超声引导下微通道经皮肾镜治疗肾结石100例体会

胡晓东，张 煜，何 雁

（楚雄州人民医院 泌尿外科，云南 楚雄 675000）

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 是现代腔内泌尿外科技术治疗尿石症的重要组成部分，2012年6月－2014年6月，我们行应用超声引导下微通道经皮肾镜取石术（MPCNL） 治疗肾结石100例，效果满意，现报道如下。

资料与方法 1．一般资料 选择本院肾结石患者100例为研究对象，男57例，女43例，年龄（18～65） 岁，平均44岁。单发结石9例，多发结石67例，铸型结石24例；左肾结石41例，右肾结石35例，双肾结石24例；孤独肾结石2例；曾行体外冲击波碎石治疗（ESWL） 失败24例，曾行开放手术后复发肾结石4例；有碘剂过敏史6例；57例伴有不同程度肾积水；合并肾积脓5侧肾；术前检查合并肾功能不全4例、原发性高血压12例、心律失常3例、糖尿病6例、冠心病8例，均排除全身出血性疾病。术前均行泌尿系平片、静脉肾盂造影、泌尿系彩超、泌尿系CT，结石大小15mm×18mm～35mm×70mm，平均25mm×35mm。术前常规作中段尿培养，有尿路培养，有尿路感染者术前抗感染治疗。

病例选择标准：单个肾结石最大径≥2.0cm；多发或鹿角形结石；ESWL治疗效果不佳的大结石。病例排除标准：存在严重心肺功能不全及凝血功能障碍者；结石最大径<2.0 cm，适于ESWL者；合并严重感染未能有效控制者。

2．主要设备 德国WOLF牌7.5F输尿管硬镜、杭州好克牌气压弹道碎石机、成都新兴灌注泵、深圳MINDRAY DC-70超声诊断设备、德国STORZ影像系统、日本CREATE MEDIC经皮肾穿刺套件（筋膜扩张器F8～22、16F Peel-away套鞘）、0.035英寸斑马导丝1200mm。

3．手术方法 全麻插管下，先取截石位，向患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管，并与留置的气囊导尿管固定，准备进行“人工肾盂积水”。然后取俯卧位，患侧腹下垫高至腰背部平直。先从输尿管导管注水，造成肾盂扩张，在超声监视下，用18G穿刺针向结石肾盂方向穿刺至所在的积水肾盏或直接穿刺至结石表面，拔出针芯，引出尿液确认穿刺针进入肾集合系统后，引入斑马导丝。尖刀切开皮肤，退出穿刺针，然后沿导丝用扩张器从F8扩张至F18，扩张后将退出F18扩张器，置入16FPeel-away套鞘，建立微创通道，然后以经皮肾镜直视下插入肾集合系统观察结石。用气压弹道碎石将结石击碎并冲出。最后超声检查上、中、下盏及肾盂输尿管移行部是否有残留结石并予清除。结石不能一次取净或由于出血、视野不清，可终止碎石，待（5～7） d后再作第二次清石。沿导丝顺行置入5F双J管，退镜并置人14F肾造瘘管，退出Peel-away套鞘。术后3d复查KUB，视有无结石残留，酌情二次清石、ESWL或拔除肾造瘘管，双J管一般术后4周拔除。需二次清残石者于术后7d左右进行，ESWL可在术后2周进行。肾功能不全者或PCNL时发现肾盂积脓或明显感染者，只作留置肾造瘘管引流，待肾功能有所改善后和感染控制再二期取石。

结 果 本组100例均在超声引导下一期成功建立皮肤肾脏通路，建立通道过程中无胸膜损伤、腹腔脏器损伤、肾盂撕裂、肾脏穿通伤等工作通道建立过程中的常见并发症。所有患者均为单通道取石，其中一次取净结石75例，两次取净结石19例，6例在通道相邻肾盏内有（2～3） 颗直径＜1cm的残留结石，于术后2周后行ESWL，总结石清除率88.7%。手术时间（30～160） min，平均95min，术中出血（50～600） ml，平均95ml。本组无死亡、肾切除、大出血、气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症发生。89例术毕超声提示有不同程度的肾周积液，未给特殊处理，3d后复查彩超肾周积液消失；术后36例出现不同程度发热，给抗感染药物治疗后体温正常，无感染性休克发生；3例患者肾造瘘管出血，给夹闭造瘘管及止血药物治疗，2例停止出血，1例给予输血治疗。住院天数10～28d，平均16.3d，一次性取净患者平均住院10d。100例均于术后4周取出双J管，9例失访，91例术后2～12个月随访无肾造瘘口漏尿、肾周血肿形成等并发症。

