中西医治疗肱骨近端二、三部分骨折的疗效比较

刘艺祥，钟晓辉，谢 强

（漳州市中医院，福建 漳州 363000）

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，以中老年多见，其发生率约占全身骨折的4% ～5%，占肱骨骨折的50%［1］。肱骨近端为松质骨向密质骨移行交接部位，是解剖上的薄弱环节，是骨折的好发部位，一般为跌倒时上肢过伸位或上肢直接暴力造成。对于老年患者，因肱骨大结节空洞，干骺端松质骨缺失，肱骨干皮质骨变薄，低能量损伤如平地跌倒即可骨折。我院自2008年1月－2013年12月治疗肱骨近端骨折325例，随访94例，其中二、三部分骨折83例，临床上取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

选择我院2012年5月—2013年12月收治的肱骨近端骨折病例83例，入院后按住院号的单双随机分为手术组39例和手法治疗组44例，其中男43例，女40例；年龄40～93岁，平均（69.1±10.65）岁；随访时间8～17月，平均（12.00±5.30）月。走路跌仆伤49例，其余为车祸和高处坠落伤。骨折类型按Neer分型，二部分骨折34例，三部分骨折49例。2组一般资料比较见表1。

表1 2组一般资料比较（±s）

表1 2组一般资料比较（±s）

组别 n 性别男 女 平均年龄／岁 骨折分型二部分 三部分手术组39201967.4±9.311623手法组44232170.8±12.651826

2组在性别、年龄及骨折分型上，差异无统计学意义，P＞0.05。

2 治疗方法

2.1 手术组 入院后完善检查排除手术禁忌症后，在臂丛麻醉下行O R I F治疗。手术方式：臂丛神经麻醉，患者取半坐位，采用肩部前内侧弧形切口，由三角肌及胸大肌间隙进入，在保护头静脉下钝性分离肌肉，显露肩关节及骨折端，找到肱二头肌腱，保护旋肱前动脉，直视下复位骨折端。复位骨折时，肩袖的各个肌腱，无论是结节骨块的一部分还是与肱骨头骨折块相连处，都用强生5号E t h i b o n d缝线进行标记。通过这些标记的缝线，牵拉结节骨折块，可使其与肱骨干骨折块的外侧皮质相连续。应用间接复位手法，无需暴力通常可达成复位，这些手法包括纵向牵引上臂，外展或内收，旋转，侧向推移肱骨干，同时牵拉缝线等，以便保护肱骨头的血供。必要时可先予以克氏针临时固定，在肱骨大结节下方0.5 c m、结节间沟后方0.5c m安放合适长度的三叶型钢板或肱骨近端锁定钢板。术中注意透视防止螺钉进入关节腔内，必须重建肱骨近端内侧的支撑，防止继发性复位丢失或者钢板断裂。术后伤口放置引流管，患肢屈肘90°，三角巾悬吊。

2.2 手法组 骨折无明显移位或轻微移位者，直接用三角巾或颈腕吊带制动。对移位骨折，入院后在生命征稳定、排除禁忌症后，行手法复位小夹板外固定术。复位方法：患者取坐位或卧位，屈肘90°，前臂中立位，一助手用布带绕过腋窝向上提拉，一助手握住肘部，二者沿肱骨干纵轴方向对抗牵引以纠正重叠移位。外展型骨折，先外展牵引，术者两拇指抵住骨折远端外侧，用力向内侧推挤，余双手四指环抱骨折近端内侧向外端提，同时助手在牵引下将上臂内收。内收型骨折，先内收牵引，术者两拇指抵住骨折外侧高凸处，用力向内侧推挤，余双手四指环抱骨折远折端内侧向外反折，同时助手在牵引下将上臂外展。若两者骨折合并向前成角，术者可用双手拇指抵住骨折前突起部下压，余双手四指抱住上臂对挤，助手在牵引下前屈复位。外固定方法：手法整复满意后，用杉树皮夹板外固定，其中前后及外侧夹板要超过肩关节，并稍微塑型使之与肩关节外形匹配，内侧夹板长自腋下至肘横纹上一至二横指，近端用棉花包成蘑菇头状，使之不压迫腋下神经及不影响肘关节活动，然后用绷带缠绕包扎，并绕过对侧腋窝下，三道绷带扎紧固定。

