肺癌患者不同手术方式围术期与麻醉相关配合136例报道

白 冰，王忠慧，黄云超，李 宁，赵光强，雷玉洁，孙兴振，杨凯云，陈 颖，李光剑

（昆明医科大学第三附属医院 云南省肿瘤医院 1．胸外科一病区；2．麻醉科 云南 昆明 650118）

肺癌是世界上死亡率最高的恶性肿瘤，虽然肺癌的治疗方法很多，但到目前为止最有效的治疗肺癌的手段依然是外科手术[1]。电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS） 作为一项微创外科技术，已在胸外科手术中广泛应用。自1992年McKenna[2]完成第1例胸腔镜下解剖性肺叶切除术以来，肺癌微创外科治疗逐渐受到胸外科医师的重视，随着麻醉手术设施和技术的完善，手术更趋普及。

与传统开胸手术相比，VATS具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、对心肺功能影响较小，恢复快及符合美容要求等优点已成共识[3,4]。胸腔镜技术从传统“三孔式”改良为“两孔式”即单操作孔胸腔镜手术，再到单孔胸腔镜技术，其不断提高的“微创化”同时也使得围术期麻醉管理和并发症的防范难度逐渐加大，手术能否顺利完成并达到预期效果，不仅需要经验丰富的手术医师的精细操作，更对术中麻醉师的默契配合提出了更高的要求。本文通过回顾性分析136例早期肺癌患者的手术实践及麻醉管理，对不同手术方式围术期与麻醉相关配合的体会进行报道。

资料与方法

一、一般资料 回顾性分析2014年1月-11月于昆明医科大学第三附属医院（云南省肿瘤医院）胸外科一病区行肺叶切除术治疗的早期肺癌患者136例，其中男96例，女40例；年龄41～70岁，平均（57±3.2） 岁，按手术方式分为传统开胸手术组（52例） 和VATS组（84例），其中传统三孔式VATS 50例、单操作孔VATS（Single utility port VATS,SUP-VATS） 26例，单孔VATS（Single port VATS,SP-VATS） 8例（左肺下叶5例、右肺下叶2例、左肺上叶1例）。所有患者术前均行胸片、胸部增强CT，头颅CT或MRI，SPECT骨扫描、纤维支气管镜等全身相关检查。所选患者均为术前经组织细胞学检查或术中冰冻、术后病理学诊断为肺癌且术前未行放、化疗。排除远处转移、广泛胸膜粘连不适合胸腔镜手术以及合并严重心、肺功能不全，不能耐受单肺通气或全身麻醉的患者。ASA评级：Ⅰ级35例，Ⅱ级86例，Ⅲ级15例。

二、麻醉及手术方法 术前麻醉医师常规访视病人，麻醉前给予镇静剂和抗胆碱能药物，行深静脉留管及有创动脉测压。麻醉诱导给予咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼（2～4）μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg快速静脉诱导，麻醉医师根据患者控制气道和气管插管的难易度选择双腔支气管导管法或支气管封堵器法插管，用听诊或纤维支气管镜引导定位。调整导管至双肺分隔无误后固定。当手术医师翻身摆体位后，再次听诊确定导管位置。手术开始后健侧单肺通气，调整潮气量为（6～8） ml/kg，呼吸频率（14～16）次/min，I∶E=1∶1.5，气道压力小于30cmH2O，呼气末二氧化碳分压（PETCO2） 在35～45mmHg，并加用呼气末正压呼吸（PEEP），患侧的支气管导管与大气相通，使患侧肺萎陷。术中持续泵注丙泊酚（2～5） mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（0.005～0.01）mg·kg-1·h-1、吸入七氟烷1%～2%维持麻醉深度，间断静注维库溴铵维持肌松。术中密切监测SpO2，ECG，BP，Peak，PETCO2，尿量及吸入麻醉药浓度，定时监测动脉血气分析，调节通气参数并根据患者情况及手术进度合理控制麻醉深度。若术中出现PETCO2＞50mmHg，SpO2＜90%，麻醉医师应嘱术者暂停手术操作，改行双肺通气，待PETCO2降至35mmHg以下，SpO2恢复至96%以上，再继续手术操作。术前无病理等诊断，术中取肺组织标本进行冰冻病理学检查期间，术者可通知麻醉师改行双肺通气。术毕吸尽肺支气管内的分泌物，逐渐加压膨肺后在胸腔镜监视下拔出胸腔镜（开胸手术组在直视下用肋骨闭合器逐渐闭合肋间隙）。术后患者送复苏室，用泵静脉自控镇痛，待患者自主呼吸恢复良好，意识清醒，血气分析结果可拔管后拔除气管导管。

