顽固性室性心律失常的药物治疗

陈少萍 (第二军医大学长海医院心血管内科，上海 200433)



顽固性室性心律失常的药物治疗

陈少萍 (第二军医大学长海医院心血管内科，上海 200433)

[摘要]顽固性室性心律失常是临床治疗的难点，药物治疗是必不可少的基础治疗方法。抗心律失常药物的正确使用对于急性期终止心律失常发作及平时预防与控制心律失常起着重要作用。对药物治疗无效的病人或器质性心脏病高危病人，在药物治疗的基础上，建议采用导管消融治疗或植入自动心脏复律除颤器。

[关键词]室性心律失常；抗心律失常药；综述

[Pharm Care Res，2015，15(6): 401-403]

E-mail：cspcsp67@sina.com

顽固性室性心律失常(refractory ventricular arrhythmia,RVA)在伴有器质性心脏病的病人中较为常见，并具有潜在猝死风险[1]。通常频发性室性早搏和非持续性室性心动过速在多数正常人群预后良好，并不增加死亡率，但在器质性心脏病病人中，可能增加死亡风险，风险大小与基础心脏疾病类型及程度相关。持续性室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)最常见于心肌梗死后、非缺血性心肌病及先天性心脏病外科修补术后(主要为法洛四联症)的病人，VT和心室纤颤(ventricular fibrillation，VF)是引起心源性猝死最主要的表现形式，占猝死的75%。目前RVA的治疗策略包括抗心律失常药物治疗、器械治疗[体外除颤复律仪、植入式复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)、双心室同步起搏除颤(cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D)]和根治性措施[导管消融术(catheter ablation)与外科手术方法][1,2]。 尽管抗心律失常药物并不能根治任何心律失常，但又是临床治疗必不可少的基础治疗方法，急性期终止室速及平时预防与控制室速，对于减少心律失常发作起着重要作用[2]。

1频发性室性早搏(frequent premature ventricular contraction，FPVC)

FPVC一般表现为心悸、胸闷、头晕、呼吸困难、咽喉部不适、干咳等。部分病人可无症状，仅体检发现早搏。24 h动态心电图跟踪PVC数量，发现不同的时期数量可有变化。对于运动试验过程中诱发出的PVC，健康人群中约有27%可以出现[3]，当然也要考虑潜在的心肌缺血，需要行冠脉造影以排除冠脉狭窄。对于24 h PVC负荷高(PVC总数≥10%总心搏数)的左心功能不全病人，应考虑PVC诱导的心肌病[4]。据Baman的研究显示[5]，PVC总数>24%总心搏数是引起左心功能不全的分界点(敏感性79%，特异性78%)。当通过抗心律失常药物治疗或射频消融治疗，使PVC数量明显减少后心功能得到明显改善者，可诊断为PVC相关的心肌病。

在行抗心律失常药物治疗PVC前，应行实验室检查[如心肌酶学、电解质(特别是血钾)、B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide, BNP)等]，以排除诱发心律失常加重的因素；而心脏超声和心脏MRI检查则提供结构性心脏病的证据和心脏功能指标。

无症状的PVC一般不予抗心律失常药物治疗，症状性PVC可以选用Ⅰ类及Ⅲ类抗心律失常药。Ⅰ类抗心律失常药为钠通道阻滞剂，减慢心肌细胞除极速度，抑制触发活动和降低自律性。Ⅰb类美西律(mexiletine，慢心律)控制PVC疗效较好，常用剂量100～200 mg，q8 h。Ic类普罗帕酮(propafenone，心律平)和莫雷西嗪(moracizine)也可治疗PVC，但效果不如Ⅲ类抗心律失常药，常用剂量100～200 mg，q8 h，在心肌梗死、心肌病、左心功能不全病人Ⅰc类药物虽能控制心律失常，但会导致预后不良，引起病死率增加，不主张在这类病人应用。Ⅲ类抗心律失常药(如胺碘酮、索他洛尔)为钾通道阻滞剂，延长复极时间，有利于消除折返，减少触发活动和降低自律性。胺碘酮在心功能不全伴发PVC病人中得到广泛应用，口服方法：200 mg，tid，一周后改为200 mg，bid，再一周后，200 mg，qd，用药期间开始每3～5 d检测心电图和血钾，血钾不低于4.0 mmol/L，若QTc间期延长或发生心动过缓可提前减量维持。索他洛尔兼有β受体拮抗药作用，不适合用于严重左心功能不全病人和哮喘病人，同时，由于索他洛尔50%以原形药物经肾脏排泄，在肾功能不全病人慎用，注意监测QTc间期，常用剂量40～80 mg，bid。

