浅谈实习医生在电子病历应用中面临的问题及对策

黄松泉，吴 涛

（昆明医科大学第二附属医院 肝胆外二科，云南 昆明 650101）

病历是病人临床医疗信息的载体,是医疗活动的综合反应[1]。病历书写既是医生日常最重要、又是最繁重的工作之一。电子病历（Electronic Medical Record,简称EMR）是指医疗机构借助计算机和数据库系统建立起来的记录病人发病情况，病情变化和诊疗过程的医疗信息，电子病历系统的出现，为病历书写方式带来了一场巨大的变革，为实现病人临床信息的完全数字化提供了技术平台[2,3]。电子病历具备两方面特征：一是信息覆盖范围广，时间上可以跨越整个人的一生，内容上包含医疗信息和一般健康记录；二是覆盖所有纸质载体病案的所有功能，并且超越纸质病案的功能[4]。与传统纸质病历相比，电子病历具备无可比拟的优势：第一，电子病历通过专用文本编辑器进行,并可根据各专科的病历要求事先建立统一规范的病历模板，书写病历时可快速调入；第二，电子病历智能化功能提供的知识库可辅助录入相关病历信息，为医生提供辅助医疗方案，全面指导或对临床提出的医疗方案进行评估，有效地提高医疗的工作效率；第三，电子病历文档的规范化和电子模板的灵活性促进病历格式标准化，电子病历规范化的特点及电子病历智能化提示功能有助于提高医院的医疗质量，保障医疗安全，改进医院管理；第四，电子病历处于网络环境下，方便不同权限的用户使用，实现医院内信息资源共享的作用等。

临床实习是医学教育教学的重要组成部分，是医学生从课堂走向临床，理论联系实际的初步阶段，是知识转变为技能和培养学生独立思考、学习的必由之路。在对临床实习医生进行理论及实践操作经验教导的同时，为适应数字化医院建设，也应该对临床实习医生适时地进行基于现代信息理念和信息规范化的教育教学。作为很多临床工作的一线工作者和基本医疗行为的主要承担者，实习医生都面临从以往的纸质病历的书写到如何能正确、及时认真的完成电子病历的书写和运用。然而，在电子病历的临床推广中，笔者也发现电子病历是一把双刃剑，特别是对于刚进入临床实习阶段实习医生来说，电子病历系统在提供高效快捷的信息操作方式的同时，也对临床带教老师及实习医生在教授学过程中提出了新的要求。

一、电子病历使用过程中应重视的问题

1．法律问题 对于临床带教老师及学生都必须明白，病历是具有法律效力的医疗文书，一旦形成即具有法律效力，不允许随意修改和完善。从原则上讲，电子病历应与传统纸质病历一样，已经书写的病历在一定时间内，书写者的上级医生可以按书写规范进行修改，但已经记录并超过书写规范规定的修改时间的病历内容，就不能再被修改，以保证病历的真实性及法律效用。

2．密码问题 医院的每一个带教老师均有都有自己的密码口令，然而在实际操作中由于实习医生录入病历资料的需要，常需要通过老师的密码口令，因此也存在部分没有医生资格的实习医生能够使用带教老师的密码口令，进行医嘱和处方的处理，这样既使几乎所有医生的密码口令都形同虚设，难免存在人为目的而随意更改病历，而且对于安全性要求极高的病历来说，它又存在着可能被非法使用者盗用的问题。

3．复制粘贴问题 临床医生过分依赖电子病历的书写模板和复制、粘贴的功能，不能客观、真实地记录患者的病情变化。相比传统手写病历，电子病历具有字迹清晰工整、简便快捷、复制和易修改等优势，电子病历的这些优势，也造成了病历的很多质量问题。电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这在一定程度上提高了医生的病历书写效率，但这一功能也已成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量最突出的问题[5]。随着电子病历的普及及推广，带教老师往往储存大量病例模板，实习医生只需将病人的个人信息进行简单修改，然后按一定的模式充填到相应的模板中，便可完成一份新的病历，但这也导致常常出现实习医生将同病种病历拷贝到刚入院病人病历里未加认真修改，导致病历资料张冠李戴、左右混淆，在患者基本信息如性别上男女不分、名字与诊断等病历内容前后矛盾；同一病种的疾病,常使用同一个模板，结果导致相同疾病病历内容千篇一律或雷同，失去了病历的的个性特征；而有些少见的病例，因为没有模板，而使用其他病种的模板。

