妊娠合并血小板减少症30 例临床分析

肖继贤

（临沧市人民医院，云南 临沧 677000）

血小板减少是指血小板的质和量发生异常，以凝血功能障碍、出血为特点的疾病。妊娠合并血小板减少可由自身生理因素、多种内科合并症（特别是病毒感染相关）和妊娠并发症引起，重度血小板减少可出现临床出血倾向，尤其在分娩，手术及麻醉过程中可导致出血、感染、胎儿窘迫和新生儿颅内出血等，严重威胁母儿生命。正确诊断妊娠合并血小板减少的病因并认识血小板减少对妊娠结局的影响，加强围产期处理，对获得良好妊娠结局十分重要。我们回顾分析了30 例血小板减少孕妇病因诊断和围产期的处理情况，现报告如下。

资料与方法 2010 年－2013 年我院产科分娩孕妇中血小板计数＜100×109/L30 例，最低2×109/L，年龄22～40 岁，孕次1～3 次，产次0～2次，初产妇2 例，经产妇28 例。

1．临床表现与病因 30 例血小板减少患者病因与血小板计数情况。

血小板减少30 例中，3 例有临床出血症状，主要表现为牙龈出血，皮下瘀点、瘀斑，消化道出血症状：有呕血，便血；眼睫膜出血，脑出血症状：头痛、其余无出血症状，为体检发现血小板低。

血小板减少30 例患者中，孕前已有病史诊断者2 例，间断服用激素，对骨穿结果不清。

入院后明确诊断27 例：其中妊高征3 例，evens 综合征症1 例，1 例未明确诊断。其余23 例均为妊娠合并特发性血小板减少症（ITP），根据骨髓穿刺结果、免疫组花、免疫学检查结果。妊娠合并症ITP 由本院血液科诊断，30 例病人中，2 例在我院产检，28 例由外院转入，入院前未及时诊断。

2．治疗情况 治疗中使用糖皮质激素有2 种作用：即抑制抗体生产、减少抗原抗体复合物形成、减少血小板破坏，提升血小板（28 例）和用于控制合并症、预防和减少出血。病例中，使用激素3 例，强的松剂量为（20～60）mg/d。产前激素治疗不佳，产后用免疫球蛋白1 例，该例给行化疗、支持疗法。手术、分娩前，血小板＜50×109/L 而输血小板者5 例，产后输血小板者2 例。在无血小板的情况下，我科对产妇均备血浆，冷沉淀，悬浮红细胞。

结 果 1．产妇情况 分娩孕龄26～41 周，阴道分娩25 例，包括3 例中期引产，自然早产1例。1 例入院后因为并消化道出血，未分娩，未引产，孕妇死亡。

剖宫产4 例，手术指征分别为胎儿窘迫、头盆不称、重度妊高征。

麻醉方式：血小板计数＜50×109/L 者局部麻醉加静脉麻醉；血小板计数≥50×109/L，采用连续硬脊膜外麻醉。出现产后出血4 例：可疑hellp综合征剖宫产出血大于2 000ml 者1 例，1 例剖宫产产时出血量约1 000ml。3 例经阴道分娩产后出血量约为800-1 000ml。

2．新生儿情况 1 例母亲死亡，胎儿死亡，新生儿1 例因母亲重度妊高征、胎儿窘迫，脑出血，于26 周剖宫产，死亡，1 例32 周顺产，早产儿转儿科，存活，3 例血小板激素治疗不上升，家属要求引产，胎儿未存活。24 例新生儿出生评分均正常，无颅脑出血情况。

3．孕妇随访情况 evens 综合征1 例产后3个月死于消化道出血，其余均存活。

讨 论 1．妊娠合并血小板减少的病因及诊断 妊娠合并血小板减少可由多种疾病引起，血小板减少的原因可分为：⑴血小板生成减少或无效死亡。⑵血小板破坏过多。⑶血小板在脾内滞留过多。

如患者孕前已有血小板减少病史者，则诊断为妊娠合并症。此类患者应在疾病稳定或缓解后妊娠，在妊娠期仍需严密观察病情变化，一旦发现病情恶化，随时调整治疗方案。孕期发病的血小板减少常伴随妊娠合并症和并发症发病而被发现，妊娠合并症如重度妊高征，部分妊娠合并症如再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮，病情可随妊娠进展而发生与加剧。无临床症状者常在产前常规检查时发现。外周血小板计数＜100×109/L者，除自动计数外，须经传统镜检复核，同时观察红细胞、白细胞数量及形态，测定血红蛋白，当复查血小板计数＜70×109/L 时，需排除实验室误差和妊娠期血小板减少症而进行病因诊断。通过询问病史、全身体格检查、外周血涂片、骨髓穿刺等实验室检查可以诊断。对于临产或急症手术前发现的血小板减少，常由于时间、条件限制而只做对症处理，但有条件者产后应继续随访，明确诊断。

