一例四月龄婴儿川崎病的用药分析

·临床药学·

一例四月龄婴儿川崎病的用药分析

赵华1，郭胜蓝1，罗崇彬1，张扬2

(1.广州市花都区人民医院药剂科，广东 广州 510800；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部，湖北 武汉430030)

摘要：目的探讨临床药师在参与4月龄川崎病患儿治疗方案中的思路和方法。方法结合一例四月龄婴儿川崎病的用药分析，临床药师从药物不良反应、用药监护点分析，针对患儿冠脉损伤，给患儿制定出详细的监护方案。结果患儿于发热第4天使用丙种球蛋白(1 g·kg-1，每天1次)，第五日患儿无发热，继续使用丙种球蛋白(1 g·kg-1，每天1次)，患儿未再发热，且结膜充血、咽部充血症状明显缓解，患儿对丙种球蛋白治疗有效。结论通过对治疗方案的分析及药学监护，充分发挥临床药师善于从药物治疗作用中发现和解决问题的优势，临床药师可以融入临床治疗团队，为患者提供更好的药学服务。

关键词：川崎病；小婴儿；临床药师；用药分析

作者简介：赵华，女，研究方向：骨质疏松药理学，E-mail：july030405@163.com

通讯作者：张扬，女，博士研究生，主管药师，研究方向：儿科临床药学，Tel:18627959512,E-mail:1972982109@qq.com

中图分类号：R969.3文献标识码：A

Medication analysis of a case of Kawasaki disease in a infant under 4 months

ZHAOHua1,GUOSheng-lan1,LUOChong-bin1,ZHANGYang2

(1.PharmaceuticalDepartment,HuaduDistrict,GuangzhouCityPeople′sHospital,Guangzhou510800,

China;2.DepartmentofPharmacy,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversity

ofScienceandTechnology,Wuhan430030,China)

Abstract：ObjectiveTo analyze ideas and methods of clinical pharmacists involved in treatment programs of a infant aged<4 months suffering from Kawasaki disease(KD).MethodsCombined with a case of drug analysis of Kawasaki disease in a infant under 4 months,clinical pharmacists from adverse drug reactions, medication monitoring point analysis for coronary artery lesion, to develop a detailed monitoring program.ResultsIVIG was used (1 g·kg-1,once a day) after the infant with fever 4 days,and the infant was absence of fever in 5th day. Then IVIG was continuously used.The infant was no further fever,and conjunctival hyperemia,throat congestion symptoms were relieved.The treatment of IVIG was effective for the infant.ConclusionThrough the analysis of therapeutic schedule and pharmaceutical care,clinical pharmacists can integrate in clinical treatment team by educing the advantage of finding and solving problems of drug therapeutic action,and provide preferable pharmaceutical services for patients.

Key words:Kawasaki disease;Infant;Clinical pharmacists;Medication analysis

川崎病(KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种急性自限性的血管炎性综合征，以冠状动脉病变为最严重的并发症。KD的临床表现主要表现为发热、淋巴结肿大、球结膜充血等[1]。KD的高发年龄在l岁内，6个月以下婴儿发病率低，所占川崎病的比例(9.8%~16.7%)[2，3]，且因小婴儿KD发病临床特征不典型，给早期诊断与治疗带来一定困难。本文通过临床药师参与一例小婴儿的川崎病药物治疗方案分析，以此探讨临床药师在临床药物治疗中的切入点和用药监护策略。

1病例资料

患儿，男性，3个月28 d，体重7.5 kg，因“发热2 d”入院。2 d前无明显诱因出现发热，热峰达39 ℃，无明显咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻、抽搐等不适，在家给予退热药(布洛芬滴剂)3次，热退后仍反复。昨日于我院门诊输液治疗1次(头孢噻肟钠舒巴坦0.75 g 静滴，利巴韦林注射液0.04 mg 静滴)，患儿仍有发热，并出现双眼球结膜充血，左侧颈部淋巴结肿大如蚕豆大小。