讨 论 1．选择的通道 目前PCNL常用操作通道有3种，即大通道（28～32） F、标准通道（20～24） F、微通道（14～10） F。大通道一般采用18F以上的肾镜，优点是视野清晰，较大结石也可用取石钳一次取出，手术时间较短、尿外渗减少；缺点是对肾皮质的损伤大、术中出血多，有报道输血率达10%[1]。标准通道一般采用17F的肾镜，特点是对肾皮质的损伤、术中出血量较微通道大；手术时间、尿外渗率及感染率较微通道小。20世纪90年代初，吴开俊、李逊在我国率先建立微通道PCNL，2001年Lahme和Bichler将我国学者1992年提出的F14～16通道经皮肾镜取石术命名为微创经皮肾镜取石术（MPCNL）[2]。优点是对肾皮质的损伤很小、术中出血少、输血率降低，术中发生大出血、肾切除及死亡率明显降低，术后发生肾造瘘口漏尿、肾周血肿形成的几率均明显小于大通道及标准通道；缺点是时间相对延长、肾盂内压增高引起的尿外渗、感染几率加大。本组使用7.5F输尿管硬镜，89例有不同程度的肾周积液，无需特殊处理，3d后自行吸收；术后36例出现不同程度发热，给抗感染药物治疗后体温正常，无感染性休克发生；本组术中出血（50～600） ml，平均95ml，仅1例术后给予输血治疗，无大出血致肾切除及死亡病例。因此我们认为微通道在降低损伤和出血这两个重要并发症[3]方面明显优于大通道及标准通道。

2．影像学定位方法的选择 超声引导MPCNL有对患者和术者无辐射危害，无需特殊防护、无需造影剂、费用低廉、操作灵活、能实时监控、可重复、空间立体定位准确、能够清楚显示穿刺路径的组织结构，可显示肾脏血管分布情况，容易判断后组肾盏“无血管区”，发生损伤肾脏大血管及周围脏器等引发大出血的并发症风险较低，术中可根据超声提示皮肤至穿刺目标肾盏的距离、肾脏位置、大小、集合系统及结石情况，选择目标肾盏，同时超声可测量肾实质的厚度，以及了解穿刺针人针的方向、角度、深度，碎石取石过程中超声还可指导肾镜寻找结石等优点。

3．穿刺、建立通道的技巧 穿刺定位、肾镜取石通道的建立，是MPCNL成功与否的关键。穿刺点选择的原则是：同时兼顾⑴通道尽可能短；⑵被穿中的肾盏能最大限度的观察各个肾盏和尽可能取出其他肾盏结石。实际操作中笔者体会如下：①在11肋间或12肋下，腋后线和肩胛下线之间的区域选择穿刺点，以竖脊肌外侧缘至Brodel线内侧之间的“无血管”区内最安全，穿刺点多选在上述区域距肾盂输尿管开口水平线上下2cm范内；②穿刺进针的操作，原则上穿刺人路经肾背侧切线，避免经过没有肾实质的窦道，可能出现灌注液外渗，肾脏移位，通道扭曲、改变甚至通道丢失，术后尿囊肿等情况的发生；③在穿刺过程中可以用血流频谱图了解拟定通道上有无大的血管通过，避开血管区，由肾盏穹隆部进人集合系统；④在不影响碎石效果的前提下选择较薄皮质肾盏穿刺，或选择积水明显，盏颈部宽大的有结石肾盏为穿刺目标，无肾积水的肾结石，首先利用患侧输尿管置管建立“人工肾积水”，然后选择目标肾盏；⑤从中盏后组盏入路，这样可以更大范围地从后组盏进入肾盂，更利于向肾上盏和肾下盏及输尿管方向摆动入镜，有利于处理更多肾盏及上段输尿管的结石；⑥穿刺路径与肾纵轴间的夹角不宜太小，同时选择与水平面约30°～60°方向进针为宜；⑦进针过程中，应注意随时监控针尖、针体所在位置，并可根据需要调整进针角度，尽量使针道由内斜向外，避开肾内侧，以免因穿刺太偏，损伤肾窦内的血管，引起大出血等并发症；⑧结石为充满型时，穿刺针尖宜紧抵住结石并轻轻摆动针尾，在结石松动的瞬间置入导丝；⑨扩张过程中，筋膜扩张器的方向要与穿刺针进入的方向一致，扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度，以免损伤对侧肾盂黏膜及肾实质造成出血，在此过程中，超声可在扩张器周围监测，超声监测穿刺平面应与扩张器在同一平面内才可以观测扩张器扩张深度。

