操作课程。研究生还需参加国内国际学术会议，参与教学基地或科室的文献研讨活动，讨论外科学术进展，鼓励参与临床科研项目，学习提高统计分析能力[3]。

在住院医师培养阶段后期，学生可申请临床研究课题，考取名额指标以申请攻读外科副博士学位。此阶段学生一般已具有行医资格，可作为主治医师参与临床工作。有时也需要参与临床教学，培养新人。外科副博士学位与外科科学博士学位是研究生学位教育体系的重要组成部分，科学博士学位要求学者在相关领域长期的临床研究工作中做出特别突出的成绩或成为相关领域学科带头人才允许申请答辩[5]。

2　综合分析

俄罗斯在培养外科专业人才的过程中，本科和研究生阶段都没有全国统一教材，但有推荐教材，由医学大家或著名大学教研组编著。整个教学过程以学生自学为主，以小课堂互动和考评、大课堂系统讲座为辅，锻炼学生独立思考的能力。考评制度令学生必须充分预习，先自学再经课堂重复教学，充分提高学习效率，值得我们研究和借鉴。本科阶段主要临床科目设置具有渐进性，如二年级开设外科护理学；大三年级开设局部解剖与手术外科学、普通外科学；大四和大五年级开展人体各系统及外科分支学科教学；第六学年还要进行系统“复习”教学[2]。贯穿多年的“重复”学习巩固了理论知识，对进入住院医师研究生教育阶段打下了坚实基础。外科住院医师在培养过程中还被要求参加病理科经常开展的尸检讨论。我国由于文化观念影响，病理尸检占死亡人口比例最高只能达到5%-10%，远低于西方国家，如俄联邦各地区尸检比例为55%-90%(前苏联接近100%)、瑞士为80%、英国为70%、德国为60%-65%、美国为20%[6]。尸体病理解剖检查至今仍然是检验患者生前临床诊断的金标准，参与尸检可以加深对疾病的认识，深入了解患者的死亡过程。俄住院医师教育主要侧重临床专业能力和科研思维的培养，提高临床科学思维能力和解决临床科学问题的能力，这与我国目前“专业型硕士学位”教育理念极其相似，甚至是“住院医师规范化培训”与“专业型硕士”的合并教育。这也是我国自2015年全面开展住院医师规范化培训到2020年之前积极探索的教育模式。

俄罗斯外科研究生教育不分“科研型”或“专业型”，几乎不参与基础科研工作。住院医生阶段可以参与教学基地的临床课题，而攻读副博士阶段的研究课题也是外科临床问题，认为外科临床课题也具备“科学性”，所获“副博士”学位相当于欧美各国和我国的哲学博士(PhD)，而且这两个阶段几乎都在临床活动中度过。这与我国目前攻读外科类博士学位期间可能会脱离临床活动进行基础医学研究有较大差别，俄罗斯副博士研究生在课题的研究过程中遇到的基础医学问题一般通过与基础科研学者合作来解决。此外进入俄罗斯副博士教育阶段一般都具有行医资格，临床课题研究必须在临床工作中完成。在日常临床工作中，需担任主治医师的角色，管理病患的整个治疗流程，在外科手术活动中担任第一助手或主刀角色[4]。这与我国目前外科博士教育较少参与临床活动形成鲜明对比。副博士研究生到学位答辩前需完成与课题相关的一系列研究，在核心期刊至少发表5篇论文。俄罗斯外科人才的培养从进入本科到实质性临床课题研究需要8年时间，而我国目前接受完五年制本科教育后不论“专业型”还是“科研型”研究生，都需要进行部分实质性科研活动。

