以急性腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒26例分析

杨燕鸣，单晓莺，李文博

（昆明市第一人民医院 急诊科，云南 昆明 650011）

在急诊科临床工作中，对于以急性腹痛为主述就诊的患者，如果既往有糖尿病病史，往往能够比较容易的联想到应该除外患者存在糖尿病酮症酸中毒的可能；但是，对于既往无糖尿病病史的患者，在以急性腹痛为首发症状就诊时，应该如何避免糖尿病酮症酸中毒的误诊，仍然存有疑惑。本文试图通过分析26例以急性腹痛为首发症状就诊的糖尿病酮症酸中毒患者的临床表现及诊疗经过，探讨如何减少以急性腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒患者的误诊率。

资料与方法 1．一般资料：收集2010年1月1日－2014年9月30日在我院急诊科以急性腹痛为主述，最终诊断为糖尿病酮症酸中毒的患者26例。男性8例，女性18例，年龄（27.5±10.9）岁。糖尿病酮症酸中毒患者的诊断标准为：血糖>11mmol/L伴酮尿和酮血症，血PH<7.3及（或）血碳酸氢根<15mmol/L[1]。

2．临床表现：26例患者均以急性腹痛为主述就诊，均诉腹痛剧烈、难以忍受；其中，全腹痛10例，上腹痛14例，下腹痛2例。18例患者伴有恶心、呕吐症状。所有患者就诊时均否认存在多饮、多尿、多食和体重减轻等症状，否认既往有糖尿病病史。本组患者就诊时均神志清楚，生命体征相对平稳，无脱水征象及呼吸深快；腹部体格检查结果：全腹压痛10例，上腹压痛14例，下腹麦氏点压痛2例，均无反跳痛、肌紧张。

3．实验室检查：微量血糖（14.5-33.3）mmol/L，尿酮体+—++++；28例患者动脉血气分析提示PH值均<7.35；18例患者血钾在（2.3～3.5） mmol/L之间，8例患者电解质在正常值范围以内。

结 果 本组患者中，在早期，有3例诊断为腹痛待查的患者，留院观察期间，在患者出现嗜睡、呼吸深快等酮症酸中毒失代偿期的临床表现后，经尿常规、血糖和动脉血气分析等检查确诊为糖尿病酮症酸中毒；2例患者因为右下腹压痛明显，以急性阑尾炎待排收住普外科，在普外科行腹部体检及B超检查时发现急性阑尾炎诊断存疑，在完善尿常规、血糖、动脉血气分析等检查后诊断为糖尿病酮症酸中毒。后期21例患者在初次就诊时虽然否认既往有糖尿病病史，但因为问诊及体检存疑，通过尿常规、血糖及血气分析检查发现患者存在糖尿病酮症。所有26例患者，在给予补液、维持电解质平衡、控制血糖等治疗措施后，无一例患者出现死亡等严重不良事件。

早期本组患者最长确诊时间接近6h，改进诊疗方法后，最短确诊时间不足1h，就诊后确诊时间（0.86±4.36） h，后期21例患者在经过及时的检查后，未再发生延误诊断的情况。

讨 论 目前，糖尿病发病率日渐增高，种种原因，有大量的糖尿病患者未被诊断。部分患者是在发生了糖尿病酮症酸中毒后，方才被发现暨患糖尿病。作为最常见的糖尿病急症，糖尿病酮症酸中毒患者因为诊断延误，处理不及时而造成死亡的情况并非罕见。因此，急诊医生及时明确诊断是糖尿病酮症酸中毒患者能够及时得到抢救，避免死亡的关键步骤。

糖尿病酮症酸中毒的病理生理改变复杂，糖尿病酮症酸中毒也可以导致急性腹痛，对于既往已经确诊的糖尿病患者，发生酮症酸中毒，以急性腹痛为伴随症状就诊时，通常会常规检验以明确血糖控制情况，不容易误诊。但是，对于以糖尿病酮症酸中毒为首发症状的糖尿病患者，以腹痛伴恶心、呕吐为主述就诊时，由于认识的不足，往往会首先考虑排除腹部脏器病变、急性心肌梗死等导致急性腹痛的常见病因，常常导致患者因为没有得到及时诊断，病情恶化。

糖尿病患者，由于各种原因导致体内胰岛素缺乏时，常常造成糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，使血酮明显升高。酮体中的乙酰乙酸和β 羟丁酸可消耗体内碱储备，早期由于机体的调节代偿，血pH值可保持正常，患者处于代偿性酸中毒阶段；当代谢紊乱进一步加重，血酮持续升高，超过机体的代偿能力时，血pH值下降，患者处于失代偿性酸中毒阶段；在糖尿病酮症酸中毒失代偿阶段，机体可以产生大量的酸性代谢产物及出现钠、钾等电解质大量丢失[2]。按照发生机制，急性腹痛可以分为内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛；引起急性腹痛的病因及发生机制复杂，一种疾病造成的急性腹痛往往涉及多种腹痛发生机制[3]。目前认为：酸性代谢产物刺激腹膜及胃肠道神经丛、电解质紊乱导致胃肠道平滑肌运动障碍而致急性胃扩张和麻痹性肠梗阻、应激状态下oddi括约肌收缩导致胆道内压力升高是糖尿病酮症酸中毒患者出现腹痛的几个主要的可能机制[4]。

由于糖尿病酮症酸中毒合并腹痛并非多见，对于既往从未被发现患有糖尿病的患者，以酮症酸中毒合并急性腹痛为首发症状就诊时，如果接诊医师问诊时被患者既往没有糖尿病病史的休息所误导，按照急性腹痛的常见病因大部分与腹部脏器病变、急性心肌梗死等疾病有关的思路去思考，很可能出现延误诊断的情况。本组患者早期有3例病例即属于此类情况：当按腹痛待查处理，患者症状无好转，发现患者出现嗜睡、呼吸深快等酮症酸中毒失代偿期的临床症状后方才发现存在不妥之处，虽然最终患者得到救治，但是教训深刻。回顾分析本组患者，所有患者在进行腹部体格检查时均未发现存在压痛、反跳痛。早期，由于对此未能充分认识，2例病例在腹部体检时发现下腹麦氏点压痛，但无反跳痛及肌紧张，未予深究即收住普外科，虽然最终患者得到及时诊治，但仍应反省。

尽量缩短糖尿病酮症酸中毒患者就诊后的确诊时间对于改善患者的预后非常重要，尤其对于以腹痛等非典型症状为首发症状的糖尿病酮症酸中毒患者而言更是如此。因此，对于所有腹痛患者都应该常规进行尿酮检查，必要时通过血糖、血酮、动脉血气等实验室检查进一步鉴别；同时，应该认真、细致的进行体格检查，当发现腹痛患者无明确的反跳痛及肌紧张时，及时的进行微量血糖检查是必要的。

［1］葛均波，徐永健，主编．内科学[M]．第8版．北京：人民卫生出版社，2013：753.

［2］范丽萍．糖尿病酮症酸中毒诊治概述[J]．辽宁中医药大学学报，2014，16（6）：239-241.

［3］陈文彬，潘祥林，编著．诊断学[M]．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：40-41.

［4］陈建玲，李宏伟．以腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒误诊8例分析[J]．中国误诊学杂志，2010，10（27）：6669.