4．并发症的预防 ⑴损伤和出血是PCNL最常见和最严重的并发症[3]。原因一般是穿刺扩张建立操作通道时肾实质的损伤、Peel-away套鞘的摆动造成肾盏颈撕裂伤及对肾盂肾盏粘膜的损伤造成。一般认为通道越小，损伤越小。实际操作中笔者体会如下：①碎石时碎石杆触击力度适中，力度过大一旦结石击碎，碎石杆对冲而过将损伤肾集尿系统黏膜或肾实质而渗血不止，如损伤出血不多，只要适当增加灌注泵压力，多可获得清晰视野，继续完成碎石、取石；②自结石边缘开始碎石，尽量将结石碎为小块甚至粉末状，利于冲出，避免将结石碎为较大块，结石跳动不利于继续碎石；③腔镜及Peel-away套鞘在肾内尽量减少大角度的摆动，否则易引起穿刺点撕裂出血，不可盲目的在视野模糊不清情况下转动肾镜寻找结石，而造成更大的损伤；④如出血较多、视野不清时应及时停止手术，置入肾造瘘管夹闭管6小时，待（5～7） d后二期清术，二期手术一般无明显出血，镜下视野清晰，较为安全。⑵肾周积液也是MPCNL常见的并发症，原因多为灌注液经穿刺扩张的皮肾通道渗透至肾周、或因结石所在盏肾实质菲薄，通道穿刺孔宽大，致灌洗液外渗，也可因术中Peel-awwy套鞘脱出或肾贯通伤，冲洗液直接冲至肾周。笔者体会如下：①调节灌注泵压力不超过30mmHg为宜[4]，结石碎片利用低压灌注泵的持续低压冲洗作用将之沿操作通道排出，对于稍大结石碎片可直视下用石钳直接取出；②避免选择肾皮质菲薄的肾盏作为目标盏；③若患者血压等生命征平稳，可于手术时间为1h左右静脉使用呋塞米20mg；④术中避免发生Peel-awwy套鞘脱出或肾贯通伤、以减少尿外渗的发生。⑶感染、发热也是MPCNL常见的并发症。结石是细菌的软载体，平时肾盂壁没有损伤的时候，对细菌有一定的抵抗力，但是术中由于穿刺和碎石等操作使肾盂壁的正常结构受破坏，在术中肾盂内压增高情况下，灌注液可促使灌注液吸收，液体容易经肾盂逆流而进入血液，细菌及其内外毒素可通过逆流至血液，从而引起术后感染、发热等不良后果。可于术前治疗尿路感染、术中预防性使用抗感染药物，可有效预防感染、发热。

5．影响残石的因素 常见因素：⑴肾小盏内结石，因小盏颈部狭小，腔镜难以进入下盏窥见结石。本组使用7.5F输尿管硬镜基本能通过各盏颈，避免此因素所致残石；⑵碎石过程渗血造成凝血块掩盖结石，则需将血块冲出或钳出，再行处理结石；⑶肾结石合并重度肾积水，在灌注过程中结石活动范围大，难以碎石。但一旦停止灌注肾皮质塌陷，又掩盖结石，难以发现。我们的经验是将结石冲到肾盂输尿管交界部，使其位置即固定又无遮盖的情况下碎石；⑷与通道相邻的盏内结石。本组有6例在通道相邻肾盏内有残石，既无法将其冲出盏口、肾镜也无法进入盏内碎石取石，建议术后适时ESWL治疗。

［1］吴开俊．经皮肾镜取石术值得关注的问题[J]．中华泌尿外科杂志，2008，10：653-655.

［2］LAHMES，BICHLERKH，STROHMAIERWL，et al．Minimallyinvasive PCNL in patien with renal pelvic and calyceal stones[J]．Eur Urol，2001，40(6)：619-624.

［3］李逊，微创经皮肾穿刺取石术[J]．中国现代手术学杂志，2003，757：338.

［4］钟文，曾国华，杨后猛，等．微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化对术后发热的影响[J]．中华泌尿外科杂志，2008，29：668-671.