肠易激综合征与精神心理因素相关性研究进展

张雅冰(综述)，史立军(审校)

(哈尔滨医科大学附属第一医院消化内科，哈尔滨 150001)



肠易激综合征与精神心理因素相关性研究进展

张雅冰△(综述)，史立军※(审校)

(哈尔滨医科大学附属第一医院消化内科，哈尔滨 150001)

摘要：肠易激综合征(IBS)是一种由多因素引起的肠道功能紊乱，有腹痛、腹胀、腹部不适并伴随排便习惯的改变。近年来该病的发病率逐渐升高，严重影响患者的生活质量，但因其病因及发病机制尚未明确，目前治疗状况并不乐观。IBS本身具有慢性、复发性的特点，且相当一部分IBS患者并未选择前往医院进行系统治疗，这又给IBS的治疗增加了难度。近年来，随着生物-心理-社会疾病模式的发展，精神心理因素对IBS的影响越来越受到关注。

关键词：肠易激综合征；精神心理因素；脑-肠轴

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是以慢性反复发作的腹痛、腹部不适并伴有排便习惯改变为特征,经相关检查提示无器质性病变的功能性肠病。IBS在全球发病率极高[1]，在各地区的患病率也不尽相同，西方国家为8%～23%[2]，高于亚洲国家的5%～10%[3]，且多见于女性[4]。IBS的发病机制尚不明确，目前观点认为其与胃肠动力学异常、内脏敏感性增加、肠道菌群失调、胃肠道激素、脑-肠轴学说、精神心理障碍及感染后等有关。IBS是精神因素与躯体因素相互作用的结果，临床上单一针对消化道症状的治疗并不能取得满意疗效，因此进一步了解IBS与患者精神心理因素间的关系对于IBS的治疗有很大的指导作用。现就IBS与精神心理因素的关系进行综述。

1IBS患者的精神心理特征

关于IBS相关精神症状的研究已有40余年，研究发现，IBS患者中有50%～90%伴随着不同程度的心理问题，无论是临床研究还是应用心理调查问卷进行的人群筛查，得出的结论均一致[5]。临床上患者可出现乏力、食欲减退及睡眠障碍等抑郁症状和紧张、过分担忧、惊恐发作等一系列精神症状。

长期随访发现，IBS患者至少患有一种心理疾病的终生患病率为38%～100%[6]。其中惊恐障碍的发生率为0%～41%[7-9]，创伤后应激障碍发生率为8%～36%[10-11]。另外，有惊恐发作的患者，其IBS患病率高达17%～47%；而抑郁症患者，其IBS患病率为17%～59%；广泛性焦虑障碍的患者有17%～37%达到了IBS的诊断标准[12-14]。且近年来在IBS患者中应用抗焦虑、抗抑郁等精神类药物也取得明显疗效，充分说明了IBS与精神因素密切相关。

2精神心理因素在IBS中的可能作用机制

在人体内，胃肠道是唯一一个由中枢神经、肠神经和自主神经这些不同层次的神经共同支配的系统，这种在不同层次将胃肠道与中枢系统联系起来的神经-内分泌网络称为脑-肠轴。近年来，脑-肠轴在IBS中的作用越来越受到重视，这为进一步了解精神心理因素对胃肠道生理的影响提供了基础。

