妊娠糖尿病及其并发症的管理

四川大学华西医院内分泌代谢科 董亚婕 童南伟

童南伟 教授，博士生导师。四川大学华西医院内分泌代谢科主任。中华医学会内分泌学分会副主任委员,中华医学会内分泌学分会糖尿病学组组长，肥胖学组副组长。四川省学术与技术带头人。

妊娠糖尿病(G e s t a t i o n a l diabetes mellitus，GDM)的定义目前没有完全统一。2015年美国糖尿病学会(American Diabetes Association，ADA)认为，既往无明确糖尿病病史，孕中、晚期血糖升高达G D M 标准的即诊断为GDM[1]。我国目前GDM的患病率为1%～5%[2]，肥胖、体力活动不足、高龄产妇等因素，使GDM的发生率进一步增加。2 0 0 8 年Metzger等[3]在高血糖与不良妊娠预后(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes，HAPO)研究中提出，即使孕妇的血糖水平只有轻微升高，也会增加母婴并发症的风险。

GDM是妊娠期高血糖中最常见的一种情况，也是妊娠期高血糖中血糖水平最低的一组人群。虽然不同的学术机构有不同的观点，但我们认为从实际可操作及高血糖相关的病情分层，应该将妊娠期高血糖(Hyperglycemia in/during pregnancy，HP)分为三层：

第一种情况为妊前糖尿病(Preexisting diabetes in pregnancy，P D G)或糖尿病妊娠(D i a b e t e s accompanying pregnancy，DAP)，指糖尿病患者的妊娠，即糖尿病诊断于妊娠之前。该类人群妊娠前必须做好准备才能妊娠，且妊娠风险最高。

第二种情况为妊娠期显性糖尿病(overt diabetes in pregnancy，ODP)，该名称不容易与其他命名相混，指孕前无糖尿病病史，孕期特别是孕早期空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，达到了糖尿病的诊断标准[1]。2015年美国糖尿病学会(American Diabetes Association，ADA)将该类人群诊断为2型糖尿病，我们认为欠合理，也可能ODP不是2型糖尿病，只能说2型糖尿病的机会最多。

第三种情况即为前述的妊娠糖尿病(GDM)。因此妊娠期高血糖分为三种情况，其高血糖相关的妊娠风险依次为：DPG＞ODP＞GDM。

本文主要对GDM及妊娠相关风险的管理进行讨论。

GDM的管理

1. 血糖控制目标

ADA推荐血糖控制目标[1]是根据第五届GDM国际研讨会标准制定[4]：空腹血糖≤5.3mmol/L，且餐后1h血糖≤7.8mmol/L或餐后2h血糖≤6.7mmol/L。

2015年英国国家卫生医疗质量标准署(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)推荐的血糖控制目标为[5]：空腹血糖低于5.3mmol/L，且餐后1h血糖低于7.8mmol/L或餐后2h血糖低于6.4mmol/L。

2. 生活方式改变

70%～85%的患者通过生活方式的改变就能使GDM得到较好地控制。生活方式的改变包括调整饮食、加强运动、监测血糖。

2.1 调整饮食 大多数患者仅通过饮食调整就能使血糖值达标[1]。需进行常规的产前咨询，包括补充叶酸(A级证据)。根据孕前理想体重计算卡路里的需要量：孕前体重正常者计划30kcal/kg，孕前体重过轻者计划35kcal/kg[6]。减少碳水化合物至每日热量的40%～45%，以降低餐后血糖；碳水化合物在早晨耐受差[7,8]。推荐所有患者寻求注册营养师的协助(B级证据)[1,9]。

2.2 加强运动 中等强度的运动能够降低患者血糖[9,10]。

2.3 监测血糖 进行自我血糖监测(特别是餐后1h、2h血糖)能够指导治疗方案的制定[9]，需要将重点放在餐后血糖的监测上(B级证据)[11]。

3. 胰岛素治疗

通过生活方式的改变不能使血糖值达标，或发现GDM时血糖较高的患者，在生活方式改变的基础上，加用胰岛素治疗[5]。

有典型糖尿病症状，空腹血糖>6.9mmol/L，或随机血糖>11.1mmol/L者，立即启始胰岛素的治疗(B级证据)[12]。

根据2008年NICE的建议，如果改变生活方式无法在1～2周内实现血糖值达标，应考虑使用胰岛素治疗。超声怀疑巨大儿时，应考虑使用药物治疗[13]。

控制空腹血糖主要可选用低精蛋白人胰岛素或地特胰岛素，赖脯胰岛素或门冬胰岛素控制餐后血糖。胰岛素治疗的剂量是因人而异的，通常孕早期：0.8IU/(kg·d)，孕中期：1IU/(kg·d)，孕晚期：1.2IU/(kg·d)[14]。