手术均取健侧卧位，使用电钩、超声刀和内镜缝合切开器处理血管、支气管和叶间裂，完成解剖性肺叶切除。传统三孔式VATS：于腋中线第7肋间作一长约1.5cm的切口置胸腔镜，腋前线第5肋间作一长约2～4cm的操作孔，腋后线第6肋间作一长约2cm的副操作孔。SUP-VATS：于腋中线与腋后线之间第6、7或8肋间取1.5cm切口为胸腔镜孔，置入30°胸腔镜，根据病变部位于腋前线第3或4肋间取长2～4cm小切口为操作孔。SP-VATS：主要用于下肺叶切除，切口在腋中线第6肋间并作为术后放置引流管位置。VATS均不用肋骨牵开器撑开肋间。开胸肺叶切除术：作一长约20～30cm的后外侧切口，于第5肋间进胸，用肋骨牵开器撑开肋间后进行手术操作。全组手术均行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫。

结 果

全组患者无1例围术期死亡。2种方式插管均较成功，双腔支气管插管法115例，其中4例因困难气道使用纤维支气管镜辅助定位，支气管封堵器法插管21例，均使用纤维支气管镜辅助定位，术中单肺通气术侧肺萎陷均较满意。各手术方式手术时间相当，单肺通气时间40～160min，手术时间60～240min。VATS组共有5例SPO2下降至80%～85%，其中2例调整导管位置、2例充分吸净气道内痰液或血液，短暂双肺通气后SPO2回升至97%，另1例经以上方法处理无效，改行手法人工控制呼吸，交替施行单肺及双肺通气后低氧情况得到改善。SUP-VATS有1例因术中分离肺动脉主干与淋巴结粘连，导致肺动脉根部损伤出血，立即将主操作孔延长，中转开胸止血，经快速扩容、加压输血、应用多巴胺后BP，SPO2恢复正常。开胸手术组有3例于单肺通气1h后，SPO2下降至90%以下，经调节吸呼比率、增加呼吸频率、反复吸除呼吸道分泌物后SPO2逐渐回升至90%以上。术后患者拔管顺利，恢复良好。

讨 论

与传统多操作孔胸腔镜手术相比，单操作孔胸腔镜手术由于其创伤小、出血少、术后疼痛轻等优势已成为胸外科医师的手术选择之一[5]，开胸手术则作为胸腔镜手术的重要补充，以保障胸腔镜手术顺利安全施行[4]。

无论是在开胸手术还是在VATS中，术侧肺完全萎陷是保证手术顺利进行的关键，尤其在VATS中更为重要。由于手术对胸壁结构的破坏，对纵隔大血管、神经的刺激等，易使患者的生命体征出现较大波动，加上患者自主呼吸及排痰能力受限，易出现痰液堵塞气道发生低氧血症，甚至出现严重并发症[6]，因此，麻醉者在术中与手术医生的相互配合直接关系到手术的成败和病人的安危。

首先，手术医师术前除了需完善相关检查，制定合理的手术方式，还应与麻醉医师密切配合，积极处理合并症。麻醉医师应重视术前访视工作，积极与患者沟通，解除其思想顾虑，同时应与术者对术式、预计手术时间、术中可能出现的特殊情况进行充分交流，以做好必要的准备措施。

双腔支气管插管是目前单肺通气中使用最多的方法，但因其有效管腔小，术后不易耐受常需换管，声门暴露不佳插管困难及型号少等缺点使用受限[7]。有研究认为困难气道以及气管造口者采用支气管封堵器行单肺通气较双腔支气管导管更有优势[8]，但在某些情况下，双腔管也有支气管封堵器不可比拟的优势，如双侧肺的序贯通气仍首选双腔管[9]。本研究中21例患者均因困难气道或肺部肿块压迫致支气管开口解剖位置改变而采用支气管封堵器法插管。因此，麻醉师术前必须阅读胸片及CT，了解气管、支气管有无受压、移位，从而选择合适的导管型号以及插管方式。纤维支气管镜使插管在明视下操作，耗时短，完全避免了盲插时因反复试插导致气管黏膜的损伤，应当作为麻醉插管的必备工具。