应激状态可促使激素释放，如促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin releasing hormone,CRH)能调节肠道蠕动、内脏感觉及植物神经功能。CRH是由下丘脑释放的，其能刺激垂体释放促肾上腺皮质激素从而刺激肾上腺皮质释放皮质醇。Fukudo[15]在10例IBS患者和10例对照者结肠内置放压力传感器，结果显示，两组的肠道动力在基线时期差异无统计学意义。但注射CRH后，IBS患者的结肠蠕动更加强烈，同时腹部症状持续时间更长，且释放出更多的CRH，在CRH的刺激下分泌促肾上腺激素的速度也明显加快，表明IBS患者的脑-肠轴对CRH的刺激更加敏感。另外，下丘脑-垂体-肾上腺轴中的皮质醇激素水平也受压力影响，它是在促肾上腺皮质激素的刺激下由肾上腺束状带分泌的，因此也可以作为心理因素与IBS关系的一个重要指标。Mayer和Colins[16]认为，免疫系统与中枢神经系统、肠道神经系统之间存在着复杂的相互关系。社会心理压力可以激活情感应激环路，促进释放皮质醇和促肾上腺皮质激素释放因子，并且诱发神经自主反应，这些都能诱导黏膜免疫系统激活Th2细胞应答。在IBS患者中脱氢异雄酮也是下丘脑-垂体-肾上腺轴中的一个有效指标，它是由肾上腺髓质分泌的最重要雄性激素之一，能在磺基转移酶的作用下生成脱氢异雄酮硫酸盐(dehydroepiandrosterone sulphate，DHEA-S)，并在分泌后相对短的时间内累积。因此，DHEA-S是主要的循环形式，并在类固醇硫酸酯酶的作用下转化为DHEA。既往研究表明，血清或血浆中较低浓度的DHEA-S都与高强度的压力、严重的抑郁情绪及焦虑等因素相关。脱氢异雄酮主要受促肾上腺皮质激素调节，它通过一种与皮质醇作用方式相反的机制影响免疫功能，主要是增加Th1型细胞因子的活性[17]。研究表明，皮质醇与脱氢异雄酮的比值可以作为肾上腺激素与心理因素关系的一个重要指标，它与急性应激状态下产生的负性情绪相关，且高比值也提示持续性抑郁的存在[18-19]。

肠道黏膜肥大细胞在IBS发生的病理及病理生理机制方面具有重要作用，其数量主要受Th1和Th2细胞平衡的影响，心理压力会诱导肥大细胞的脱颗粒反应，并促使肥大细胞在肠道中释放以组胺为主的脱颗粒的产物。组胺作用于肠道，使其平滑肌产生痉挛，腺体分泌增多，肠黏膜通透性增加，局部抗原对肠黏膜的刺激增强，进而激活免疫系统，同时组胺作为疼痛介质，能增加疼痛刺激反应，这些均会加重IBS患者的消化道症状，因此肥大细胞及其脱颗粒的产物是精神心理因素加重IBS症状的关键。另外,5-羟色胺这种神经递质也是参与脑-肠轴功能的重要炎性介质，心理应激等可以激活肠道局部释放5-羟色胺，作用于各种受体从而引起肠道收缩，增加内脏感觉刺激，还会对胃肠动力和疼痛阈值造成影响，同时中枢5-羟色胺也分泌增多，并可改变精神、行为及内脏痛阈，因此脑-肠轴及肥大细胞等在精神因素与IBS的相互作用中意义重大。

3IBS常见的心理障碍

3.1IBS与躯体形式障碍躯体形式障碍是指患者有无法解释的躯体症状但坚持寻求医学治疗，尽管反复检查并没有阳性结果，但仍不能打消其疑虑的一类神经症，这种病症在1980年被列为一种精神疾病。IBS患者的躯体化症状得分高于正常健康对照者，但低于躯体形式障碍的患者。躯体化症状是一种重要的心理因素，它直接关系到IBS的严重程度。

躯体形式障碍的国际疾病分类中有一种类型是躯体形式自主神经紊乱，指受自主神经支配与控制的器官或系统发生躯体障碍所致的神经症样综合征。患者在自主神经兴奋的基础上，又发生了非特异的但更有个体特征和主观性的症状，并坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统，多为心血管、胃肠道系统，而这个定义IBS患者基本上可以满足。研究表明，15%～48%的IBS患者患有躯体形式障碍，而且是躯体形式障碍中最严重的类型[20-21]。

3.2IBS与创伤后应激障碍创伤后应激障碍与IBS也密切相关，它是对创伤等严重应激因素的一种异常的精神反应，由于受到威胁性、灾难性的心理创伤，导致延迟出现和长期持续的心理障碍，创伤后应激障碍通常是儿童时期性虐待的结果[22-23]。研究表明，有胃肠功能紊乱的患者比患有器质病变的人群更有可能经历过虐待或生命威胁这些负性生活事件，而这些有过负性生活事件的IBS患者症状一般更为严重[24]。

