甲状腺结节不同手术方式的临床比较

张志远

(阳泉市第一人民医院，山西 阳泉　045000)



甲状腺结节不同手术方式的临床比较

张志远

(阳泉市第一人民医院，山西 阳泉045000)

[摘要]目的：探讨甲状腺结节2种不同手术方式的疗效。方法：随机选取甲状腺结节患者116例，分成观察组58例(采用腔镜治疗)、对照组58例(采用甲状腺腺叶切除术或次切除术)，并分析其手术时间、术中出血量、引流量等情况。结果：观察组手术用时长于对照组，其差异有统计学意义(P<0.05)。观察组出血量少于对照组，其差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后引流量、住院天数和并发症发生率与对照组相当，其差异无统计学意义(均P>0.05)。结论：腔镜手术是治疗甲状腺结节的一种比较好的手术方式，创伤小，值得临床推广。

[关键词]甲状腺结节；腔镜手术；并发症

甲状腺结节是临床上常见的内分泌疾病，可以单发，也可以多发，有报道说明在我国甲状腺结节的发病率在4%[1]，大多数是良性，少数有恶性的可能。甲状腺结节大多首选手术治疗，而对于手术方式的选择，除了根据甲状腺结节本身的性质、大小等之外，还应考虑患者的生活质量、美容效果等。以下回顾性分析阳泉第一人民医院行腔镜下治疗或者传统手术治疗甲状腺良性结节患者116例，比较其疗效，为临床治疗提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取阳泉市第一人民医院2012年4月～2014年8月甲状腺良性结节患者116例，其中采用腔镜手术治疗的58例为观察组，采用传统手术治疗的58例为对照组。观察组中男21例，女37例，年龄17～52岁，平均41.6±13.7岁，病程7 d～3.6年。对照组中男23例，女35例，年龄19～57岁，平均42.2±14.8岁，病程10 d～4.1年。所有患者均行B超检查，其中单发结节患者有59例(左叶28例，右叶31例)；多发结节患者57例，结节直径大小0.46～4.86 cm。观察组中单发32例(左叶17例，右叶15例)，多发26例；对照组中单发27例(左叶11例，右叶16例)，多发31例。所有患者一般情况好，未合并其它系统严重疾病，可耐受手术创伤，并且具有手术指征。两组患者在性别、年龄、病程、病情等方面具有可比性，比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2手术方法

所有患者均完善术前准备和护理，在气管插管全身全麻下，对照组取仰卧位，切口选择胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹作约6 cm长的弧形切口，采用传统甲状腺单纯腺叶切除或者甲状腺次全切除术，最后彻底止血、放置引流管接负压引流瓶，应用美容线缝合，清洁伤口、包扎伤口。在气管插管全身全麻下，观察组患在取仰卧位，头略向后仰，术者站在患者两腿之间，助手站于患者两侧。在患者两乳头之间连线中点即胸骨前(预造空间处)用1 ∶200 000 肾上腺素生理盐水行皮下注射，并做约1～2 cm切口。深达皮下深筋膜层，用特制穿刺棒在此平面作皮下隧道行胸前初步分离，再置入10 mm穿刺管，导入10 mm 30°腹腔镜。在左侧乳晕内上缘作一约5 mm长弧形切口，右侧乳晕内上缘分别作一约10 mm长弧形切口，均注入CO2气体， 使内压达6～8 mm Hg，分别置入5 mm、10 mm穿刺管各 1 只，主操作孔在右侧。用超声刀在胸前皮下深筋膜层进行分离，然后沿颈阔肌分离直至甲状腺上缘，纵行切开颈白线、离断患侧颈前肌群、剪开甲状腺外科被膜，充分暴露甲状腺。之后顺次暴露甲状腺下动脉、静脉，分别离断。再用超声刀离断患侧叶与峡部连接处，分离甲状腺后被膜前注意保留其被膜，并防止损伤喉返神经、甲状旁腺等。最后离断甲状腺悬韧带，甲状腺上动脉结扎或超声刀直接切断。肿块游离完全后，送术中冰冻排除恶性肿瘤。创面不缝合，在腔镜下缝合颈前肌群，创口放置引流管，从右乳晕切口引出，拔除穿刺管，缝合切口[2]。

1.3观察指标

记录两组患者手术用时、出血量、引流量、住院天数，术后再出血、呼吸困难、神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象、皮下气肿等并发症的发生率。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患者手术时间、出血量和引流量的比较

两组患者手术均顺利完成，其中部分腔镜手术治疗请外院专家协助完成。根据相关病历资料，观察组患者手术用时长于对照组，其差异有统计学意义(P<0.05)。观察组出血量比对照组明显减少，其差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后引流量、住院天数与对照组相当，其差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1　两组患者手术时间、出血量、引流量和住院天数的比较(±s)

