切断直肌的自体巩膜帽式覆盖义眼台植入术的治疗体会

何亚妮　武　珺

云南省大理州人民医院眼科　671000

切断直肌的自体巩膜帽式覆盖义眼台植入术的治疗体会

何亚妮武珺

云南省大理州人民医院眼科671000

摘要目的：分析切断直肌眼球摘除术后，自体巩膜帽式覆盖羟基磷灰石(HA)义眼台植入手术的临床效果。方法：回顾性分析45例眼球摘除术的患者，取自体巩膜壳双层帽式覆盖羟基磷灰石义眼台前部，将切断的4条直肌分别在对应肌止端处与自体巩膜缝合。分层缝合眼球筋膜及球结膜。根据球结膜水肿消退情况及伤口愈合情况，术后1个月左右佩戴薄型义眼片。结果：随访观察6～36个月，所有自体巩膜包裹义眼台患者均未出现义眼台暴露、感染、移位；义眼片可适度活动，美容效果满意；3例结膜裂开，行修补术后愈合良好。结论：自体巩膜帽式覆盖羟基磷灰石义眼台，能形成良好的生物屏障；手术并发症少，临床美容效果满意。

关键词眼球摘除自体巩膜羟基磷灰石义眼台

Experience in the Treatment of Autologous Sclera Cap Type Rectuscoverage Implant Cut

HE Yani，WU Jun.DepartmentofOphthalmology,DaliPeople’sHospital,Dali,YunnanProvince671000

ABSTRACT Objective:To analyze to cut off the rectus muscle after eyeball enucleation, autologous sclera cap type cover hydroxyapatite (HA) prosthesis implantation surgery clinical effect.Methods:A retrospective analysis of 45 cases of patients with eyeball enucleation, taken from the body sclera shell type double cap cover hydroxyapatite prosthesis stage, will be cut off four rectus respectively in the corresponding muscle end with autologous sclera suture.Layered suture fascia and conjunctival eye.According to the situation of conjunctival edema subsiding and wound healing, postoperative 1 month or so to wear thin the eye piece.Results:Follow-up 6 to 36 months, all patients with autologous sclera parcel prosthesis table do not appear the eye exposure, infection,shift;the eye can moderate activity, cosmetic effect satisfaction;line 3 cases of conjunctival dehiscence, repairing postoperative healing well.Conclusion:Autologous sclera cap type cover hydroxyapatite prosthesis, can form good biological barriers;surgical complications, less clinical cosmetic effect.

KEY WORDS Enucleation of eyeball,Autologous sclera,Hydroxyapatite

羟基磷灰石义眼台目前已经广泛运用于眼球摘除术及眼内容摘除术后，手术方法多样，其中自体巩膜开窗包裹义眼台或者巩膜分瓣包裹义眼台的手术方法有较多报道。回顾分析我科2011年1月-2014年5月的45例眼球摘除术患者，均采用Ⅰ期自体巩膜帽式覆盖义眼台植入方法，临床效果也较为满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组病例45例45只眼，眼球破裂伤术后眼球萎缩25例，角巩膜葡萄肿10例，绝对期青光眼8例，全眼球炎2例；所有患者均无光感，年龄18～58岁，男25例，女20例。术中所用义眼台为北京康菲特尔科技有限公司生产，眼台直径为22mm、20mm、18mm三种，孔径500μm，重量4～5g。