2．妊娠合并血小板减少的处理 妊娠合并血小板的减少处理的重点是治疗合并症和并发症，预防重度血小板减少所致的出血倾向，加强胎儿监护[2]。根据孕龄及血小板计数，血小板计数≥50×109/L，或妊娠早期血小板计数（30～50）×109/L，无出血倾向者，常不需特殊治疗。血小板计数＜20×109/L、临床有出血倾向，或妊娠中、晚期血小板计数＜50×109/L 时，尤其分娩前预期有出血危险（如手术、麻醉等）时应积极治疗。治疗血小板减少常用：⑴糖皮质激素：主要机制是抑制抗体产生，抑制抗原- 抗体反应，减少血小板过多破坏；改善毛细血管脆性；刺激骨髓造血。糖皮质激素是治疗ITP、系统性红癍狼疮（SLE）及部分再障病例的首选药物，但可能降低机体免疫力，易发生感染，应预防胎膜早破和早产的发生；⑵免疫球蛋白：大剂量丙种球蛋白抑制自身抗体产生，抑制单核、巨噬细胞的可结晶片段受体，减少或避免血小板被吞噬，从而快速增加血小板数，可用于激素治疗无反应者、重度血小板减少有出血倾向和重度妊高征患者；⑶支持疗法：血小板计数＜10×109/L，有出血倾向，或分娩、手术时血小板计数＜50×109/L，合并严重贫血、低蛋白血症时，可成分输血如新鲜血、血小板、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白等。但应注意由于血小板在体内存活时间短，易产生同种抗体，使以后输血渐趋无效，孕期应尽量减少输血；⑷其他：有出血症状时使用止血药物，再障患者如贫血严重，在B 超证实为男胎是可使用丙酸睾酮或安雄治疗，以刺激造血功能。脾脏切除可引起早产及感染，孕前尽量避免。硫唑嘌呤等免疫抑制剂对胎儿有毒性，应慎用。

3．分娩方式选择 血小板减少孕妇的分娩方式尚有争议。建议剖宫产者，主要是为了预防产妇过度用力造成颅内出血[3]。

在我科，产妇除血小板低，无剖宫产指征者，选择阴道试产，成功率高，血小板＜50×109/L 的孕妇，产前或产后输注血小板，选择阴道分娩，无并发症发生，我科妊高症产妇，适当放宽剖宫产指征，均剖宫产分娩，无并发症发生。

我们的经验是血小板计数≥50×109/L 无产科并发症时可考虑阴道分娩，分娩过程中应尽量避免软产道损伤，仔细检查并彻底止血，防止产后出血和软产道血肿形成，血小板计数＜50×109/L时可考虑剖宫产，在手术日，准备充分血源，术前输入血小板悬液，尽可能使血小板计数达到50×109/L，术中、术后根据情况可再输血小板悬液，以保持短期血小板升高，防止术时、术后发生硬膜外血肿，切口出血，子宫出血、颅内出血及脏器出血。术后使用辅助止血药物。

4．新生儿管理 新生儿出生后予以严密监护，观察有无出血倾向，并连续监测血小板计数，与免疫因素有关的血小板计数，母体循环中的血小板抗体可以通过胎盘屏障进入胎儿循环，破坏胎儿血小板，发生新生儿血小板减少，但多为暂时性的，随着体内抗体水平下降，血小板计数一般在出生后2～3 个月恢复正常[5]，如有持续严重血小板减少的患儿，应转儿科诊治。此组病例新生儿无血小板减少情况。

培训产科医生做规范产检及鼓励产妇产检，做化验，孕妇治疗效果不佳时，早期终止妊娠，是预防产妇死亡的有利措施。与其形态明显相关，头部形态异常的精子其染色体异常的几率要比正常精子染色体异常的几率高4倍[4]。精子畸形率高的患者行IVF 时，其受精率、流产率降低，然而杨帆等[5]报道挑选正常形态的精子行ICSI 时受精率、胚胎发育与正常形态率的精子无差别，但形态异常精子使受精率和临床妊娠率均低于精子形态正常的患者。目前对精子形态异常对辅助生殖技术的影响，国内外报道尚未一致，多数研究结果[6]表明，基于形态学和功能的精子优选技术有理论上的价值，但对于ICSI 的临床结局并没有显著的改善。

ICSI 技术影响因素很多，本实验在确保其他条件相同的情况下，研究睾穿精子的不同畸形部位对复苏卵子ICSI 受精及胚胎发育的影响。卵子经过冷冻、液氮低温保存、复苏后，受精率及胚胎质量不及新鲜卵子，冷冻复苏过程对卵子造成一定程度损伤。有学者认为睾丸精子受精率比附睾精子低，但睾丸、附睾及射出精子ICSI 后妊娠结局无显著差异，可能存在后期自我修复[7]。在临床工作中，睾丸穿刺所获得的精子未经过附睾等部位的发育与成熟，精子活动力、活动率差，精子密度低，畸形率极高，对于部分患者挑选出一条形态正常的活精子十分困难。因此在睾丸穿刺术+ICSI 术临床应用中，我们尽可能挑选形态正常的活动精子注入，但如果找不到正常形态的活精子，可首先挑选颈部畸形的精子，其次再挑选尾部畸形的精子，最后再考虑头部畸形的精子，以减少精子形态对受精、胚胎的影响。

［1］PALERMO G,JORI H,DEVROEY P,et al.Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoom into an oocyte[J]．Lancet,1992,340,17-18.

［2］严阿勇，李明，安晓荣，等．胞浆内精子注射技术生产小鼠[J]．生物工程学报，2005,21(2)：305-309.

［3］World Health Organization.WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen. 5th ed[M]．Geneva：World Health Organization,2010.66-67．

［4］谢文燕．畸形精子症精液的处理方法及精子形态对辅助生殖技术治疗结局影响的研究[D]．汕头：汕头大学，2007.

［5］杨帆．精子形态对辅助生殖结果影响的相关研究[D]．河北：河北医科大学，2014.

［6］胡烨，滕晓明．精子优选技术的进展及其对卵细胞质内单精子注射结局的影响[J]．诊断学理论与实践，2014,13(3)：341-344.

［7］朱海波．精子质量相关因素对ICSI 助孕结局影响的初步分析[D]．吉林：吉林大学，2014.