患儿既往无特殊病史，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认食物、药物过敏史。入院查体：T 38.9 ℃,P 142次/分,R 38次/分,双侧眼球结膜充血，左侧颈部可触及一肿大淋巴结，约蚕豆大小，质中皮面无红肿，咽充血，查血常规示WBC 14.76 ×109·L-1，NEU 47.1%，LYM 33.5%，M 14%，RBC 3.74×1012·L-1，Hb 102 g·L-1，PLT 450 ×109·L-1；CRP 81 mg·L-1。

2病程记录

入院第1日，患儿夜间发热一次，热峰38.9 ℃，门诊辅检：血常规示WBC 14.76 ×109·L-1，NEU 47.1%，LYM 33.5%，M 14 %，RBC 3.74×1012·L-1，PLT 450 ×109·L-1；CRP 81 mg·L-1。患儿诊断：“发热原因待查：川崎病？”，医生给予(布洛芬滴剂1 mL口服)退热，磷酸肌酸钠0.5 g 静滴，每天1次，肌苷0.1 g+还原型谷胱甘肽0.6 g+维生素C 1 g 静滴，每天1次，护心护肝对症支持治疗。给予布洛芬退热后体温降至正常。

入院第2日，患儿今晨发热38.2 ℃，双侧眼球结膜充血，左侧颈部可触及一肿大淋巴结，约蚕豆大小，质中皮面无红肿，咽充血。患儿辅检示：血常规：WBC 17.05×109·L-1↑，NEU 38.9%↓，LYM 42.1%↑，M 8.4%↑，PCT 613×109·L-1↑；生化全套：谷丙转氨酶41 U·L-1,谷草转氨酶44 U·L-1↑,白蛋白34 g·L-1↓；超敏C反应蛋白：136.7 ↑↑↑ mg·L-1；免疫全套：免疫球蛋白A 0.38 g·L-1↓，免疫球蛋白G 4.7 g·L-1↓，免疫球蛋白M 1.02 g·L-1↓，补体C3 1.55 g·L-1↑；血沉：104 mm·H-1↑↑；降钙素原(PCT)：0.24 ng·mL-1↑。医生加用丙种球蛋白(IVIG)7.5g 静滴，每天1次抗炎治疗，呋塞米7 mg 静推每天1次1次，在使用IVIG后。加用双嘧达莫片12.5 mg 口服，每天1次2次抗血小板治疗，其余治疗方案同前。

入院第3日，患儿无发热，双侧眼球结膜充血改善，表示患儿对IVIG治疗有效，今日继续使用丙种球蛋白(IVIG)7.5 g 静滴抗炎治疗1次。治疗方案同前。

入院第4日，患儿无发热，双侧眼球结膜无明显充血。辅检：EBV-DNA阳性(1.57×104IU·mL-1)；心脏彩超示右室流出道不增宽(11 mm)，主动脉瓣环内径(10 mm)，主动脉瓣回声正常，开放可。肺动脉主干内径(10 mm)。左冠状动脉主干内径2.4 mm，右冠状动脉近端内径1.6 mm。提示左冠状动脉主干增宽。加用阿司匹林肠溶片12.5 mg 口服，每天3次，加强抗血小板治疗。其余治疗方案同前。

入院第5日，患儿无发热，精神可，吃奶睡眠可，双侧眼球结膜无充血，左侧颈部仍可触及一肿大淋巴结，约蚕豆大小，质中，皮面无红肿。咽充血。辅检：复查血常规示：WBC 8.18×109·L-1，NEU 11.4%↓，LYM 71.5%↑，M 9.5%↑，Hb 87.6 g·L-1↓，PLT 784×109·L-1↑；肝功能示谷丙转氨酶 54↑ U·L-1，谷草转氨酶 54↑ U·L-1，白蛋白28.6↓ g·L-1，余未见明显异常；超敏C反应蛋白34.7 mg·L-1↑；降钙素原0.08 ng·mL-1↑；患儿病情好转出院，院外继续服药治疗，阿司匹林肠溶片12.5 mg，每天3次，双嘧达莫片25 mg，每天3次，阿拓莫兰半片，每天3次，施保利通半片，每天2次。