对经抗心律失常药物治疗后，PVC无显著减少(比基础状态减少75%以上)，或考虑PVC诱导心肌病的病人，可推荐行射频消融治疗，射频治疗可有效改善左室功能[6]。

2非持续性室性心动过速

非持续性室性心动过速(non-sustained ventricular tachycardia，NSVT)通常定义为连续发作3个或3个以上的室性异位搏动，频率超过100次/min，持续时间<30 s。NSVT可以发生于无器质性心脏病的专业运动员中，但更常见于器质性心脏病，特别是扩张型心肌病、心功能不全病人，而高血压心脏病和先天性心脏病少见。NSVT临床常常无症状，于动态心电图中发现，但在某些情况下，NSVT会引起诸如黑曚、晕厥等症状，并可能导致持续性室性心动过速或心脏性猝死。

对于特发性NSVT，急性发作时可使用β受体拮抗药、钙通道阻滞药或腺苷，以缓解心动过速引起的症状。对于缺血性心脏病伴发NSVT，治疗上应首先行血管重建术；充分的他汀类药物、肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system,RAS)抑制剂和β受体拮抗药治疗；胺碘酮能控制心律失常发作，但不影响或轻度增加总死亡率；氟卡因和索他洛尔会增加死亡率。因此，除了β受体拮抗药外，未能证实其他抗心律失常药物能预防心源性死亡的发生。对于心肌梗死后左心室射血分数(EF)>40%的NSVT病人，没有证据需要应用除了β受体拮抗药外的抗心律失常药物。2014年EHRA/HES/APHRS专家共识指出[7]，β受体拮抗药应该用于心肌梗死后、左心功能下降的NSVT病人，以改善长期生存率(IA推荐)。但是，关于Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮在NSVT中的应用，在不同临床研究中结论不一致，GESICA研究和CHF-STAT研究认为，胺碘酮能减少NSVT病人死亡率[8，9]，而SCD-eFT研究认为，胺碘酮不能减少NSVT病人死亡率[10]，AMIOVIRT研究[11]则指出，在非缺血性扩张型心肌病合并NSVT病人，胺碘酮与ICD相比，在死亡率和生活质量方面无明显差别，且药物治疗的所需费用较低。

对于NVST合并严重器质性心脏病病人，抗心律失常药物治疗常常效果不够理想，如果其频繁NSVT发作，有晕厥病史，或家族中有年轻病人猝死的，或电生理检查时可诱导出VF，应考虑ICD治疗。

3多形性室性心动过速(polymorphic ventricular tachycardia，PVT)

PVT指VT的QRS形态连续改变，常容易导致VF发生。对于获得性QT延长导致的PVT，避免应用抗心律失常药物(特别是胺碘酮和索他洛尔)，因为这种PVT的常见病因包括自身疾病(如心肌缺血、缓慢心律失常)、应用了导致QT间期延长的药物(如三环类抗抑郁药和蒽环类抗肿瘤药)和代谢性因素(如低血钾)等，临床表现为反复发生心悸和晕厥，处理上首先应去除病因，补钾补镁，心脏起搏等方法进行纠正。

PVT也见于某些遗传性心律失常，比如儿茶酚胺敏感的多形性室性心动过速(catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT)，当体力活动或情绪波动等触发因素引起心率增加时，首先出现室性早搏，继之二联律、短阵室性心动过速、双向性VT，然后PVT，甚至VF。发作时的表现为面色苍白、心悸、胸闷、头晕、全身乏力，严重时出现意识丧失、惊厥、抽搐、大小便失禁等，数秒钟或数分钟可自行恢复意识。对于这类病人的治疗，β受体拮抗药为首选，长期足量的β受体拮抗药治疗可以防止部分病人再次发生晕厥，当β受体拮抗药不能完全控制时，也可以选择氟卡因。对于长期足量的药物治疗仍然不能控制心律失常时，应考虑植入ICD或行心脏交感神经切除术[12]。

