治疗HBsAg阳性合并自身免疫性肝炎20例临床分析

师雁媛，李霁虹

(大同市第四人民医院，山西 大同　037008)



治疗HBsAg阳性合并自身免疫性肝炎20例临床分析

师雁媛，李霁虹

(大同市第四人民医院，山西 大同037008)

[摘要]目的：观察恩替卡韦联合泼尼松、硫唑嘌呤治疗HBsAg阳性合并自身免疫性肝炎的临床疗效。方法：观察20例患者治疗前后临床表现、肝功能各项指标、HBVDNA定量的变化。结果：随访的一年后，经过恩替卡韦联合泼尼松、硫唑嘌呤治疗后所有患者临床症状明显改善、肝功能各项指标明显好转(均P<0.05)，HBVDNA定量持续阴转。结论：恩替卡韦联合泼尼松、硫唑嘌呤治疗HBsAg阳性合并自身免疫性肝炎，可使自身免疫性肝炎得到有效治疗，减轻症状，改善肝功能各项生化指标，控制病情进展。

[关键词]自身免疫性肝炎；HBsAg阳性；恩替卡韦；泼尼松；硫唑嘌呤

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)多见于女性，其临床特点为不同程度的血清转氨酶、高r-球蛋白血症、血清出现自身免疫抗体，组织学特征为“界面性肝炎”。本病通常对免疫抑制剂治疗有效。但如果患者合并HBsAg阳性，在应用免疫抑制剂治疗时，极可能导致乙肝病毒复制，使乙型肝炎病情加重，严重病例如不及时治疗，病死率高达40%。大同市第四人民医院在对HBsAg阳性合并AIH的患者治疗中采用了恩替卡韦联合免疫抑制剂的方法，效果良好，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年9月～2014年9月期间在大同市第四人民医院就诊的HBsAg阳性的AIH患者20例，均为女性患者。确诊年龄最小19岁，最大61岁，平均年龄(41±15)岁。20例患者乙肝HBsAg均阳性，其中HBVDNA定量阴性8例，HBVDNA定量阳性12例。20例患者自身免疫性肝炎诊断标准：可参考国际自身免疫性肝炎小组(IAIHG)1999年制定的诊断计分系统，基本要点包括：a) 多为女性患者；b) 转氨酶轻度异常，急剧爆发性和缓慢性发病；c) 可伴有其它免疫性疾病；d) r-球蛋白>1.5倍；e) 血中自身抗体阳性，ANA、SMA或LKM-1抗体滴度≥1∶80；f) 肝组织学呈碎屑样坏死、有或无小叶性肝炎或桥接坏死，汇管区有大量淋巴细胞或浆细胞浸润；g) 免疫抑制剂治疗有效[1]。AIH治疗指征见表1。临床表现有纳差16例，乏力20例，皮肤瘙痒17例，关节疼痛6例，黄疸12例，肝脾肿大12例，腹腔积液3例。

1.2方法

1.2.1治疗前如果HBVDNA定量阳性，首先给予口服恩替卡韦(博路定，中美上海施贵宝制药有限公司生产)0.5 mg，1次/d，待HBVDNA定量转阴后，再根据美国肝脏病学会推荐的AIH激素治疗指征[2](见表1)，给予联合泼尼松、硫唑嘌呤治疗，用法泼尼松30 mg/d×1周； 15 mg/d×2周；15 mg/d长期服用；硫唑嘌呤50 mg/d长期服用。20例患者均跟踪随访6个月以上。

表1　AIH的治疗指征

1.2.2实验室检查肝功能生化指标血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)、碱性磷酸酶(AKP)、r-谷氨酰转肽酶(r-GT)；乙肝HBsAg、HBVDNA定量；自身抗体：ANA、SMA或LKM-1抗体。