Ringel等[25]使用正电子发射型计算机断层显像进行扫描来比较IBS患者和对照组的脑血流，结果显示，两组脑血流存在明显不同。在非IBS患者及无虐待史患者的扣带回皮质活动更为活跃，而IBS患者的扣带回皮质活动减弱，且与疼痛反应有关的下丘脑表现出更高的活性。

研究发现，IBS患者经历虐待的频次越高，自杀的想法、兴趣丧失以及焦虑、抑郁等负性情绪越重，更严重的虐待同时意味着更加严重的精神症状[24-26]。Videlock等[27]发现，较高的皮质醇水平存在于经历过早期不良事件的人群中。Iorio等[28]认为，女性性别、年龄>40岁、高学历以及离婚、贫穷等都与IBS密切相关，而这些IBS患者也更容易患有创伤后应激性障碍。创伤后应激性障碍对于自我身心评估及生活质量都有严重的负面影响，因此在今后对于较贫穷落后的地区进行功能性胃肠病进行筛查时，应将创伤后应激障碍包括其中。

3.3IBS与惊恐障碍惊恐障碍和IBS的关系目前也受到广泛关注。惊恐障碍和IBS有许多相同的症状，如自主神经症状、焦虑和抑郁及害怕某种不良后果发生而产生的回避行为等。惊恐障碍患者有较高的IBS患病率，且惊恐障碍患者比其他精神疾病患者更易并发IBS。研究表明，IBS的存在与惊恐障碍的发展程度及症状严重程度相关，许多惊恐障碍患者在患病之前就已患IBS[29]。以脑-肠轴为基础，结肠的高敏感性及其蠕动的增加可能会导致IBS患者的蓝斑活性升高，从而激活能释放去甲肾上腺素的神经元，如蓝斑核中的神经元，它能诱导焦虑与恐惧的发生，进而出现惊恐障碍。

认知因素在IBS合并惊恐障碍的患者中发挥着重要作用，它可能会加重惊恐障碍的相关症状。Maunder[8]认为，难以控制的躯体症状在IBS中很常见，并由此产生回避行为,而对于轻度或亚临床的惊恐障碍患者来说，这些症状可能会成为惊恐障碍的一个扳机点。既往研究表明，对腹部症状的认知情况会加剧IBS患者的焦虑，对于患有IBS的惊恐障碍患者来说，腹部症状可能与惊恐障碍症状的严重性正相关[30]。

另外，焦虑敏感性可以加重惊恐障碍及IBS患者的症状，它是指患者相信焦虑症状会影响躯体及精神状态，是促使惊恐障碍形成的一个危险因素。相关研究表明[31]，惊恐障碍患者有较高的焦虑敏感性，焦虑敏感性可能是支配恐惧行为的一种可能机制。IBS患者也有较高的焦虑敏感性，焦虑敏感性与IBS患者的焦虑及对腹部症状的认知相关，在惊恐障碍患者中，患有IBS的患者比非IBS的患者有更高的预期焦虑评分，且广场恐惧症的患病率也明显增高。由此可见，惊恐障碍和IBS可以相互作用，从而加剧症状。

4IBS的共病情况

功能性胃肠病的共病情况非常多见，而IBS作为最常见的功能性胃肠病之一，常与慢性疲劳综合征、纤维肌痛综合征等疾病共同存在，严重影响了IBS患者的生活质量。研究显示，在270例IBS患者中，16%的患者符合颞下颌关节紊乱病的诊断标准,而在25例颞下颌关节紊乱病中有64%患有IBS。IBS患者中纤维肌痛的发生率为20%～65%，而在纤维肌痛综合征的患者中又有25%～81%患有IBS。这些症状共同存在的情况更易发生于女性[32]。同时有很多IBS患者伴随有慢性疲劳，研究表明，6%～63%的IBS患者伴随慢性疲劳，而14%为慢性疲劳综合征，在慢性疲劳综合征患者中有35%～92%患有IBS[33-34]。

5结语

目前，心理辅导联合精神药物在治疗IBS患者过程中成效显著，由此可见精神心理因素在IBS的发生、发展中有重要作用，与IBS的症状严重程度也密切相关。多方观点认为IBS是一种心身疾病，在临床工作中，单纯的针对躯体症状的治疗并不能取得满意疗效，应该从多方面更充分地认识精神心理因素在IBS中的作用，必要时运用合理的心理治疗方法及相关药物，通过多种途径改善IBS患者的症状,提高生活质量。

参考文献

[1]Drossman DA，Camilleri M，Mayer EA，etal.AGA technical review on irritable bowel syndrome[J].Gastroenterology,2002,123(6):2108-2131.