4. 产前胎儿的监测

通过饮食调整使血糖达标的患者，推荐孕32～34周监测胎动[1]。

血糖控制不佳需胰岛素治疗的患者，美国妇产科医师协会(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)及第五届GDM国际研讨会建议采取更积极的胎儿监护方式，包括无应激试验、宫缩应激试验、胎儿生物物理检测[1,10]。

5. 产时血糖监测

推荐胰岛素治疗的患者进行产时血糖监测[15]，使血糖水平＜6.1mmol/L(B级证据)[16]。胎盘娩出后，胰岛素需要量大大减低，此时需避免患者出现低血糖。

6. 产后随访

需对GDM患者产后进行密切随访[9,17]。患者于产后6～12周行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)，比空腹血糖、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)更敏感[9,17,18]。OGTT试验正常者，此后每3年复查1次[9,17]。GDM患者的子女需密切随访，防止糖尿病的发生。

GDM孕妇并发症及管理

1. 近期并发症及管理

1.1 子痫前期风险增加 GDM是子痫前期发生的危险因素，不仅会增加产妇心血管疾病的发生[19]，还会使胎盘灌注不良，胎儿生长发育受限[20]，引起围产期其他并发症，甚至胎儿的死亡[21]。

子痫前期的发生风险与血糖水平相关，通过良好的GDM管理使血糖控制在目标范围内，可以减少子痫前期的发生[22]，因此需要密切监测和控制患者的血糖水平。此外，所有GDM患者需常规监测血压及尿蛋白[4]。对于已经发生子痫前期的GDM患者，在血糖值达标的基础上，需采取全面的血压管理方案，包括住院治疗；使用降压药物；密切监测血压波动情况；测定尿蛋白、血常规及生化指标等方面，并根据孕妇及胎儿的情况选择最佳的生产时机和生产方式[21]。

1.2 剖宫产率增加 GDM患者的剖宫产率高于正常人群[9]，可能与巨大儿的高发生率有关[4]。通过良好的GDM管理使血糖控制在目标范围内，可以降低巨大儿发生率，进而降低剖宫产率[22]。患者需定时作孕期检查，密切监测和控制血糖水平，及时发现胎儿过大或羊水过多等问题，并给予营养指导。糖尿病本身不是剖宫产的指征，然而妊娠期血糖控制不佳、胎儿偏大(尤其估计胎儿体质量≥4250g者)或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征[23]。

1.3 低血糖 通常发生于使用胰岛素治疗的GDM患者，程度常较轻[24]。需密切关注这些患者的血糖情况，及时调整胰岛素用量。建议使用胰岛素治疗的GDM患者进行连续的血糖自我监测，并学会如何避免、识别和治疗低血糖。

1.4 糖尿病酮症酸中毒 GDM患者常常由于胰岛素治疗不规范、饮食控制不合理、产程中和手术前后应激状态、合并感染、使用糖皮质激素等因素诱发DKA。发生DKA的患者，需静脉给予胰岛素降低血糖，做好每小时的血糖监测，并根据血糖下降情况及时调整胰岛素用量。同时，纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。

2. 远期并发症及管理

2.1 复发GDM GDM患者，再次怀孕发生GDM的概率约30%～84%[25]。既往有GDM史的患者再次怀孕前，需进行孕前保健和产前随访[26]、密切监测血糖水平。若再次发生GDM，需进行生活方式干预，必要时加用胰岛素治疗以达到血糖控制目标。同时做好孕期检查，降低巨大儿的发生率。产时需进行血糖监测，避免新生儿低血糖等并发症的发生。产后维持健康的生活方式，必要时加用二甲双胍治疗以降低2型糖尿病的发生率。此外，还要做好产后血糖水平和糖尿病进展随访工作。

2.2 2型糖尿病 GDM患者发生2型糖尿病的风险约15%～50%[17]，因此，需对GDM患者产后进行血糖水平及糖尿病进展的密切随访[9,17]。推荐患者于产后6～12周行OGTT试验，血糖正常者，此后每3年复查1次[9,17]。血糖异常者，立即开始生活方式干预或加用二甲双胍治疗，可使2型糖尿病发生率下降约50%[27]。进展为2型糖尿病的患者，需进行综合干预，包括生活方式的改变、血糖的管理、控制血压与血脂水平、抗血小板治疗等，以降低大血管及微血管并发症的发生率。

