替罗非班致急性血小板减少1例

作者简介：张弘宇,男，副主任医师，研究方向，心血管介入，E-mail:182101965@qq.com

替罗非班致急性血小板减少1例

张弘宇

(吉林市中心医院心血管内科，吉林 吉林 132011)

中图分类号：R969.3文献标识码：A

1临床资料

患者，男，63岁，因“发作性胸痛4年，加重3 d”入院。入院时血小板计数：205×109·L-1(85～303×109·L-1)，红细胞4.6×1012·L-1(4.09～5.74×1012·L-1)，凝血、肾功、心肌酶正常。冠脉造影前给予阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。冠脉造影结果：LM开口及体部可见斑块，前降支中端近段可见95%的弥漫、偏心、规则狭窄，前向TIMI血流1级，远端可见逆向侧支循环。LCX正常，OM近端可见80%管状、偏心、规则狭窄，RCA正常。于LAD和OM支各植入一个支架。术后药物有阿司匹林肠溶片(德国拜耳有限公司，100 mg/片，100 mg,qd，口服，生产批号：BJ14739)、硫酸氢氯吡格雷片(深圳信立泰药业有限公司，25 mg/片，75 mg，qd，口服，生产批号：AA20131229)、低分子肝素钙注射液(海南通用同盟药业有限公司，5 000 IU/支，5 000 IU，bid，皮下注射，生产批号：20130625)、替罗非班注射液(远大医药中国有限公司，100 mL/瓶，8 mL·h-1，静脉泵入，生产批号：20130101)。术后4 h左右患者牙龈持续性少许出血，无呕血、黑便及鼻出血，将替罗非班逐渐减量至3 mL·h-1，急检血常规、凝血常规：血小板9×109·L-1，红细胞3.86×1012·L-1，凝血正常。血小板急剧下降，考虑为抗凝药物导致的血小板减少，停用低分子肝素、替罗非班，阿司匹林和氯吡格雷，同时给予地塞米松10 mg，次日复查血小板26×109·L-1，继续给予地塞米松5 mg，复查血小板46×109·L-1，考虑到使用激素后血小板恢复较快，故暂不输入血小板，第三天继续给予地塞米松5 mg，后复查血小板86×109·L-1。此后连续3 d复查血常规，血小板均在正常范围内，加用阿司匹林、氯吡格雷，出院后2次门诊随访血小板均正常。

2病例讨论

替罗非班为血小板糖蛋白ⅠIb/ⅡIa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂，减少血栓负荷和微循环栓塞，有助于冠脉血流的恢复，减少冠脉支架术后无复流，并增加心肌水平的灌注，是目前一类最强的抗血小板药物[1]。资料显示Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂诱导的血小板减少症(GIT)总的发生率为2%～5%，发生时间多在用药后2～24 h之间[2]。

该患者入院时血常规正常，应用抗凝药和抗血小板药物后出现严重的血小板减少，考虑为药物所致。阿司匹林、波立维、低分子肝素及替罗非班4种药物均可以导致血小板减少。诊断GIT时，需要排除其他3种药物导致的血小板减少。低分子肝素引起的血小板减少(HIT)分为两型，Ⅰ型主要发生在初次使用肝素后的1～3 d内，表现为血小板计数一过性轻微减少。Ⅱ型为自身免疫反应，表现为血小板明显减少，持续时间较长，可引起肢体血管严重闭塞或危及生命的血栓栓塞，多在初次接触肝素的4～14 d内发生[3]。氯吡格雷导致的血小板减少多发生在服药后的2～3个月内，其发生率约0.2%，临床表现主要为血栓性血小板减少性紫癜[4]。结合本病例的特点，考虑为替罗非班所致的急性血小板减少。

3经验总结

使用替罗非班过程中应监测血小板数量，注意观察患者鼻腔、皮肤黏膜、胃肠道及其他器官有无出血症状。在应用替罗非班2～4 h内复查血常规，以求尽早发现GIT。一旦发生血小板严重减少的情况，立即停用替罗非班及其他抗凝剂抗血小板药物，并输入血小板或者给予丙种球蛋白或者糖皮质激素冲击，一般情况下患者血小板均可恢复。

参考文献：

[1]Bolognese L,Falsini G,Liistro F,et al.Randomized comparison of upstream tirofiban versus downstream high bolus dose tirofiban or abciximab on tissue-level perfusion and troponin release in high-risk acute coronary syndromes treated with percutaneous coronary intervention:the EVEREST trial[J].J Am Coll Cardiol，2006，47(3)：522-528.

[2]Sakellariou D,Pastromas S,Koulouris S,et.al.First Report of Tirofiban-induced anemia(found in combination with severe thrombocytopenia)[J].Tex Heart Inst J,2009,36(1)：55-57．

[3]仲宁，闫吉霞，王海丽.急性冠脉综合征介入治疗应用替罗非班致血小板减少症的临床分析[J].中国社区医师(医学专业)，2012，14(23)：18.

[4]谢东阳，蔡九妹，钟一鸣.急诊PCI后替罗非班诱发严重血小板减少1例[J].广东医学，2010，31(15)：2034-2035.