[2]Saito YA，Schoenfeld P，Locke G.The epidemiology of irritable bowel syndromein North America:a systematic review[J].Am J Gastroenterol，2002,97( 8) :1910-1915.

[3]Chang FY，Lu CL.Irritable bowel syndrome in the 21st century:perspectives from Asia or South-east Asia[J]. Gastroenterol Hepatol,2007,22(1):4-12．

[4]Adeyemo MA,Spiegel BM,Chang L.Meta-analysis:do irritable bowel syndrome symptoms vary between men and women?[J].Aliment Pharmacol Ther,2010,32(6):738-755.

[5]Dainty A,Allcock N,Cooper J.Study of irritable bowel syndrome and co-existing psychological illness[J].Nurse Res,2013,21(4)：27-31.

[6]Woodman CL,Breen K,Noyes R,etal.The relationship between irritable bowel syndrome and psychiatric illness.A family study[J].Psychosomatics,1998,39(1):45-54.

[7]Walker EA,Gelfand AN,Gelfand MD,etal.Psychiatric diagnoses,sexual and physical victimization,and disability in patients with irritable bowel syndrome or inflammatory bowel disease[J].Psychol Med,1995,25(6):1259-1267.

[8]Maunder RG.Panic disorder associated with gastrointestinal disease:review and hypotheses[J].J Psychosom Res,1998,44(1):91-105.

[9]Creed F.The relationship between psychosocial parameters and outcome in irritable bowel syndrome[J].Am J Med,1999,107(5A):74-80.

[10]Liebschutz J,Saitz R,Brower V,etal.PT in urban primary care:high prevalence and low physician recognition[J].J Gen Intern Med,2007,22(6):719-726.

[11]Savas LS,White DL,Wieman M,etal.Irritable bowel syndrome and dyspepsia among women veterans:prevalence and association with psychological distress[J].Aliment Pharmacol Ther,2009,29(1):115-125.

[12]Lydiard RB.Increased prevalence of functional gastrointestinal disorders in panic disorder:clinical and theoretical implications[J].CNS Spectr,2005,10(11):899-908.

[13]Roy-Byrne PP,Davidson KW,Kessler RC,etal.Anxiety disorders and comorbid medical illness[J].Gen Hosp Psychiatry,2008,30(3):208-225.

[14]Gros DF,Antony MM,McCabe RE,etal.Frequency and severity of the symptoms of irritable bowel syndrome across the anxiety disorders and depression[J].J Anxiety Disord,2009,23(2):290-296.

[15]Fukudo S.Role of corticotropin-releasing hormone in irritable bowel syndrome and intestinal inflammation[J].J Gastroenterol,2007,42(17):48-51.

[16]Mayer EA,Collins SM.Evolving pathophysiologic models of functional gastrointestinal disorders[J].Gastroenterology,2002,122(7)：2032-2048.

[17]Sugaya N,Izawa S,Kimura K,etal.Adrenal hormone response and psychophysiological correlates under psychosocial stress in individuals with irritable bowel syndrome[J].Int J Psychophysiol,2012,84(1)： 39-44.

[18]Izawa S,Sugaya N,Shirotsuki K,etal.Salivary dehydroepiandrosterone secretion in response to acute psychosocial stress and its correlations with biological and psychological changes[J].Biological Psychology,2008,79(3)：294-298.

[19]Goodyer IM,Herbert J,Tamplin A.Psychoendocrine antecedents of persistent first-episode major depression in adolescents:a community-based longitudinal enquiry[J].Psychol Med,2003,33(4)：601-610.