1.2方法所有患者术前行健眼A超检查，通常认为成年人健眼眼轴≤20mm，选择18mm义眼台;20mm<健眼眼轴≤23mm，选择20mm义眼台；健眼眼轴>23mm，选择22mm义眼台，术后患者可获得双眼外观基本对称，较满意的美容效果[1]。术前剪睫毛，碘伏稀释液冲洗结膜囊，2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1混合并加用微量0．1%肾上腺素做球后、球结膜下浸润麻醉，用量约6ml；将植入物HA义眼台浸泡于地塞米松10mg+妥布霉素8万U的混合液中。沿角膜缘360°剪开球结膜，充分分离球结膜至赤道部。暴露4条直肌并距直肌止端1mm处剪断，8-0可吸收线做4条直肌的预置缝线。于眼球鼻侧入剪，剪断视神经及上、下斜肌，完整娩出眼球。肌锥内放入钢球压迫止血。将完整娩出的眼球减去角膜，直视下彻底清除葡萄膜组织，翻转巩膜内壁以复合碘消毒液擦拭巩膜内壁两遍；再用生理盐水冲洗。将巩膜壳制成两瓣备用。取出浸泡的HA义眼台，用无菌塑料纸包裹将HA义眼台植入肌锥腔内，并调整义眼台位置。将备用的自体巩膜壳色素膜面朝向义眼台并双层覆盖于义眼台前1/2，将预置好的直肌在对应肌止端处与自体巩膜缝合。筋膜层以6-0可吸收线内翻褥式缝合，球结膜6-0可吸收线间断缝合。结膜囊内植入塑料眼模，睑缘暂行1针褥式缝合，以防术后结膜水肿脱垂。术毕加压包扎48h，局部点抗菌眼药水，全身静滴抗生素及皮质激素3d。7d后拆除睑缘缝线，取出塑料眼模。视结膜水肿消退情况及伤口愈合情况，术后1个月左右佩戴薄型义眼片。

2结果

所有患者无明显头痛及眼眶疼痛。术后7~10d结膜水肿消退，伤口愈合良好，随访6～36个月，3例结膜裂开，行修补术后愈合良好。无义眼台暴露及感染、移位；眼窝饱满，双眼对称。安装薄壳义眼片后有一定活动度，眼睑闭合良好，双眼外形对称，外观满意。

3讨论

羟基磷灰石(HA)是磷酸钙的复合体，在化学成分上与人骨矿物成分相同，物理结构上与人骨松质相似，具有孔孔相通的特点[2]，作为眶内填充物有很好的组织相容性、无毒性、无致命性。临床上广泛运用于眼整形。国内动物实验证实，活动义眼座植入兔眼眶1周后，有血管纤维组织长入羟基磷灰石的微孔内，术后6个月的植入物完全纤维血管化[3]。动物实验还证实，直径12mm ,孔径500μm的活动义眼座在4周即完成血管化[4]。骨扫描和MRI也证实，HA义眼座植入眼眶内3～6个月后有新生血管长入[5,6]。动物实验和临床应用结果显示HA义眼座的微孔内联结构，有利于血管纤维组织生长。一般6个月左右眼座微孔内肉芽长入已建立起良好的血液循环[7]。资料证实，羟基磷灰石纤维血管化速率与微孔孔径有关，500μm 孔径义眼座可在4～ 6个月内完全血管化，200μm孔径义眼座完全血管化需8～12个月[8]。笔者认为：义眼台完全的血管化是羟基磷灰石义眼台眼眶植入术成功的关键，不仅可以保证活动义眼安装的成功率,而且还可以减少植入术后感染、排斥等并发症的发生率。选择孔径500μm的义眼台，自体巩膜仅覆盖义眼台前1/2,保证了义眼台充分地与眼眶内纤维血管组织接触，从而促使义眼台与眶组织一体化。

资料表明，外伤后眼球萎缩或者外伤继发青光眼者，不管外伤多长时间，尽量不行眼内容物摘除术，以防交感性眼炎的发生[9]。李冬梅报道：有外伤后50年行眼内容物摘除术后引起交感性眼炎的病例[10]。自体巩膜帽式覆盖义眼台需要完整摘除眼球，完全在体外直视下处理色素膜组织较为干净彻底，避免了色素膜组织与创面接触，2遍复合碘消毒液烧灼巩膜内壁，并且娩出眼球时剪断了视神经，如此发生交感性眼炎的机会非常小。临床常见的巩膜开窗或巩膜分瓣包裹义眼台植入则需要在眼内容物摘除术后方能进行，其中处理色素膜过程在体内进行，不可避免的出血，且色素膜组织与创面接触，是否增加了交感性眼炎的发生几率有待进一步观察和探讨。

