降低高危药物使用缺陷率的实践与效果

□陈彩花Chen Cai-hua 冯静Feng Jing 张娓Zhang Wei 许丽敏Xu Li-min

高危药物是指当使用错误时会对病人造成明显伤害的一类药物。据美国医学会报告[1]，药物错用是影响美国医院医疗护理质量的主要原因。我国虽然没有进行相应统计，但有文献报道[2]，2002年全国各级人民法院受理的170件医疗诉讼案件中，涉及药物纠纷的占37%。高危药物管理不善，一旦误拿、误用，不但耽误治疗、抢救的时机，甚至危及病人生命。本研究通过对笔者所在医院三个高危药物使用较多的科室缺陷情况的调查、分析，探讨导致缺陷的关键原因，采取相应的整改措施，优化医嘱执行流程，与整改前进行比较，取得了满意效果。

方法

1.确定改进项目。有临床研究表明，通过加强对高危药物的管理可以提高患者用药的安全性[3]。但受我国医疗条件的限制，目前我国尚未完全明确高危药物的概念，在对高危药物的临床管理过程中缺乏完善的管理体制和监督体系，因而在对高危药物的使用过程中存有缺失和漏洞，易造成护理缺失和差错[3]。因此，本研究将降低高危药物使用缺陷率做为研究的主要内容。

1.1 成立项目组。本研究确定以重症医学科、神经外科监护室、胸外科等三个高危药物使用较多的科室为项目科室。重症医学科护士长为组长，团队成员共7名，由各科室护士长及1名护理骨干组成，明确项目小组成员角色与责任。

1.2 确定高危药物使用种类。美国的医疗安全协会(the Institutefor Safe Medication Practices，ISMP)在 2003年 12月第一次公布了包含19类及14项特定药品的高危药物名单，2008年又公布了最新版的高危药物目录[4]，结合科室临床药物使用情况选出本项目高危药物，即血管活性药物、胰岛素、镇静剂、高浓度电解质共4种药物。

1.3 界定研究范围。研究对象为2012年9月～2013年3月三个科室内所有使用高危药物的病人。流程起始点：医生开出医嘱至完成护理记录。明确项目的质量关键点为高危药物的使用缺陷。缺陷率计算方法为：缺陷总数/（每单元的缺陷机会数×总单元数）。

2.数据测量。高危药物使用框架流程图：从开出医嘱→核对医嘱→准备药物→配制药物→使用药物→观察疗效→完成记录。小组成员通过头脑风暴法，群策群力，利用因果分析图（鱼骨图）对高危药物的使用缺陷从人员、机器、方法、材料和环境等5个方面着手查找原因。制定数据采集表，数据采集表内容包括Y1、Y2、Y3、Y4、Y5分别为用药剂量不准确、调节速度不准确、给药途径/方法不准确、给药时间不准确、观察记录不规范，并根据表格内容对所有成员进行集中培训，统一缺陷标准。运用数据采集表于2012年10月，对重症医学科、神经外科监护室、胸外科三个科室每周随机选择一天进行数据采集，采集到的数据不在科室当场反馈，不与科室月质量挂钩，最终共采集190例高危药物使用数。

3.数据分析。根据测量阶段收集的数据，采用六西格玛管理专用工具Minitab软件分析计算得出：三个病区在使用高危药物的950个机会中有169次有缺陷，机会缺陷率为17.8%。将高危药物的使用缺陷定义为Y，运用帕累托图分析，发现缺陷最高的分别为Y1给药途径/方法不准确67次，占所有缺陷的39.6%，Y2未按血管活性药物微量泵配制方法开医嘱39次，占23.1%，Y3观察记录不规范31次，占18.3%。通过Minitab软件得出流程能力Z值为2.423。该结果表明目前流程能力欠佳，有较大的改进空间。Y2未按血管活性药物微量泵配制方法开医嘱与医生有关，本项目暂不予讨论。

再对数据采集表中影响Y1、Y2、Y3的相关影响因子进行卡方检验，得出导致高危药物使用缺陷的显著因子X有：X1标准不统一、X2避光材料缺乏、X3标识缺乏、X4没有或只有单腔中心静脉导管（影响Y1），X5护士年资（影响Y3）。

