癌痛教学查房中CBS－RISE教学模式的应用与体会

尹晓然，王亚利，马一楠，贾丽君，王玲珠，包 兴，张寅斌，林 帅，张 军

（西安交通大学 医学院第二附属医院：A.肿瘤科；B.教学科，陕西 西安 710004）

癌痛是一种慢性疾病，是癌症患者常见的症状之一。约50%－80%的癌症患者、70%的晚期癌症患者均有不同程度的疼痛，其中30%难以完全控制。慢性疼痛会导致癌症患者食欲不振、营养不良、睡眠障碍、免疫力低下，同时会引发焦虑、抑郁、失眠等心理异常，严重影响到患者的生活质量［1］。因此，需要尽早关注并处理癌痛。而如何完善癌痛医学教育体系，正确评估、治疗癌痛则成为恶性肿瘤姑息治疗的重要组成部分。作者所在医院肿瘤科为国家级癌痛示范病房，因此，开展癌痛相关教学查房、推广癌痛诊治规范尤为重要。

1 CBS－RISE教学法介绍

教学查房在临床医学教学中占有举足轻重的地位，是培养下级医师独立的临床思维能力、实践操作能力、语言表达能力和沟通能力的重要途径［2］。我国各大教学医院采用最多的教学查房模式仍是理论授课（Lecture－based learning，LBL）模式。LBL教学查房模式按照传统的课堂教学方式讲授疾病理论，在病床旁向下级医师示教问诊、查体，以传授医学知识和临床经验。其特点是教学效率比较高、能够节省教学资源；缺点是容易忽视双向交流的启迪过程，在素质培养方面较为欠缺［3］。

新的时代对医学教育提出了更高的要求，推行医学教育改革，改进临床教学查房模式势在必行。作者引入新型的CBS－RISE教学法，也就是病案引导教学（Case－based study，CBS）联合以文献为导向的教学法（Reference－induced－self－education，RISE）的 教 学 模式，将病案引导教学的理念与多种文献检索的教学手段有机结合，针对我科不同层次的下级医师，应用于癌痛的教学查房。该模式通过现代化的技术手段检索文献以提高下级医师的自学能力，通过对具体癌痛病例的讨论激发其学习兴趣，提高其提出问题、分析问题、解决问题的能力，同时还能够提升带教的高级职称医师的教学查房水平，有效地达到了教学相长的目的。

2 教学方法

作者所在医院肿瘤科由肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科等多个亚学科专业组成。具体的癌痛教学查房是由专家主持，通过三个亚学科的高级职称医师相互协作、相互配合，指导住院医师、进修医师、研究生医师、实习医师、见习医师等下级医师开展的教学活动。

2.1 教学查房前准备

主持者提前告知所有医师查房内容，选取2－3个临床真实典型的癌痛病例；经治医生进行病例汇报；主持者交代重点、难点并提出问题，再围绕需要解决的问题指导下级医师自主通过专业网站进行高质量的文献检索。要求查阅文献信息来源新，并且文献应来自本专业权威或者重要期刊，能够反映本领域主要研究结论以及发展过程。要求下级医师对检索到的文献认真学习，全面概括、提炼要点，并结合已有的专业知识分析问题，对每个问题形成自己初步的观点和意见，作成书面报告用于后续的交流学习。

2.2 床旁教学

主持者查房前需要和示教患者以及患者家属进行充分沟通，告知教学查房的大致形式、持续时间等细节，在取得患者及其家属的充分理解和同意后开展查房。

主持者带领所有医师按级别由高到低的顺序进入病房。由下级医师询问患者的现病史、既往史、家族史并进行体格检查，获得客观临床资料。在此过程中，需要尊重患者的隐私权，减少对患者不必要的搬动和情绪刺激。依据上述临床资料，进行诊断以及鉴别诊断，确诊为癌性疼痛之后进行疼痛评估。评估内容包括：疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性）、疼痛发作情况（疼痛性质加重或减轻的因素）、止痛治疗情况、重要器官功能情况、心理精神情况、家庭以及社会支持情况以及既往史（如精神病史、药物滥用史等）、过去24h内疼痛的一般和最严重程度、静息和活动状态下的疼痛变化、疼痛对患者睡眠和日常生活的影响等。癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》，普通癌痛患者采用视觉模拟评分法（VAS法）和数字分级法（Numeric Rating Scale，NRS）评估，儿童、老年人或存在语言沟通障碍的患者可以使用脸谱法评估［4］。主持者补充询问病史，纠正下级医师体格检查以及癌痛评分过程中出现的错误。查房结束后向患者致谢，主持者组织所有医师按规定顺序退出病房（与进病房一致），进入医生办公室。