3用药方案分析及药师药学监护

3.1丙种球蛋白(IVIG)的使用患儿因发热两天入院，院外用抗菌药物及抗病毒药物，不能控制体温，患儿仍有发热，入院后，诊断川崎病，在KD 急性期应用IVIG 治疗可减轻冠状动脉异常已被广泛证实。虽然各种剂量和疗程的IVIG 应用方法在日本和美国均有应用，但由于目前有研究表明KD 发生冠状动脉异常与患者血浆IgG 水平有关， IgG 峰浓度越高，发生冠状动脉病变的可能性越小，因此指南明确推荐IVIG的用法为单剂2 g·kg-1(A级证据)，并同时使用阿司匹林。该治疗方案应在起病最初10 d 内开始，如有可能7 d 内开始[4]。丙种球蛋白强大的抗感染作用，即减少炎性因子的产生、抑制内皮细胞的活化、免疫调节、Fc受体阻滞剂、抑制抗体形成、中和细菌和病毒超抗原等，能迅速退热和预防冠状动脉病变的发生[5,6]。研究显示6个月以下患儿从起病至应用ⅣIG时间间隔较高年龄组长。分析这种现象和患儿症状不完全，诊断治疗不及时有关[7]。该患儿为3个月左右的小婴儿，医生选用1 g·kg-1，每天1次，丙种球蛋白冲击治疗，谢利剑[8]等收集上海地区1998～2007年50家医院的KD住院患儿资料发现：在病程5～10 d应用IVIG治疗1 g·kg-1，每天1次的川崎病患儿，其冠状动脉病变发生率最低，提示用该方案能取得最佳疗效；鉴于我国医疗资源短缺情况，应用2 g·kg-1每天1次方案会增加患儿负担，而且有引起血液黏度增高、栓塞的潜在危险，似乎不应作为首选方案，而选择在病程10 d内应用IVIG治疗1 g·kg-1，每天1次方案可能更符合我国国情。医生考虑患儿年龄较小，暂不考虑大剂量阿司匹林抗炎治疗，选择使用双嘧达莫12.5 mg，每天2次口服抗血小板治疗。患儿输注IVIG后连续两日无发热，眼球结膜充血症状明显改善，说明IVIG对患儿治疗有效。

3.2丙种球蛋白使用监护及用药教育①输注丙种球蛋白时，应严密观察，重点应密切观察有无过敏反应(如不适、荨麻疹、咳嗽、发热，严重者出现过敏性休克等)。要求开始滴注速度以0.5~1.0 mL·min-1为佳，持续5 min后若无反应，可逐渐加快滴速以1.0~2.0 mL·min-1适宜，且第一瓶滴注速度应大于30 min。注射时不宜加任何药物尤其避免与头抱哌酮钠、青霉素同一条静脉输入。部分患儿在输入丙种球蛋白时，若出现寒战、高热，通常可采用减慢滴速，同时给予退热药物口服，并配合物理降温。②应监测患儿体温变化，结膜充血、淋巴结肿大等的变化情况，实验室检查重点监测CRP、ESR、肝功能、血小板数值及凝血功能变化，以便观察治疗效果，进一步调整治疗方案。