导管准确就位后需稳妥固定，尤其当术者翻身摆体位时，麻醉师应确保患者身体、头部与导管同步移动，避免过度扭转及后仰，以免导管扭转错位及牵拉移位。SUP-VATS以及SP-VATS由于只有一个操作孔，所有操作器械均由此口进出，因而与传统三孔式VATS相比，其对术野要求更为严格。单肺通气时，若因肺顺应性较差等原因使肺萎陷不够理想时,可从患侧支气管导管连接负压吸引,使肺进一步萎陷。开胸手术对术侧肺萎陷的要求可略低于VATS。

单肺通气后，由于体位、全身麻醉、低氧性肺血管收缩等因素易导致肺通气/血流比例失调，肺内分流增加，进而引起SpO2下降[6]。本研究中8例患者因不同原因出现术中低氧血症，经及时有效处理后得以纠正。对此，我们总结以下经验：⑴麻醉师术前应根据患者控制气道和气管插管的难易度选择合适的插管方式及导管型号，尽量使用纤维支气管镜辅助定位；⑵单肺通气后，应根据病人的情况，参照气道压力和动脉血气分析，合理调整呼吸机参数；⑶术中密切观察，随时注意调整气管导管位置并吸痰，以防止分泌物阻塞支气管或气管导管，尤其在隔离支气管前后、膨胀肺前、拔管前及呼吸阻力增加时；⑷对于肺功能差，单肺通气时出现难以纠正的低氧患者，可告知术者暂停手术，进行双肺通气，必要时改为开胸手术。若手术时间短，也可进行单、双肺交替通气渡过手术[9]；⑸术中取肺组织标本进行冰冻病理学检查期间，术者可通知麻醉师改行双肺通气。

其次，麻醉医师还应注意维持患者血流动力学稳定。开胸手术由于切口较大，肋间神经及血管损伤多，易引起血流动力学不稳定，麻醉医师应当密切注意术中失血量及尿量，合理控制补液。术中除常规监测外，应提倡行挠动脉和中心静脉穿刺置管，不仅可以实时监测动脉压、中心静脉压，还可定期采集动脉血气分析，必要时可快速输血输液，应对术中大出血等危急状况。

在传统开胸或VATS中，有时因操作接近或接触心脏，可能诱发心律失常，术者应及时告知麻醉医师注意观察，积极配合预防和处理。

肺癌患者术后用泵静脉自控镇痛，是临床上最为常用的镇痛方法，但针对其持续时间短，易引起恶心、呕吐，影响术后呼吸功能等缺点，有研究者采用术中肋间神经冷冻阻滞方案，配合麻醉术后镇痛，不仅很好的解决了以上缺点，更有助于促进患者康复[10]。

因此，术者与麻醉师在术前准备，术中操作，突发情况的处理以及术后管理中的默契配合，是越来越微创化胸外科手术的有力保障。

［1］支修益，陈东红．肺癌不同外科手术方式的评价[J]．中国医学前沿杂志(电子版)，2010，02：25-30.

［2］MCKENNA R,Jr.Vats lobectomy with mediastinal lymph node sampling or dissection[J]．Chest Surgery Clinics of North America，1995，5（2）：223-232.

［3］ANILEM,DISOD,MANTOVANIS,et al.Uniportal video assisted thoracoscopic lobectomy:going directly from open surgery to a single port approach[J]．Journal of Thoracic Disease，2014，6：S641-643.

［4］刘伦旭．开胸手术将逐渐“升级”为胸腔镜微创手术的补充[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2012，2：109-112.

［5］初向阳，薛志强，刘毅，等．单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的临床研究[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2012，2：113-115.

［6］KISCHKEL S，MIEKISCH W，FUCHSP，et al．Breath analysis during one-lung ventilation in cancer patients[J]．Eur Respir J，2012，40（3）：706-713.

［7］陈顺富，叶青山，楼静芝．纤维支气管镜在引导支气管阻塞器单肺通气中的应用效果[J]．中国内镜杂志，2010，2：176-177.

［8］CAMPOS JH.Lung isolation techniques for patients with difficult airway[J]．Curr Opin Anaesthesiol，2010，23（1）：12-17.

［9］孙来荣，顾连兵．胸腔镜下行肺癌手术时单肺通气的麻醉分析[J]．肿瘤基础与临床，2012，6：521-523.

［10］赵光强，黄云超，陈小波，等．快速康复外科在肺癌手术中的应用研究[J]．中国肺癌杂志，2010，2：102-106.