急性肺栓塞的治疗进展

未亚平　刘东华

安徽省芜湖市皖南医学院弋矶山医院呼吸内科　241000

综述与进展

急性肺栓塞的治疗进展

未亚平刘东华

安徽省芜湖市皖南医学院弋矶山医院呼吸内科241000

摘要急性肺栓塞是临床多发病，一旦发生若不及时处理，则危及生命。其临床多表现为呼吸困难、咯血、胸痛、晕厥等。其目前治疗主要有：药物抗凝、溶栓、介入、肺动脉血栓摘除术、放置腔静脉滤器、超声溶栓等。

关键词急性肺栓塞抗凝治疗溶栓治疗介入治疗

临床上将肺栓塞(Pulmonary thrombembolism,PTE)定义为栓塞物进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应从而产生一系列病理反应及临床症状。PTE的发病率及死亡率很高，如果未经治疗，死亡率在25%以上[1，2]，所以肺栓塞的临床治疗成为医学研究者研究的重点。

1肺栓塞临床简介

1.1PTE病因及临床表现在出现PTE的病例中，约68%[3]都是由于出现下肢及盆腔血栓(DVT)，如长期卧床、手术后、心力衰竭、妊娠；其次是一些心肺疾病及恶性肿瘤，国内以呼吸消化系统肿瘤为主，国外以胰腺癌[4]为主，其他如肾性疾病及遗传性疾病也可产生PTE。当出现PTE，患者常出现劳力性呼吸困难，胸闷、胸痛、咳嗽、咯血，严重的会出现低血压性休克、烦躁惊恐、晕厥。常见体征为呼吸频率加快、心动过速、颈静脉怒张，肺部可闻及湿啰音、一侧出现凹陷性水肿等。

1.2PTE的诊断长久以来，CT的肺动脉造影(CTPA)被视为PTE的诊断“金标准”[5]，其能直接显示肺血管，而胸片则为PTE的首选检查方式，典型的病例常可通过平片显示。超声心电图及MRI也可为PTE的诊断提供依据，血气分析的诊断意义也较高，几乎所有患者都会出现氧分压不同程度的降低。

2肺栓塞的治疗

2.1抗凝治疗抗凝药物的应用是治疗肺栓塞的主要手段，也是最佳手段，其中华法林作为维生素K拮抗剂在近50年来一直作为常规药物应用于肺栓塞的治疗。其药理作用主要是通过抑制肝脏内的维生素K转化，从而阻断其反复利用。然而华法林的弊端也很多，譬如治疗窗口窄、疗效关系不确切、半衰期长[6]、需反复测量凝血功能、有时需要与其他抗凝药物协同使用。所以近些年研制出多种新型抗凝药物，如：利伐沙班、阿哌沙班、达比加群。这里主要介绍一下利伐沙班，它是一种直接抑制X因子的抗凝药物，可阻断内源性与外源性凝血途径，其起效快、排泄快，可通过粪便与肾脏同时排泄，且可以预测药物动力学、药效学及剂量依赖[7]。为了比较利伐沙班与常规华法林疗效，汤丽萍等[8]报道了46例非大面积急性肺栓塞患者，给予相同的对症处理，然后将其分为利伐沙班组与华法林组，利伐沙班组给予低分子肝素钠5 000IU，bid，2d后加用利伐沙班10mg，qd使用，7d后停止低分子肝素钠，继续使用利伐沙班；华法林组给予低分子肝素钠5 000IU，bid，2d后加用华法林3mg，qd使用，根据INR数据调整华法林7d后停止低分子肝素钠，继续使用华法林。结果显示两组疗效接近，利伐沙班组副作用明显减少，出血风险小，无需检测凝血功能，易于被患者接受。

当然新型抗凝药物也有其弊端，临床上尚且未研制出其有效的解毒剂或拮抗剂，一旦出现不良反应，很难纠正，与华法林相比，虽然无需检测凝血功能，但也可能增加不良反应率，华法林抗凝治疗根据每个患者凝血功能的不同个性化处理，及时调节剂量，从而提高药物使用的依从性，而且利伐沙班的价格较高，约为华法林的140倍，故选用时也需考虑患者的经济状况。所以新型抗凝药物的推广使用还需要进一步的临床研究。