2结果

2.1临床症状转归

患者经恩替卡韦联合泼尼松、硫唑嘌呤治疗后，纳差、乏力、皮肤瘙痒、关节疼痛、黄疸、肝脾肿大、腹腔积液等症状明显减轻或消失。

2.2各项检验结果

治疗前：20例患者ANA、SMA或LKM-1抗体滴度≥1∶80。20例患者乙肝HBsAg均阳性，20例患者其中HBVDNA定量阴性8例，HBVDNA定量阳性12例。治疗后20例患者中8例HBVDNA定量阴性的患者HBVDNA定量仍持续保持阴性，12例HBVDNA定量阳性患者HBVDNA定量转为阴性。肝功能：血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)、碱性磷酸酶(AKP)、r-谷氨酰转肽酶(r-GT)等检验指标治疗前后比较有统计学差异(均P<0.05)，各项指标较治疗前均明显改善，见表2。

表2　经恩替卡韦联合泼尼松、硫唑嘌呤治疗前后20例患者肝功能水平变化(±s)

3讨论

AIH好发于女性的进行性肝脏炎性疾病，以血清中出现非器官和肝脏特异的自身抗体，血清转氨酶和IgG升高，组织学上门静脉大量浆细胞浸润为特点。AIH可根据所出现自身抗体进一步分型，其中主要有ANA和或抗平滑肌抗体(SMA)阳性的I型AIH，以及抗肝/肾微粒体I型抗体(Anti-LKM1)阳性的II型AIH，I型是最常见类型。AIH可表现为急性发病，并常有肝外免疫性疾病。多数情况下需根据详尽临床病史，疾病特异的实验室检查，有经验组织学观察，然后进行诊断，一经诊断应考虑采用相应药物治疗。大多数AIH患者对免疫抑制剂应答良好。肝脏炎症活动明显的患者，如果不给予及时治疗，有可能很快进展到肝硬化，甚至发生肝功能失代偿。糖皮质激素单用或与硫唑嘌呤联用是目前治疗AIH的标准疗法，目前提倡联合治疗方案，以减少糖皮质激素的用量和不良反应[3]。但如果患者同时合并HBsAg阳性，接受免疫抑制剂治疗患者均可发生不同程度的HBV再激活及肝损害，目前认为，由于免疫抑制剂抑制了机体的免疫功能，导致病毒复制显著增加，大量肝细胞被感染，临床上导致肝炎加重，肝衰竭甚至死亡[4]。对于乙肝患者，给予口服核苷酸类似物抗病毒治疗已达成共识并广泛应用[5]。恩替卡韦为核苷类逆转录酶抑制剂，是核苷酸类似物之一，也是核苷酸类似物作用最强的药物，有强效抗HBV作用，且作用持久，病毒变异率极低[6]，可有效控制和预防乙肝病毒复制。本研究20 例患者长期使用恩替卡韦联合泼尼松、硫唑嘌呤治疗，症状均明显减轻或消失，生化指标较治疗前显著改善，疗效显著，减少了并发症，降低死亡率，提高生存质量，延缓组织学进展，延长生存期及延缓肝移植的时间。

本研究病例数偏少，有待于今后积攒更多的相关典型病例，进一步探讨和改进诊疗手段。本研究观察用药时间较短，对有长期治疗的患者都待进一步研究，同时对于已经治疗2～4年而希望停药的患者，最好进行肝活检复查，以减少复发可能。

[参考文献]

[1]林菊生，梁扩寰.自身免疫性肝病临床诊治进展[J].交通医学，2006,20(3)：237-239.

[2]Czaja AJ,freese DK.Diagnosis and Treatment of Autoimmune Hepatitis[J]. Hepatology,2002,36(2):479.

[3]王倩怡，贾继东. 自身免疫性肝病诊断与治疗进展[J]. 传染病信息，2011，24(5)：257-260.

[4]田沂，龚国忠. 乙型肝炎病毒再激活致肝衰竭病例及其机制分析[J]. 中华肝脏病杂志，2014，4(4)：272-276.

[5]中华医学会肝病学分会，感染病学分会．慢性乙型肝炎防治指南[J]．中华内科杂志，2006，45：162-170.

[6]戴茂林，何锐，王丹，等. 恩替卡韦治疗乙型肝炎肝衰竭的安全性初步观察[J]. 实用肝脏病杂志，2012，15(4)：352-353.

本文编辑：王霞

[作者简介]师雁媛，女，主治医师，从事传染病治疗工作

[中图分类号]R575.1

[文献标识码]B

[文章编号]1671-0126(2015)02-0023-02