2.3 功能锻炼 功能锻炼对肩关节功能恢复起到相当重要的作用，为了获得理想的效果，应当与病人耐心沟通，使之积极配合。

2.3.1 手术组 术后第1天在无痛的情况下即可做主动耸肩、钟摆样运动，术后1周进行患肢被动前屈、外展锻炼，术后3周即可开始肩关节被动内收、内旋锻炼，术后6周X线片示有骨痂出现后可开始主动肩关节各个方向的功能锻炼，并可逐步加大锻炼强度。

2.3.2 手法组 整复固定后夹板固定8～12周。1周内开始做主动抓握拳和腕关节屈伸功能锻炼，第2周做主动耸肩、钟摆样运动和固定上臂情况下被动肘关节功能锻炼，第3周后行被动肩关节外展和主动肘关节屈伸锻炼，第4周后开始渐进性的主动练习肩关节的上举运动，内收型骨折禁止内收，外展型骨折禁止外展运动，第6周后肩关节前屈上举到90°，开始内、外旋运动，加大各方向的活动度逐渐至正常。

2.4 观察指标及疗效判定标准

通过观察并参照目前国际上最常用的Neer肩关节功能评分标准［2］来具体量化患者随访时患者患肩疼痛程度、功能使用情况、活动范围及影像学检查所示的解剖复位情况。量化评分：疼痛35分，功能使用情况30分，活动范围25分，解剖位置10分。以此评分标准的总分高低作为疗效判定标准，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差。

3 结 果

83例获随访，时间4个月～20个月，平均12个月，所有患者均于6～16周达骨性愈合。手术组无1例出现切口感染，无内固定松动及骨不连出现，结果见表2～表4。

表2 2组肱骨近端骨折患者Neer评分（±s）

表2 2组肱骨近端骨折患者Neer评分（±s）

组 别 n 疼痛 功能 活动 解剖 总分手术组 3931.24±1.325.10±2.1622.69±1.758.63±0.5785.24±5.35手法组 4431.19±0.624.95±2.3222.61±1.907.98±1.0884.48±6.571）

表3 2组疗效比较

表4 2组二、三部分骨折优良率比较

4 讨 论

4.1 本研究所用的手法治疗可取得与手术治疗相当的疗效，特别是在二部分骨折患者的治疗中，手法治疗能取得比手术治疗更好的疗效。肱骨近端骨折Neer分型是目前运用最为普遍的分型系统。该分型简单实用。可概括肱骨上端不同种类的骨折，并兼顾了软组织绞链的作用以及肩袖的撕裂、关节囊的嵌入、肱骨头血供等因素，从而更加准确地判断和评价预后，指导更合理的治疗。在该分型系统的指导下，目前大多数学者认为对于稳定的一部分骨折及大部分两部分骨折可采用保守治疗，而对于部分二部分骨折及绝大多数三部分、四部分骨折可考虑行手术治疗，可明显减少肩部疼痛、活动受限、功能恢复欠佳等问题［3］。虽然目前以上共识经临床检验所验证，但是对于二、三部分骨折的治疗方法的个体化选择上仍存在较多的争议。

4.2 肱骨近端骨折治疗原则是急取理想的复位，尽可能保留肱骨头的血供，保持骨折端的稳定，以便早期开始功能锻炼。到具体的治疗，首先我们还应该考虑肩关节活动范围大，一定程度的畸形并不会造成明显的功能障碍。另外，对于肱骨头血供的认识我们应该考虑到老年患者与年轻患者的不同，对于年轻患者，Neer分型中强调的移位和成角程度是为了判断其相应软组织绞链的损伤情况，但是对于老年患者，由于其骨质疏松，骨折的成角由于伴随着骨折的压缩缺损，并不能直接通过X线片上的成角大小来判断软组绞链的损伤情况。如Neer也在2002年补充了四部分骨折中外展压缩型的骨折类型，虽亦属四部分骨折，但因内侧软组织链未受损，并不明显破坏肱骨头血供。最后，对于是否需坚强固定骨折端，以利于早期功能锻炼，也需根据患者年龄、全身情况、个体功能要求情况等，进行个体化的选择。综上所述，对于肱骨近端骨折二、三部分骨折，特别是老年患者，在治疗方法的选择上应有别于年轻患者，可选择相对保守的治疗方案。

［1］MCKOY BE，BE NSEN CV，HARTSOCK LA.Fractures about the shoulder：conservative management ［J］.Orthop Clin North Am，2000，31：205－216.

［2］Neer CS.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation［J］.Bone Joint Surg（Am），1970，52（6）：1077－1089.

［3］魏均强，张伯勋 .肱骨近端骨折分型和诊治进展［J］.中华创伤杂志，2010，26（11）：1053－1055.