2.2溶栓治疗与抗凝治疗的标准化相比，溶栓治疗能快速溶解栓子，被认为是一种更为理想的方法。1971年Miller 等首次报道链激酶溶栓治疗；1990年我国首次以尿激酶进行急性肺栓塞溶栓治疗成功[9]。2008年的欧洲心脏病学会将肺栓塞分为“低危、中危、高危”三个级别，主要鉴于患者是否出现休克或低血压、是否有右心功能不全、是否有心肌损伤来判断。2014年ESC指南强化了危险分层的概念，并进一步明确了中危患者的界限。对于PTE伴有血流动力学不稳定的高危患者，应及时采取溶栓及肺动脉血栓摘除术治疗，在症状出现的48h内采用治疗最有效，且越早溶栓越有效，效果越好。临床上目前推荐使用的方案为：尿激酶2万IU/kg静脉滴注2h；阿替普酶(rt-PA) 50~100mg静脉滴注2h。对于分析尿激酶治疗肺栓塞的安全性及疗效，古雪松[10]报道了68例肺栓塞患者，分为对照组及实验组，对照组采用低分子肝素钠5 000IU，bid，使用5~7d，第4天加用口服华法林2.5mg，连用4~5d后参考INR 2.0~3.0调整剂量，总疗程4周；实验组采用尿激酶+低分子肝素+华法林方案治疗: 在对照组治疗的基础上，再给予150~200 万 U尿激酶静脉滴注,总疗程2周。结果显示实验组疗效优于对照组，治疗后的tPA活性、PAI-1活性及DD含量实验组显著低于对照组，说明肝素钠、华法林及尿激酶三种药物具有协调作用，合用既可以有效溶栓，也可抑制血栓形成。邹辉标等[11]等也报道了130例肺栓塞患者，随机分为观察组及对照组，对照组采用低分子肝素钠与华法林合用，观察组采用低分子肝素钠、华法林与尿激酶合用，结果显示观察组总疗效明显高于对照组，观察组治疗后的D-二聚体含量、组织型纤溶酶原激活物活性、纤溶酶原激活物特异性抑制因子活性、MRC评分均明显低于对照组。血氧饱和度明显高于对照组。另一种溶栓治疗药物rt-PA与尿激酶相比，可以更迅速的溶栓，改善血液动力学，降低并发症产生率。胡海英[12]等报道了29例PTE患者，均于48h内采用rt-PA泵注，结果显示D-二聚体、BNP水平及肺泡动脉血氧分压差较溶栓前下降，PaCO2较之前上升，疗效上治愈3例，显著好转24例，无效1例，死亡1例。表明应用rt-PA可迅速溶解血栓，改善右心功能，降低肺动脉压力，同时也会出现出血等副作用，所以应严格掌握其适应证。对于采用rt-PA来溶栓治疗与普通序贯治疗的疗效对比，相关学者也做了相关研究。王元元[13]对比了联合序贯抗凝与单纯序贯抗凝治疗PTE疗效，选取73例PTE患者，将其随机分为对照组及观察组，观察组给予：rt-PA 50mg加入NaCl 50ml，以25ml/h速率使用2h，治疗后2~4h测定1次血凝指标，至APTT降至80s以下或低于2倍正常值后给予序贯抗凝，对照组给予常规序贯治疗。结果显示氧分压及肺泡动脉血压差观察组较对照组改善更为明显，其药物副作用更低。虽然溶栓治疗PTE更为有效，但其也有弊端，个别病例中患者会出现不可控制的出血，以至于患者需要通过输血来控制病情，而这些出血现象往往是致命的[14]。

2.3介入治疗抗凝治疗与溶栓治疗是处理PTE最常用的方法，但其也有各自的局限性，譬如术后2周内发生肺栓塞，有活动性出血患者，自发性颅内出血都是其绝对禁忌证，而随着微创手术的发展，介入治疗很好解决了这些问题，所以越来越得到重视。目前所用的介入治疗包括经导管内肺动脉局部溶栓、导管碎栓、肺动脉导管球囊血管成形+支架植入术等。曾昭凡等[15]报道了26例患者，其治疗方法为穿刺造影确认栓塞位置及范围、程度，然后采用导管深入栓子内部，碎解或下移血栓，并分次采用尿激酶直接接触溶栓，术后采用尿激酶30~50万IU/d经溶栓导管持续泵入3~5d，然后使用华法林+低分子肝素，待INR在2.0~3.0时停用肝素，华法林继续使用6~12个月。结果显示患者症状均明显好转，动脉血氧分压明显升高，无出血、右心室穿孔等并发症出现。通过病例分析，其认为对于中、高危肺栓塞患者，溶栓治疗优于单纯抗凝，而介入治疗优于系统性溶栓。虽然目前介入治疗技术已较为成熟，但也有少量并发症的出现，如肺动脉及右心穿孔、心律失常、支气管痉挛，严重的可以导致死亡，所以应用介入治疗应严格把握适应证及熟练的技术。

2.4其他方法超声技术协助溶栓是近年来研究的热点，一种是导管介入超声溶栓，其主要通过超声波，借助导管将能量直接传导于栓子以直接溶栓；另一种是超声加速溶栓，通过超声作用，使纤维蛋白软化，暴露其纤维蛋白溶酶原结合位点[16],从而易于溶栓剂发挥作用。然而其样本量小，尚待大量研究来证明其作用。还有临床上常用的就是放置下腔静脉滤器，主要是用于预防肺栓塞的发生，近来使用的可回收性滤器不仅可以预防PTE，也减少以前永久性滤器所产生的并发症[17]。其他的一些包括经导管肺动脉吸栓术、经导管肺动脉碎栓术、机械性消栓、右室辅助装置、外科取栓术等。

3小结

临床上肺栓塞死亡率很高，一旦发生就需要马上进行处理。急性肺栓塞的治疗是目前呼吸系统方面研究领域的热点问题之一，本文通过参阅大量文献，比较了常规抗凝药物与新型抗凝药物相互之间的各自利弊，抗凝治疗、溶栓治疗与介入治疗的选择、介绍最新的治疗方案。当然也还有很多问题有待于进一步解决，如：怎样减少溶栓治疗与抗凝治疗所带来的副作用、最新技术在临床上的疗效如何等。

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(本文通讯作者：刘东华)

(编辑羽飞)

收稿日期2015-06-11

中图分类号：R563.5

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)24-3332-03