二、应对策略

1．提高带教老师及实习医生的法律意识 对于广大实习医生来说，必须从开始就懂得医学电子病历的重要性，特别是其所具有的法律效应，必须清楚的认识到，客观、准确、认真的完成电子病历的书写即是对自己医学知识的提高和检阅，又是对患者整个住院诊疗过程的尊重；另一方面，带教老师必须对实习医生的工作态度及重视程度从一开始就予认真有效的教导，帮助其树立今天我们所记录的每一个字，每一个的诊断和治疗将来都有可能在面对各种可能的纠纷和争执中，成为保护自己、维护自己合法权益的有力法律武器。另外，由于我国目前历史阶段的特点,法律、法规的需求,医保政策、商业保险的规定,医疗行业改革的变化,使得教科书的知识点无法完全应对临床现实。因此，带教老师在对实习医生电子病历的运用和书写过程中，也应该重视和强调了解有关当前法律、法规、行业标准、医保政策、商保规定[6]。特别应该纠正和防止实习医生在电子病历运用工程中普遍存在的一个错误观点，即因为电子病历在提交之前有可能对其内容进行修改，部分实习医生养成了拖沓和对书写不认真的情况，侥幸认为可在需要时再对病历进行修改，而未对病历进行及时的记录和完善，最终在完成提交时或是病历封存时对病历进行临时的修改及弥补，这样往往造成记录的不完善，遗漏和混淆了一些重要的、同时又具有重要法律问题的内容，使自己和带教老师处于被动的不利局面。

2．加强密码管理和权限设置 针对此类问题，笔者认为应该在日常的实习工作中需从两方面对其进行改进：第一，带教老师应对实习医生进行强调和教育，使其明白自己的权限，同时更应该明白，以带教老师的密码进行任何的诊疗，必须与带教老师进行咨询，毕竟，这对带教的老师和患者来说都是非常严肃慎重的决定，稍微的考虑不周，其后果可能就非常严重；第二，从医院角度，笔者认为是否可以设置不同的权限，例如，可否专门设置针对实习医生的病历书写等基本日常工作的密码权限，而对于重要的例如医嘱及诊疗的处理，能否要求带教老师的附加确认信息，从而预防诊疗过程中可能出现的处理不当及密码盗用等问题。

3．加强电子病历系统的管理 针对电子病历运用中主要的复制粘贴问题，笔者提出以下应对方案：第一，加强教育，提高带教老师责任心，端正实习医生学习态度。必须要加强带教老师的培训及考核，建立奖惩机制，奖励或表彰先进，对不负责任者进行惩罚甚至淘汰，要求带教老师及时查阅实习医生书写的电子病历，并对病人病情进行核实，实时指出学生的问题，让他们认识到自己的不足，必要时可增加手写病历作业；第二，对于实习医生的教育。带教老师应教育实习医生端正工作学习态度，加强对自身的要求和管理，不能仅仅满足于熟练操作电子病历，快速完成带教老师交付的病历书写任务，要把自己作为真正的医生，仔细认真全面的询问病史、病情发展，实时进行记录而不是抄袭模板，结合自己的知识作出对疾病的诊治方案，然后向带教医师进行询问和沟通，找出自己在诊疗方面的优缺点，从而不断完善自己的诊疗思维体系，为将来自己能够单独从事各种疑难杂症的诊治打下坚实的基础；第三，在系统中建立复制与粘贴用户权限,对医生工作站中的复制与粘贴功能进行编程控制，同时病历质控人员实时或定期地对电子病历进行检查，对病历模板也进行规范管理，规定模板只是一种固定格式。

三、总结

作为未来的医务工作的主要实施者，加强实习医生的信息化意识培训，强调对电子病历的运用技能，同时从开始进入临床就树立严肃认真的运用电子病历的态度，杜绝不利影响，使其能成为一种更有益的工具为实习医生所用而非偷懒和完成任务的途径，提高实习医生培养质量，为今后医疗事业的发展和人才梯队建设做贡献。

［1］阮龙德．加快电子病历开发,促进医院信息化建设[J]．上海中医药大学学报，2002，16（1）：60-62.

［2］王灿钰，赵家骜．网络时代的电子病历[J]．医学信息,2001，14（8）：453-455.

［3］李包罗．我国医院信息系统面临七大挑战[J]．中国信息界，2004，2（19）：30-32.

［4］苏军霞，柯尊彬．电子病历应用中面临的问题及发展需求[J]．现代医院，2010，10（7）：118-120.

［5］李英，刘克新，郝珍．当前电子病历应用问题[J]．解放军医院管理杂志，2004，9（7）：124-134.

［6］胡燕生．书写病历需满足的基本条件[J]．中国病案,2003，4（12）：10-13.