4.确定项目目标。确定项目的目标为至2013年3月，将高危药物使用缺陷率降至8%以下。

5.改进措施

5.1 制订标准作业书。针对影响因子X1标准不统一，制订血管活性药物如多巴胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油等标准作业书；各科室组织高危药物标准作业书、高危药物使用知识的培训并组织考核；在科内合适位置张粘“标准作业书”，做好宣传示范；定期监控，及时登记，存在问题及时反馈整改。

5.2 准备充足的避光材料。针对影响因子X2避光材料缺乏，科室准备充足的避光注射器及注射泵延长管，方便大家使用；科室制作粘贴式避光布，从而方便大家使用。

5.3 制作不同色彩的标识。针对影响因子X3标识缺乏，请文化中心制作统一的标识，制作的标识采用色彩管理法，如升血压药物（多巴胺、去甲肾上腺素等）用红色表示；降血压药物（硝普钠、硝酸甘油等）用淡紫色表示；镇静剂（丙泊芬、咪唑安定等）用淡蓝色表示等等。标识的粘贴方法是在注射泵延长管上进行三段粘贴。同时，对高危药物使用的流程作了改进，具体如下：开出医嘱→核对医嘱→准备药物→配制药物→使用药物→粘贴标识→观察疗效→完成记录。科室小组成员做好监控工作，并及时反馈存在的问题及整改方法。

5.4 建立高危药物使用规范。针对影响因子X4没有或只有单腔中心静脉导管，建立高危药物使用规范；做好监控工作：强调血管活性药物使用时，必须单独一个静脉通路。

5.5 规范培训及带教。针对影响因子X5护士年资，将高危药物相关知识纳入新护士规范化培训项目，内容包括高危药物的临床应用、各药物作业说明书等，评估学习效果；科内通过小讲课、业务学习及早会提问等方式对年轻同志进行反复强化培训；组织典型案例进行分享讨论和教育，以增强护士对于高危药物安全使用的重视；工作3年以内的护士指定1位高年资护士进行一对一指导，对存在的问题持续改进。

效果及体会

经过改进，随机采集2013年2月份重症医学科、神经外科监护室、胸外科使用高危药物的病人共192例次，通过MiniTab软件进行分析，得出机会缺陷总数为56，机会缺陷率从17.8%降至5.8%，流程能力Z值为3.07。对改进前后两组数据进行卡方检验， P＜0.01，差异有统计学意义，说明改进措施有效。

高危药物在临床使用中具有高风险，使用不当会导致患者严重伤害甚至死亡[4]。因此，高危药物的安全使用显得尤其重要。本研究通过制订标准作业书、准备充足的避光材料、制作不同色彩的标识、建立高危药物使用规范、规范培训及带教、加强监控和持续改进，使高危药物的使用缺陷率明显下降。

降低高危药物的缺陷率是一个持续质量改进的过程。持续质量改进是一种以追求更高过程效果和效率为目标的持续活动，注重过程管理和环节质量控制。通过实施持续质量改进，护理管理者在工作中能够用科学的方法主动寻找问题并解决问题，分层次及参与式管理方式能最大程度发挥护士的积极性、创造性，提高了护士的质量意识和管理能力，形成了人人参与质量管理的质量文化，提高管理效率[5-6]。本研究通过各临床科室的合作，将血管活性药物作业说明书、高危药物标识等改进措施在全院推广，形成规范，并将标准固化，提高了管理效能。

1 张晓静，程显山.医疗协调对保障患者正确服药的重要性[J].国外医学:护理学分册，2005,24(3):119-120

2 张振伟.防止用药差错 护士责任重大[N].健康报，2006-11-30(5)

3 全培青.高危药物在护理管理过程中存在的问题及对策[J].中药材，2011，34(12):1971-1973

4 戴慧珊，施雁，龚美芳.屏障技术在高危药物管理中的应用及效果评价[J].护理研究：中旬版，2009,23(9):2423-2424

5 程丽丽，潘红英，朱红芳.分层次管理在护理单元质量控制中的应用体会[J].护理与康复，2012,11(7):673-675

6 叶妙满.参与式管理模式在科室护理质量控制中的应用及体会[J].护理与康复，2010,9(2):160-161