3.3抗血小板药物的使用患儿连续两日使用IVIG 1 g·kg-1冲击治疗，患儿无发热，患儿心脏彩超显示：左冠状动脉主干增宽。按照川崎病冠状动脉病变的临床处理建议[9]，冠状动脉内径≤4 mm，或年长儿(≥5岁)冠状动脉内径小于正常1.5倍，川崎病冠状动脉病变严重程度分级属于II级，在治疗上采用阿司匹林3～5 mg·(kg·d)-1，病程3个月后停阿司匹林，需后期随访5年，观察冠脉病情变化。阿司匹林作为一种非甾体类药物，它可以抑制血小板环氧化酶的作用，阻断血栓素A2TX-A2的生成，进而抑制血栓的形成和减少血小板的凝集。单独使用阿司匹林起效慢，降低冠状动脉病变发生率的不明显，因此推荐与免疫球蛋白联合使用。服药期间需要限制活动6～8周。因此医生选用阿司匹林5 mg/kg/d联合双嘧达莫，共同抗血小板治疗，降低冠状动脉的损伤。患儿4月30日出院时复查血常规：NEU 11.4%↓，LYM 71.5%↑，M 9.5%↑，RBC 3.11×1012·L-1，Hb 87.6 g·L-1↓，PLT 784×109·L-1↑。检查结果显示PLT 784×109·L-1↑明显高于4月26日613×109·L-1↑，在此并不表示使用阿司匹林和双嘧达莫抗血小板没有起到作用，张清友等[4]报道，血小板升高是川崎病恢复期的特征，血小板计数一般在(500～1 000)×109·L-1,第2～3周达峰值，以后逐渐下降，至第4～8周，如无并发症可恢复正常。患儿粒细胞减少明显，国内外文献报道，病毒感染是引起粒细胞减少症的重要原因，包括流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、EB病毒、B19病毒、肠道病毒和人疱疹病毒6型等[10,11]，病毒感染致中性粒细胞减少的原因可能是病毒的直接作用或者诱导粒细胞产生自身抗体导致粒细胞破坏，也可能由于粒细胞在血管壁上附着增多[12]。患儿有EB病毒感染，因此粒细胞减少可能与病毒感染有关，文献报道患儿大多预后良好，应一周复查一次血常规，观察中性粒细胞恢复情况。

3.4抗血小板药物使用的监护和用药教育由于患儿为婴儿，指导患儿家长将阿司匹林磨碎后加入奶粉中喂入，长时间服用该药对胃肠道有刺激作用，可能引起胃酸增多、反酸、腹痛，严重者导致胃肠道出血(如排柏油样大便，咖啡渣样呕吐物等)，告知患儿家长严密观察，如有发生立即告知医生，以便医生调整治疗方案。告知患儿家长，患儿在服用药物期间如有发热，不应使用布洛芬及其类似药物，如需使用，布洛芬应在阿司匹林之后30 min或者之前8 h服用，以避免影响阿司匹林的治疗效果。

3.5患儿出院用药教育①该患儿冠状动脉扩张，按照川崎病冠状动脉病变的临床处理建议，在治疗上采用阿司匹林3～5 mg·kg-1，每天1次，病程3个月后停阿司匹林，需后期随访5年，观察冠脉病情变化。服药期间需要限制活动6~8周；②阿司匹林长期服用易引起胃肠道反应、肝功能损害和出血等副作用。应在饭后服药，并注意观察大便颜色，有无恶心、呕吐和皮肤黏膜出血等，定期(一周)检查血常规、出凝血时间和肝功能，以便发现异常及时处理。患儿需在我院门诊随访5年，随访时间为病程30 d、60 d、6个月、1年和5年，随访内容为超声心动图、静息12导心电图，必要时做胸片，最后一次随访建议做动态心电图；③该患儿使用过丙种球蛋白，在11个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防接种。

4结论

小婴儿川崎病起病隐匿，临床表现不典型，该例患儿诊断及时，治疗有效。由于川崎病所致的冠状动脉并发症严重，可能成为成年人后天缺血性心脏病的危险因素，及早行丙种球蛋白和阿司匹林联合治疗对疾病的预后尤其重要。本文通过对1例小婴儿川崎病治疗过程的用药分析，培养药师发现问题、分析问题、解决问题的能力，更好地为患者提供药学服务。

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