3　总结与讨论

外科属于临床学科，更是一门自然科学与人文社会科学相结合的综合学科，不但要求学者具有掌握高新科学技术的能力，还应拥有科学的逻辑思维能力，不但要以病患为中心进行临床诊疗活动，还提倡进行“生物-心理-社会医学模式”的诊疗活动，促进外科医学的发展。我国现行的高等医学教育模式雏形来源于民国时期，是本科阶段就确定为医学临床专业的欧洲医学教育方式。新中国成立后，我国仿照前苏联高等教育模式重新设定工、农、医、师范等独立专业学院，本科和研究生也不设学位，培养了大量专业技术人才。虽满足了当时国家建设的需要，但也暴露出不少问题亟待解决：高等医学课程设置强调专科化，显得片面化，缺少人文培养。但将1950年代之后医学院校人文教育及学科片面化归结于苏联模式并不公平。我国小儿神经学科的开创者左启华对于留苏学习的回忆是：“苏联的医学教学不是把学生限制于医学本身，而是扩大到生物医学、心理学、社会学等广泛的学科领域。比如，学校要求医学生必须学习人文科学课程，这对培养医学生的综合能力起到了重要作用[7]。”俄罗斯外科人才培养体系继承了苏联模式，本科阶段科目覆盖知识面广阔，分类细致。以谢切诺夫莫斯科国立第一医科大学为例，本科阶段临床医学系设置科目74种，其中考试科目35种，考评科目39种，包括医学史、公共医学、心理学、哲学、医学经济学等在内的人文素养学科共2 334学时，占整个六年制11 890学时的19.6%[8]。其实美国医学人才的培养也是经历本科4年非医学专业的教育后才开始的。我国目前医疗社会环境较为复杂，医患关系稍显紧张，这可能提醒我们在外科人才培养的本科阶段应该更加重视人文学科教育，专业知识可在高年级或规范化培训阶段予以加强。俄罗斯外科人才培养总体漫长，诸如小班PBL教学、建立日常考评制度等很多教学特色值得我们研究和吸收。但从目前SCI数据库收录情况看，俄罗斯发表的医学论文数量远不如我国，可以看出俄罗斯整个外科人才的培养体系更侧重医疗活动实践中专业能力的培养，创新领域的研究一般由攻读俄科学博士学位的学者主持，而我国外科前沿领域创新研究具有年轻化趋势，在全世界有较强影响力。外科人才的培养本质，就是应当分为专业技能人才培养和引领学科前进的前沿研究型人才的培养，近几年外科人才硕士、博士还分“科学学位”(侧重学术科研)和“专业学位”(侧重临床实践)，外科专业学位研究生是否还需研究分子生物学、生物化学、基因组学等基础科学问题也是值得思考的。虽然目前两种学位课题研究内容还有交叉，但人才分类培养已是大势所趋[9]。俄罗斯高等教育外科人才培养从六年制本科全科教育，到二年制住院医师专科教育，再到三年制副博士教育，与我国外科人才培养每一个阶段都有相似的时间节点，是一个难得的西方医学教学体制模板。其培养模式特点对我国健全外科人才培养中临床技能型“专业学位”人才的培养具有重要的参考价值。俄研究生住院医师教育制度对我国现阶段探索住院医师规范化培训制度与专业型硕士教育的并轨提供了可参考的教学模式。深入研究俄罗斯外科人才的培养模式对推动我国外科人才培养的教学改革具有重要意义。

参考文献：

[1]哈木拉提·吾甫尔,田强,李豫凯,等. 俄罗斯医学学位教育及其特点[J]. 学位与研究生教育,2007(7):74-77.

[2]梁冬雪,马华,朱慧全. 浅谈俄罗斯高等医学教育体制[J]. 中华医学教育杂志,2009,29(1):157-159.

[3]李豫凯. 俄罗斯医学学位教育研究[D].新疆医科大学,2008.

[4]Козлова Л. А. Без защиты диссертации:статусная организация общественных наук в СССР, 1933—1935 г[J]. Социологический журнал，2001(2)：145-159.

[5]Сергеева Т. Шире продвигать профессиональную аттестацию[J]. ТПП-Информ，2013，3(23).

[6]Березовский Д.П., Карасова Ю.В., Кормишев Р.О., Спандуни С.А. Имеется ли альтернатива традиционной аутопсии в Российской Федерации?Медицинское право. М.:Юрист, 2013, 5(51):10-16.

[7]徐晓楚. 真的是“苏联模式”吗?----对20世纪50年代初院系调整的一些思考[J]. 高等理科教育,2010(6):15-18.

[8]Лечебный факультет [EB/OL]. http://www.mma.ru/education/faculties/lech/,2015-05-28.

[9]姜润生. 中国全科医学的发展历程与展望[J]. 昆明医科大学学报,2012(10):1-3.

(编辑：赵伊昕)