2.2 两组患者术后并发症的比较

两组患者术后病情平稳，观察组出现并发症共7例，发生率为12.07%，其中术后再出血2例，神经损伤2例(喉上神经损伤1例，喉返神经损伤1例)，手足抽搐1例，皮下气肿1例，脂肪液化1例。对照组出现并发症共9例，发生率为15.52%，其中术后再出血3例，呼吸困难1例，神经损伤2例(喉上神经损伤1例，喉返神经损伤1例)，手足抽搐2例，甲状腺危象1例。观察组并发症总的发生率与对照组比较，差异无统计学意义(χ2=0.29，P>0.05)。其中神经损伤患者均为暂时性，可能与手术操作中的牵拉、挫夹、超声刀的热力损伤等有关，给予营养神经、理疗等治疗，随访半年后均恢复正常。呼吸困难患者可能与术后再出血、喉头水肿、异物等有关，给予抬高床头、吸痰、充分吸氧、剪开缝线、敞开伤口、清除血肿等各种不同处理后好转。手足抽搐患者经口服钙剂后好转，随访3个月后停药无复发，复查血钙均在正常范围。皮下气肿可能与建立操作空间时CO2的压力控制失调有关，予以拆除两针缝线，症状缓解。脂肪液化，可能与术前建立操作空间时分离层次不对，损伤脂肪层、甚至真皮层有关，予以拆除胸骨前缝线，自然引流，每日换药3次，并应用抗生素预防感染。甲状腺危象患者可能与术前准备不足、甲亢症状控制不佳有关，给予吸氧、口服碘剂、肌注冬眠灵、大量补液等后好转，随访3个月，均无复发。所有随访患者中，行腔镜手术治疗的患者对于皮肤伤口瘢痕等美观要求，无明显异议。行甲状腺腺叶切除术或次切除术患者对于美观要求不满意，有的认为影响其生活质量。

3讨论

甲状腺结节在我国多好发于中年女性，发病率较高[3]。甲状腺结节的危害是非常严重的，临床上常见的有结节性甲状腺肿、炎性结节、甲状腺囊肿、甲状腺肿等。虽然目前超声诊断、PET检查、甲状腺细针抽吸学检查等技术的提高，确诊率提高，但仍然存在漏诊[4]。随着医疗技术的提高，生活质量的改善，患者对美容的重视，促使临床上大多数甲状腺良性结节患者首选腔镜手术治疗。

腔镜手术是一种微创手术，其特点是创伤小，视野清晰，有美容效果。腔镜下切除甲状腺的一般适应证[5]为：甲状腺结节最大直径在5 cm 以下; 囊性结节直径可在5 cm以上; 原发性或继发性甲状腺机能亢进肿大在Ⅱ度以下; 无淋巴结转移和局部侵害的低度恶性甲状腺癌。其禁忌证为：甲状腺囊肿较大；颈部有手术史；恶性肿瘤局部浸润；有淋巴转移的恶性肿瘤；而对于颈部放疗史、甲状腺炎等被认为是相对禁忌证[6]。随着临床治疗经验积累、腔镜器械的改善、腔镜技术的娴熟、提高，可适当放宽其适应证。本研究结果显示：观察组患者手术用时长于对照组，其差异有统计学意义(P<0.05)。观察组出血量比对照组明显减少，其差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后引流量、住院天数与对照组相当，其差异无统计学意义(均P>0.05)。2组患者并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。这与洪泓等[7]的研究结果基本相符。由于甲状腺本身解剖学特点比较复杂，紧邻食管、气管，后方又紧贴迷走神经、喉返神经、甲状旁腺等，周边也要重要的大血管、神经等，均可增加甲状腺手术的难度，无形中使并发症的发生率增高。结合术中操作、术后管理，严格遵循无菌原则，术中注意甲状旁腺的解剖位置、正确辨认，仔细分离，尽量减少对甲状旁腺血供的损伤，依靠解剖结构分辨腺叶，紧贴上极，远离下极，避免损伤神经；检查切除标本，防止误切甲状旁腺，若误切下，应立即埋藏于胸锁乳突肌内；术中切除腺体标本后，细心检查，严格止血，确保整个创面无出血后方可缝合；术后要密切观察患者生命体征，伤口渗血情况，放置气管插管，口服碘剂、钙剂等减少并发症的发生。另外，在术中应用超微化后被膜解离技术也非常有效[8]，可以有效地减少喉上神经、喉返神经、甲状旁腺的损伤，减少并发症的发生，减少复发等。

综上所述，腔镜手术是治疗甲状腺结节的一种比较好的手术方式，创伤小，有一定的美容效果，值得临床推广。

[参考文献]

[1]莫哲，丁钢强，楼晓明，等． 浙江省不同地区居民甲状腺结节状况及相关因素分析[J]． 中华预防医学杂志，2011，45(5) :474-476．

[2]王东华，陈蕊，陈满宇．经胸前径路腔镜甲状腺切除术与开放手术的临床比较[J]．现代肿瘤医学，2011，11(19) :2196-2199.

[3]赵勇，黄迅，陈波，等． 甲状腺结节良恶性的多因素分析预测[J]． 中华普通外科杂志，2012，27(2) :155-158．

[4]许永波，王华，周琦，等． 超声造影和弹性成像鉴别良恶性甲状腺结节作用的Logistic回归分析[J]． 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48(6) :495-498．

[5]毛忠琦，徐露，周晓俊,等．胸乳入路腔镜下甲状腺切除术的临床应用[J]．江苏医药，2012，38(1) :93-94．

[6]李卫东，李升，李晨,等. 腔镜下甲状腺切除术的临床研究[J]．微创医学, 2012，7(4) :378-380．

[7]洪泓，关丽卿，陈慕洁．腔镜下甲状腺切除术的治疗方法及疗效[J]．中国医药指南，2013，11(19) :405-406.

[8]蔡维广．超微化后被膜解离技术在甲状腺腺叶切除术中的应用[J]．中国当代医药，2013，20(18) :192.

本文编辑：王霞

[作者简介]张志远，男，主治医师，从事普外临床工作

[中图分类号]R653

[文献标识码]B

[文章编号]1671-0126(2015)02-0032-02