2.3 病案讨论

在医生办公室内，由下级医师总结该病例特点，结合文献检索的资料，提出具体的癌痛评分、治疗方案、可能发生的不良反应和处理措施，以及需要补充的辅助检查项目并阐明原因。其基本原则应参考三阶梯止痛治疗指南，需要通过对患者的筛查评估，针对不同患者选择个体化的药物和剂量，必要时进行多学科会诊，联合辅助用药以及心理精神环境因素的干预，甚至采用有创性的措施，达到缓解疼痛、改善患者生活质量的目的［5］。主持者需要把握好教学的时间、进度，同时观察评估下级医师精炼病史以及临床模拟诊治的能力。

待各项辅助检查补充完善后，所有下级医师就主持者事先提出的问题，在癌痛的诊断、评分、治疗等方面进行再次充分的讨论，鼓励大家积极发言。最后形成结论，找到解决临床问题的方法，并制作成文献阅读报告。

2.4 总结和归纳

主持者对讨论的问题进行适当引导并及时点评、解答，同时将最新的文献检索到的医疗信息总结并传递给下级医师，使其对癌痛诊治的全貌产生更加清晰的理解和认识。最后，主持者对下级医师在整个教学查房过程中的优点和不足进行点评，指出文献阅读报告需要完善之处。

3 讨论

CBS是基于病案的学习，教师根据教学内容选取典型病例，围绕具体病历设计并提出问题，再以这些问题为基础开展教学［6］。RISE是以文献为导向的自我学习，教师仅设定基本问题或提出分析方向，推荐专业网站、经典文献、参考书目等，让学生在文献的引导下，主动将问题细化并找出答案［7］。这两种教学模式相辅相承，CBS为RISE的开展设定了目标方向，而RISE则为CBS提供了获取知识以分析和解决问题的方法途径［8］。

CBS－RISE教学是通过以病例入手、问题指路、文献引导开展起来的教学模式，采用了启发、讨论、互动的教学形式，带教教师在该项教学过程中更多地起到了引路人的作用。CBS－RISE模式的优点在于，把现实中的临床问题由病例的引入带到教学过程中，借助各种现代化途径和平台完成教学任务，能够充分激发学习者的主动性和积极性，有助于搜索、查找、阅读、理解、分析、提取信息、提炼观点能力的提高，也有助于理论联系实践以及解决临床实际问题能力的提升［9］。与传统的教学模式相比，CBS－RISE教学查房模式无疑更接近真实的临床诊疗思路，更符合现代化医学教学的要求。

另外，在癌痛教学查房具体的实践过程中，作者也深深体会到了CBS－RISE教学查房模式应用的重点和难点。其重点在于，引导下级医师将文献检索到的最新的专业知识与具体病历相结合，使其掌握结合病例特点进行个体化的癌痛评分、诊治的具体方法。其难点在于，CBS－RISE模式缺乏传统教学的系统性，同时对教学双方的素质要求比较高。病例的选择、问题的设计、文献的确定、讨论及总结等环节都影响着最终的教学效果。一方面，要求下级医师具有较强的能力，包括自主性和挑战意识、一定的自学能力、较高的语言表达能力等。查房前需要对癌痛患者的病情、辅助检查结果和主持者提出的问题等进行充分的准备、了解，进行文献资料查找并仔细思考，要学会从可以获得的一切资源获取知识、解决问题。带着问题查房，并积极参与整个讨论过程，注意癌痛评分、诊治环节的各项个体化因素，学会合理分析、思考、评价、反思和总结。另一方面，要求主持者具备优秀的教学素质，能够准确安排CBS－RISE教学模式的比重，引导下级医师转变为主动的学习者。前期准备阶段，要求他们精心准备病例、问题、文献。对病例的选择需要典型、恰当；问题和文献的选择、讨论、解释要循序渐进，由浅入深、由易到难。床旁查房阶段，需要随时补充下级医师的遗漏，纠正不规范的手法以及操作。在讨论阶段，主持者可以对下级医师的疼痛评分、疼痛治疗方案、不良反应处理等重点、难点问题予以引导、推动、切磋和质疑，必要时解释、示范并给出正确答案。及时评价总结，以保证达到预定的教学目标。

总之，CBS－RISE教学模式是“知识、能力与技术协调发展”的现代化教学方法。使用CBS－RISE模式开展癌痛教学查房，在文献检索的基础上，应以具体的癌痛病例为切入点，根据科室的特点灵活运用。这种新型的教学模式不仅有助于提高下级医师的自学能力、激发其独创性、训练其正确的临床思维和临床实践能力，也有助于实现癌痛临床教学与临床工作的有机融合，有助于临床教学质量以及癌痛规范化诊治水平的进一步提升，具有较高的应用价值。

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［5］Slatkin NE，Rhiner MI，Gould EM，et al.Long－term tolerability and effectiveness of oxymorphone extended release in patients with cancer［J］.Opioid Manag，2010，6（3）：181－191.

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