儿童股骨头无菌性坏死Perthes 病的治疗

原建荣，焦红杰，胡 熙，周 平，陈 浩

（昆明市儿童医院 骨科，云南 昆明 650228）

Perthes 病，全称legg-cave-perthes 病，该病1910 年 由 美 国 的legg，法 国 的cave，德 国 的perthes 医生首次描述[1]。儿童股骨头无菌性坏死是一种自限性疾病，经历坏死、修复、愈合的过程，少数病情轻、恢复好的，可不留下后遗症，大多数留下股骨头扁平、颈增粗畸形的后遗症。

资料与方法 1．一般资料 我院从2007 年3月-2013 年12 月，6 年来共手术治疗儿童股骨头无菌性坏死18 例，男16 例，女2 例。男 女比例为8∶1。男性68 岁，11 例，为单侧。9 岁2 例单侧。10 岁3 例，2 例单侧，1 例双侧。女性8 岁、9 岁各1 例，均为单侧。

诊断：多数患儿均有膝关节或髋关节疼痛、跛行病史。检查：患侧髋关节外展、内旋受限，少数外旋也受限，部分跛行及髋疼痛时间较长的患儿，有不同程度的股四头肌萎缩，大腿内收肌挛缩。摄片：按Herring 外侧柱分型[2]，摄髋关节正位片，（A 型股骨头外侧柱骨密度改变，高度正常；B 型外侧柱塌陷，但丢失不超过健侧的50%；C 型外侧柱塌陷，丢失超过健侧的50%）。本组病例均为C 型，外侧柱丢失超过健侧50%。

2. 治疗方法 18 例均采用增加股骨头外侧包容的手术，chiari 骨盆内高、外低15°截骨术，（所有截骨均在关节外操作完成）并行髋关节囊切开减压，其中两例因股骨颈干角大于150°，术中做了股骨粗隆下内翻截骨，使股骨颈干角矫正到130°，这样股骨头外侧包容会更好。术后单髋人字石膏固定3 月，因手术操作在髋关节外完成，不影响关节功能。

结 果 18 例都在术后3 月、6 月、1 年、1年半做了随访，有4 例随访了3 年。结果：12 例已塌陷的股骨头有了部分恢复，髋关节外展、旋转受限消失，跛行、髋关节疼痛消失，占66.6%。4 例塌陷的股骨头未恢复，髋关节疼痛消失，占22%。2 例无效，股骨头塌陷未恢复，髋关节间歇疼痛，占11%。（其中1 例是双侧，1 侧手术，因无效，未做第二侧手术）。

讨 论 1．病因：一个多世纪以来，儿童股骨头无菌性坏死的病因未能研究清楚，多趋向于多种原因导致的动脉供血或静脉回流异常所致，两者究其那一种所致，尚无定论[3]。

2．病理过程，儿童股骨头无菌性坏死是一种自限性疾病，绝大多数病理过程都要经历股骨头坏死、修复、愈合的过程，并留下股骨头扁平、股骨颈变短增粗的后遗症。（扁平髋）目前为止，无法打断其中那一个环节，让病理过程逆转。如果病情轻，病程在3 个月以内，X 片提示股骨头仅有密度稍增高的患儿，用髋外展支具或石膏固定休息治疗3～6 月，少数患儿可完全恢复，不留下后遗症；但大部分同样的患儿，采用相同的治疗方式后，仍然未能改变股骨头塌陷坏死、修复、畸形愈合的病理过程轨迹。

3．治疗：⑴保守治疗：一个多世纪以来，用过多种治疗方式，早期股骨头密度发生轻微改变时，通过髋部肢具或石膏固定，让其患髋休息3～6 个月，少部份患儿得到了恢复，未留下后遗症，但仍有大部份无效。提示患髋休息保守治疗的方式疗效有限，没有可重复性，但因找不到更好的保守治疗方式，现仍在使用。

⑵手术治疗：多年来采用过多种手术方法，如：股骨颈钻孔，带血管蒂骨瓣植入，髋关节滑膜部分切除等手术，但基本上没有可重复性的疗效，其病程依然会循着股骨头塌陷坏死、修复、畸形愈合的轨迹，提示改善供血的手术方案未达到主观设想的效果。（目前供血不足这一病因未能得到证实）近年来多数学者采用包容治疗，获得了相对好的，有一定可重复性的疗效；其设计理念就是给病变的股骨头在修复、生物再塑型的过程中提供一个好的包容状态，使变形的股骨头获得一个相对好的再朔形。（治疗主要针对股骨头修复、生物再塑形的环节）近年多采用salter、chiari、三联截骨等手术方式治疗；salter 截骨术可调整髋臼的覆盖方向，不增加覆盖面积；三联截骨手术对股骨头的覆盖方向能做更大的调整，也不增加股骨头的覆盖面积；chiari 骨盆截骨术能增加股骨头外侧的覆盖，增加覆盖面积，与原有髋臼形成一个生物整体样模具，病变股骨头在这个模具中，通过再次塑形、获得了好的修复，手术前的头、臼不称，髋关节半脱位，股骨头驼峰征，创伤性关节炎等改变就很少再发生。评估3 种手术方式，参照国内这方面做得早、做的好的报道，我院2007-2012 年采用chiari 骨盆截骨术，对6 岁以上，herring C 型股骨头无菌性坏死的18 例患儿进行了手术治疗，改善了股骨头修复、生物再塑型的条件，获得了相对好的疗效，有一定可重复性，是perthes 病目前相对好的一种手术方式。

［1］杨建平．Perthes 病诊断与治疗的新进展，第三届中国骨科学术会议369 页the 3rd Chain Intemational Congress of Orthopaedics.

［2］蔡少华．儿童Perthes 病的相关分型与治疗（综述）临床医学. 中国城乡企业卫生2006 年8 月第四期（总第114 期）.

［3］刘利君，彭明惺．儿童股骨头缺血坏死的治疗，《 中国医刊》 2004 年第39 卷第二期.