GDM胎儿并发症及管理

1. 近期并发症及管理

1.1 巨大儿 糖尿病孕妇巨大儿的发生率为26%，是正常人群发生率的3～5倍[28]。巨大儿可能引起其他并发症如肩难产等，使新生儿进入重症监护病房[29]。通过良好的GDM管理使血糖控制在目标范围内，可以减少巨大儿的发生[22]。患者需定时作孕期检查，密切监测和控制血糖水平，通过B超检查预测胎儿体重，及时发现胎儿过大或羊水过多等问题，给予营养指导。孕36周后，根据胎盘功能、胎儿成熟度及血糖控制情况，择期终止妊娠。

1.2 新生儿低血糖 母亲患有GDM，新生儿低血糖的发生率为5%，是正常人群的5倍[9]。新生儿低血糖通常发生于生后12h内，随着母亲血糖水平的升高而发生风险增加。GDM的治疗不会改变新生儿低血糖的发生率[22]，然而产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖的发生密切相关，因此，需要监测与控制GDM患者产时的血糖水平(B级证据)，必要时给于小剂量胰岛素静脉滴注。为预防新生儿低血糖，建议出生后30min内行末梢血糖检测，并提早喂糖水、开奶，必要时以10%葡萄糖液缓慢静脉滴注[23]。

1.3 新生儿高胆红素血症 母亲患有GDM，新生儿高胆红素血症的发生率约17%，为正常人群的两倍[30]。通过良好的GDM管理，使母亲在孕期及产时的血糖控制在目标范围内，可以减少新生儿高胆红素血症的发生[22]。新生儿需常规检查血红蛋白、胆红素，若发生了高胆红素血症，必要时进行蓝光治疗。

1.4 新生儿低钙血症 母亲患有GDM，新生儿低钙血症的发生率约5%[30]，常发生于生后24～72h内。通过良好的GDM管理，使母亲在孕期及产时的血糖控制在目标范围内，可以减少新生儿低钙血症的发生[22]。新生儿需进行血清钙、磷、镁等水平的检测，心电图检查发现QT间期延长可提示低钙血症的发生。新生儿低钙血症发生时，应补充钙剂，多用10%葡萄糖酸钙1ml/kg加入葡萄糖液中静滴。血镁水平较低时，需适当补充镁剂。同时调整新生儿饮食，采取母乳喂养或钙、磷比例适当的配方乳喂养。

1.5 肩难产 巨大儿最易并发肩难产，造成胎儿宫内缺氧、母亲产道损伤及产后出血。通过良好的GDM管理使血糖控制在目标范围内，可以减少巨大儿的发生[22]，进而减少肩难产的发生。孕期检查能够发现胎儿过大或羊水过多等问题，需及时给予干预以控制胎儿生长速率。孕36周后，根据胎盘功能、胎儿成熟度及血糖控制情况，择期终止妊娠。一旦发生肩难产，需迅速采取有效的助产方法，尽快娩出胎肩。

2. 远期并发症及管理

2.1 慢性非传染性疾病 母亲患有GDM，小孩将来发生慢性非传染性疾病如青少年肥胖、糖尿病、代谢综合征、高血压、心血管疾病的风险都潜在增加[31]。因此家长需积极进行干预，使小孩维持健康的生活方式、控制碳水化合物的摄入、增加运动量，避免肥胖的发生。如发现血糖、血脂、血压水平异常，需尽早到医院进行咨询和治疗。

PDG及ODP血糖控制目标的建议

GDM是妊娠期高血糖患者中血糖水平最低的一组人群，而对于PDG及ODP患者，有着不同的血糖控制目标。糖尿病患者计划妊娠期间，空腹血糖或餐前血糖控制在3.9～6.5mmol/L，餐后血糖在8.5mmol/L以下(B级证据)[32]。PDG及ODP患者，在不发生低血糖的前提下，孕期血糖控制的理想范围为：空腹血糖或餐前血糖3.9～5.4mmol/L，餐后峰值5.4～7.1mmol/L，平均血糖值≤6.1mmol/L(B级证据)[32]。

GDM是妊娠期高血糖中最常见及血糖最低的人群，但仍然存在孕妇及胎儿的近期和远期风险。这些风险的管理包括近期和远期的管理，但均为多学科，不是某一学科可以完成的工作，同时必须有患方的合作。因此对相关人群的健康教育及相关学科的分工合作，就可有效防控GDM的并发症。

[1] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2015[J]. Diabetes Care, 2015, 38(Suppl 1): S1-S93.