巩膜主要由纵横交织的胶原纤维组成，有很好的厚韧度，故而可以作为良好的生物屏障。术中切断4条直肌并做预置缝线备用，自体巩膜覆盖义眼台后，将预置的4条眼外肌分别于相应肌止点处与自体巩膜缝合，为巩膜提供血运，促使巩膜血管化，从而避免巩膜溶解及坏死。义眼台植入肌锥深处后，于义眼台前1/2覆盖双层自体巩膜可以阻挡义眼台与筋膜、结膜直接接触；减少眼球运动时粗糙的义眼台表面与眼球筋膜、结膜摩擦而致结膜裂开，甚至义眼台暴露。以上所述均为减少义眼台暴露机会，提高手术成功率。由于义眼台植入肌锥深处后，自体巩膜仅覆盖义眼台前半部；不会出现义眼台植入自体巩膜腔内的诸多限制。所以对于眼球萎缩明显的患者用此种手术方法仍能较为满意的取材自体巩膜。

由于羟基磷灰石眼台植入术后1周内，特别是第1~3天，往往有明显眼部疼痛，有些患者还有恶心、呕吐等。针对这一情况，笔者在羟基磷灰石义眼台植入眼眶前浸泡在地塞米松10mg+妥布霉素8万U的混合液中大约30min，羟基磷灰石本身具有较强的吸附性，制成内联多孔结构的眼台可进一步有效地将药液保存其中。浸泡了药物混合液的义眼台犹如自制的药泵，使眼部组织内维持药效至少1周的时间。地塞米松为肾上腺甾体皮质激素，钠潴留作用小，能有效地控制创伤性组织反应，减轻术后眶压升高[11]，对于控制术后疼痛、感染及眼眶软组织水肿有良好的效果。本组病例患者未诉明显的眼痛，也未出现眼眶感染及球结膜脱出，考虑与此举有关。

本组病例中，3例患者术后出现结膜切口裂开。结膜裂开多发生在眼台植入术后1个月以内，考虑与结膜分层缝合不严密、缝合时创缘内翻、结膜与自体巩膜间隙有积血而影响愈合有关。沿原切口剪开，充分分离球结膜与筋膜组织，形成新鲜创面后严密分层缝合，同时清除结膜、筋膜与巩膜壳间隙的积血。经上述处理后，3例患者愈合良好。

综上所述，切断直肌的自体巩膜帽式覆盖义眼台植入术，操作视野清晰，术后反应轻，并发症少，眼窝外观饱满，美容效果满意；术后安装义眼片后有一定活动度，是一期义眼台植入术的较好方法。

参考文献

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[3]黄丹平,刘金凌，郭晓东.兔眶内植入国产珊瑚羟基磷灰石的实验研究〔J〕.中国实用眼科杂志，2000,18(8):459-461.

[4]易敬林,王文娟,徐荣,等.三种义眼座血管化的PECT和组织病理学实验研究〔J〕.眼外伤职业眼病杂志，2004,26(12):791.

[5]De Potter P,Shields CL,Shields JA,etal.Role of magnetic resonance imaging in the evaluation of the hydroxyapatite orbital implant〔J〕.Ophthalmology,1992,99(5):824.

[6]Numerow LM, Kloiber R, Mitchell RJ,etal.Hydroxyapatite orbital implants. Scanning with technetium-99m MDP〔J〕.Clin Nucl Med,1994,19(1):9-12.

[7]庄会升.羟基磷灰石义眼座植入矫正治眼部畸形〔J〕.眼外伤职业眼病杂志，2004,26(4)：248-249.

[8]朱豫,高永峰,万光明, 主编. 眼科诊疗新技术〔M〕.北京:科学出版社，2001:185-197.

[9]李冬梅.眼部整形美容手术图谱〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008:500.

[10]钟敏，邱艳飞，何建中.切断外直肌巩膜帽式覆盖羟基磷灰石肌锥内植入术32例〔J〕.广东医学，2012,33(6)：840-841.

[11]施玉英，张舒心，魏文斌，等.同仁眼科手术笔记〔M〕.北京：中国科学技术出版社，2004:237.

(本文通讯作者：何亚妮)

(编辑羽飞)

收稿日期2014-10-11

中图分类号：R779.64

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)03-0303-03