[20]Miller AR,North CS,Clouse RE,etal.The association of irritable bowel syndrome and somatization disorder[J].Ann Clin Psychiatry，2001， 13(1):25-30.

[21]North CS,Downs D,Clouse RE,etal.The presentation of irritable bowel syndrome in the context of somatization disorder[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2004,2(9):787-795.

[22]Chou KL.Childhood sexual abuse and psychiatric disorders in middle-aged and older adults:evidence from the 2007 Adult Psychiatric Morbidity Survey[J].J Clin Psychiatry,2012,73(11):1365-1371.

[23]Weiss NH,Tull MT,Lavender J,etal.Role of emotion dysregulation in the relationship between childhood abuse and probable PT in a sample of substance abusers[J].Child Abuse Negl,2013,37(11):944-954.

[24]Drossman DA.Abuse,trauma,and GI illness:is there a link?[J].Am J Gastroenterol,2011,106(1):14-25.

[25]Ringel Y,Drossman DA,Turkington TG,etal.Regional brain activation in response to rectal distension in patients with irritable bowel syndrome and the effect of a history of abuse[J].Dig Dis Sci,2003,48(9):1774-1781.

[26]Minocha A,Bollineni D,Johnson WD,etal.Racial differences in general health,suicidal thoughts,physical and sexual abuse in African-Americans and Caucasians with irritable bowel syndrome[J].South Med J,2010,103(8):764-770.

[27]Videlock EJ,Adeyemo M,Licudine A,etal.Childhood trauma is associated with hypothalamic-pituitary-adrenal axis responsiveness in irritable bowel syndrome[J].Gastroenterology,2009,137(6):1954-1962.

[28]Iorio N,Makipour K,Palit A,etal.Post-traumatic Stress Disorder Is Associated With Irritable Bowel Syndrome in African Americans[J].J Neurogastroenterol Motil,2014,20(4):523-530.

[29]Sugaya N,Kaiya H,Kumano H,etal.Relationship between subtypes of irritable bowel syndrome and severity of symptoms associated with panic disorder[J].Scand J Gastroenterol,2008,43(6):675-681.

[30]Sugaya N,Nomura S,Shimada H.Relationship between cognitive factors and anxiety in individuals with irritable bowel syndrome[J].Int J Behav Med,2012,19(3):308-315.

[31]Hazlett-Stevens H,Craske MG,Mayer EA,etal.Prevalence of irritable bowel syndrome among university students:the roles of worry,neuroticism,anxiety sensitivity and visceral anxiety[J].J Psychosom Res,2003,55(6):501-505.

[32]Aaron LA,Burke MM,Buchwald D.Overlapping conditions among patients with chronic fatigue syndrome,fibromyalgia,and temporomandibular disorder[J].Arch Intern Med,2000,160(2):221-227.

[33]Whitehead WE,Palsson O,Jones KR.Systematic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with other disorders:what are the causes and implications?[J].Gastroenterology,2002,122(4):1140-1156.

[34]Aaron LA,Herrell R,Ashton S,etal.Comorbid clinical conditions in chronic fatigue:a co-twin control study[J].J Gen Intern Med,2001,16(1):24-31.

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The Relationship between Irritable Bowel Syndrome and Psychological FactorsZHANGYa-bing,SHILi-jun.(DepartmentofGastroenterology，theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract：Irritable bowel syndrome(IBS) is an intestinal dysfunction caused by multiple factors，and it′s accompanied by abdominal pain,bloating,abdominal discomfort,and changes in bowel habit.In recent years,the gradually increased incidence of the disease has seriously affected the quality of life,however,because of the etiology and pathogenesis are not yet clear,the current treatment situation is not optimistic.IBS itself has the characteristics of chronic and recurrent,and quite a number of IBS patients do not choose to go to hospital for systemic treatment,which also increases the difficulty for the treatment of IBS.With the development of biopsychosocial disease model,more and more attention is being paid to the influence of mental factors on IBS.

Key words:Irritable bowel syndrome; Psychological factors; Brain-gut axis

收稿日期：2015-01-04修回日期：2015-04-28编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.041

中图分类号：R574.4

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)21-3959-03