[2] 杨慧霞. 娠糖尿病的流行病学现况[J]. 中华全科医师杂志, 2005, 4(8): 453-455.

[3] HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes[J]. N Engl J Med, 2008, 358(19): 1991-2002.

[4] Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, et al. Summary and recommendations of the fifth international workshop-conference on gestational diabetes mellitus[J]. Diabetes care, 2007, 30(Suppl 2): S251-S260.

[5] National Institute for Health and Care Excellence. http://www.nice.org.uk/guidance/ng3[EB/OL]. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period, 2015-02.

[6] Gabbe SG, Graves CR. Management of diabetes mellitus complicating pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2003, 102(4): 857-868.

[7] Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, et al. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association[J]. Diabetes Care, 2008, 31(Suppl 1): S61-S78.

[8] American Diabetes Association. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications[J]. Diabetes Care, 2002, 25(1): 148-198.

[9] American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus[J]. Diabetes Care, 2004, 27(Suppl 1): S88-90.

[10] Mulholland C, Njoroge T, Mersereau P, et al. Comparison of guidelines available in the United States for diagnosis and management of diabetes before, during, and after pregnancy[J]. J Womens Health (Larchmt), 2007, 16(6): 790-801.

[11] de Veciana M, Major CA, Morgan MA, et al. Postprandial versus preprandial blood glucose monitoring in women with gestational diabetes mellitus requiring insulin therapy[J]. N Engl J Med, 1995, 333(19): 1237-1241.

[12] American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J]. Diabetes Care, 2009, 32(Suppl 1): S62-67.

[13] National Institute for Clinical Excellence. Diabetes in Pregnancy: Management of Diabetes and its Complications from Pre-conception to the Postnatal Period[EB/OL]. http://www.nice.org.uk/guidance/cg63, 2008-03.

[14] Turok DK, Ratcliffe SD, Baxley EG. Management of gestational diabetes mellitus[J]. Am Fam Physician, 2003, 68(9): 1767-1772.

[15] Hawkins JS, Casey BM.. Labor and delivery management for women with diabetes[J]. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007, 34(2): 323-334.

[16] Bulletins Acop. ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Pregestational diabetes mellitus[J]. Obstet Gynecol, 2005, 105(3): 675-685.

[17] American College Of Obstetricians, Gynecologists. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 137. Gestational diabetes mellitus[J]. Obstet Gynecol, 2013, 122 (2 Pt 1): 406-416.

[18] Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 435: postpartum screening for abnormal glucose tolerance in women who had gestational diabetes mellitus[J]. Obstet Gynecol, 2009, 113(6): 1419-1421.

[19] Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, et al. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis[J]. Bri Med J, 2007, 335(7627): 974.

[20] Barker DJ. Adult consequences of fetal growth restriction[J]. Clin Obstet Gynecol, 2006, 49(2): 270-283.

[21] Women's National Collaborating Centre For Health Children's. Hypertension in Pregnancy: The Management of Hypertensive Disorders During Pregnancy[M]. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2010.

[22] Falavigna M, Schmidt MI, Trujillo J, et al. Effectiveness of gestational diabetes treatment: a systematic review with quality of evidence assessment[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2012, 98(3): 396-405.

[23] 杨慧霞,徐先明,王子莲,等.妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)[J]. 糖尿病天地, 2014, 11: 002.

[24] Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes[J]. Diabetes Care, 2003, 26(6): 1902-1912.

[25] Kim C, Berger DK, Chamany S. Recurrence of gestational diabetes mellitus a systematic review[J]. Diabetes Care, 2007, 30(5): 1314-1319.

[26] Global Guideline. Pregnancy[M]. World Health Organization, 2009.

[27] Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE, et al. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of metformin and lifestyle interventions[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93(12): 4774-4779.

[28] 曹泽毅. 中华实用妇产科学[M].北京: 人民卫生出版社, 2007.

[29] Sacks DA. Fetal macrosomia and gestational diabetes: what's the problem?[J]. Obstet Gynecol, 1993, 81(5 Pt 1): 775-781.

[30] Weintrob N, Karp M, Hod M. Short-and long-range complications in offspring of diabetic mothers[J]. J Diabetes Complications, 1996, 10(5): 294-301.

[31] Simmons R. Epigenetics and maternal nutrition: nature v. nurture[J]. Proc Nutr Soc, 2011, 70(01): 73-81.

[32] 童南伟.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识[J].中华内分泌代谢杂志, 2013, 29(003): 189-195.