4持续性室性心动过速

持续性室性心动过速(sustained ventricular tachycardia，SVT)大多发生在器质性心脏病，特别是缺血性心肌病和特发性心肌病病人，也可发生于正常人，称为特发性室性心动过速。药物治疗是最主要和常用的治疗措施，非药物治疗建立在药物治疗的基础上。

急性心肌梗死病人并发SVT时会加重心肌缺血，扩大心肌梗死面积，导致心功能短时间内恶化，破坏血液动力学的稳定性，如不及时治疗，将严重威胁病人生命。治疗药物首选胺碘酮，其次是利多卡因。胺碘酮用法：首剂(冲击量)150 mg+生理盐水20 ml，缓慢iv(10 min)；后静脉微泵1.0～1.5 mg/min×6 h，随后0.5 mg/min×18 h，累计剂量<2200 mg，以后改为口服200 mg，tid，直至满足负荷剂量，改为200 mg，qd维持。利多卡因用法：首剂50～100 mg (1～1.5 mg/kg)，iv，st，如5～10 min无效，可再注射一次，但紧急注射累计剂量不宜超过300 mg，维持剂量1～4 mg/min。对于特发性左后间隔VT，应选用维拉帕米5 mg，缓慢iv(3～5 min)，15～30 min后可重复相同剂量。如果药物治疗不能终止，应考虑紧急电复律。

对于任何VT病人，应同时注意纠正酸中毒、低血钾及低氧血症。预防发作可选用抗心律失常药物、ICD和射频消融治疗。在抗心律失常药物中，Ⅰb类美西律单独使用效果较差，可联合胺碘酮提高疗效。Ⅰc类普罗帕酮仅用于无器质性心脏病病人。对于运动诱发的VT和先天性长QT综合征，应选择β受体拮抗药。冠心病合并VT，应用β受体拮抗药和胺碘酮疗效较好。药物治疗虽然可以减少VT发作，但降低死亡率有限且存在不良反应，近年来导管消融技术取得了较大进展，成为无结构性心脏病病人VT治疗的唯一方法；在伴有结构性心脏病的病人，当药物治疗效果不佳时也推荐行导管消融。多项前瞻性临床研究已证实，ICD是减少VT导致的心源性猝死的有效方法，应根据指南的推荐植入ICD[13]。

总之，RVA的治疗必须个体化，根据心律失常的类型、合并的基础心脏病、发作时的症状及发生心脏猝死的危险性综合考虑选择药物、植入装置和/或射频消融治疗等措施。当然，无论植入ICD，还是已行射频消融治疗的病人，优化的药物治疗都是必不可少的、重要的辅助治疗方法。临床医师应该充分掌握各类抗心律失常药物的适应证和正确的用法，以降低心血管不良事件的发生。

【参考文献】

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[修回日期]2015-11-17

[本文编辑]贡沁燕

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Pharmacotherapy of refractory ventricular arrhythmia

CHEN ShaoPing (Department of Cardiovasology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

[ABSTRACT]Refractory ventricular arrhythmia (RVA) is difficult to manage clinically. Drug therapy is an essential first line treatment, and appropriate medication of anti-arrhythmic drugs is of great importance to the termination of acute attack, routine prevention and control of RVA. For those patients with low response to drug therapy or those with organic high risk heart disease, non-pharmaceutical treatment methods, such as catheter ablation or implantable cardioverter defibrillator (ICD), are highly recommended, in addition to drug treatment.

[KEY WORDS]ventricular arrhythmia;anti-arrhythmic drug; review

[收稿日期]2015-09-29

作者简介陈少萍(女)，博士，副主任医师，副教授.

DOI：10.5428/pcar20150601

[中图分类号]R972.2

[文献标志码]A

[文章编号]1671-2838(2015)06-0401-03