呼吸道专职护士阅读X线胸片对指导护理工作的应用效果

江方正，姚红林，张 洁，叶向红，李维勤，彭南海

拍摄X线胸片常用于危重患者的检查，因其简单、易行，能够正确地估价病情，及时发现病变及病情变化，能够为危重患者的诊断和急救争取时间［1］，因此X线胸片检查是危重患者首选的影像检查方法［2-3］。结合临床资料及患者病情的动态变化，正确地解读X线胸片能够为患者的临床诊断、治疗和护理工作提供有价值的信息［3］。目前X线胸片阅读由临床医生完成，而护士对其关注度不高，导致管床护士不能及时了解患者的肺部病情变化，无法进行针对性的胸部物理治疗等。而良好的胸部物理治疗可有效预防和减少肺部相关并发症的发生，提高患者的生存几率和生活质量。我科自2004年成立呼吸道专职管理小组以来，为了进一步提高呼吸道管理水平，2011年12月份对呼吸道专职护士进行X线胸片阅读的专门培训，提高了胸片阅读能力，以便采用有效的针对性护理措施，取得良好护理效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2011年1月－2012年12月入住我科ICU的重症急性胰腺炎患者244例。所有患者均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组《重症急性胰腺炎诊治指南》［4］及参考标准Ranson评分和APACHE-Ⅱ评分。其中2011年1月－2011年12月125例为未接受X 线胸片阅读培训的呼吸道专职护士进行呼吸道管理，2012年1月－2012年12月119例为接受胸片阅读培训的呼吸道专职护士进行呼吸道管理。纳入标准:①神志清楚的非人工气道患者;②需X线胸片检查患者;③年龄18～80岁;④无肺部手术、无肺部慢性疾病。排除标准:①肺部外伤;②胸廓畸形患者;③已发生肺不张、肺部感染患者。两组病例年龄、性别及病情等基本情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 呼吸道专职护士设立与培训［5-6］通过设立呼吸道专职护士，对患者呼吸道进行管理，其内容主要通过从患者、呼吸机、医护人员三个方面同时进行管理，以确保各项护理措施落实到位。呼吸道专职护士:①入选条件:具ICU工作2年以上临床经验;大专以上学历，取得护师资格证;爱岗敬业，表现突出;专科护理知识和技能优秀;具有一定的教学及科研能力。②专职培训:按照呼吸道治疗师的要求，制订3个月入选培训计划。培训内容为理论和操作两方面。培训期满进入3个月的试用期，试用期满后考核成绩合格转为正式的呼吸道专职护士。③考核标准:理论统一考试合格;实际操作考核随机抽考1项，85分以上者为合格。

1.2.2 呼吸道专职护士培训内容 重点进行“六步胸片阅读法”［7］培训。要求掌握具体的内容及方法:①气道:主气管居中，进入胸腔后位于中线，跨越主动脉弓处轻度偏右;气道影显示连续;气管径线应均衡一致;隆突一般位于第4胸椎水平;左支气管与中线夹角40°～55°，右支气管与中线夹角20°～30°;重点观察气道内导管及位置。②骨骼:包括锁骨、肩胛骨、劲胸椎、肋骨、肋软骨等，重点观察有无骨折、畸形、肿瘤转移、钙化等，同时观察肋间隙的宽度。③纵隔、肺门及心影:包括纵隔的位置、宽度、边缘;除心膈角、肺尖和右肺门处稍模糊外，余边缘应清晰可见;肺门影的形态、密度;心影的位置、形态、大小，正常心胸比例＜50%。④膈肌、肋膈角及膈肌下区:膈肌的位置右侧高于左侧约1～2 cm，吸气相位于第6前肋或第10～11后肋水平;形状似圆顶状，弧形高度约2.5 cm，轮廓清晰，膈面光滑;肋膈角清晰显示，对称锐利;注意观察膈肌下区有无游离气体、异常扩张肠管等情况。⑤肺野:双肺对称、均匀透亮;肺纹理呈放射状分布的干树枝状影，自肺门向外周分支延伸，逐渐变细，正常时肺下野纹理较上野粗;观察有无局灶病变及弥漫性密度增加(如实变、肺不张、钙化等)。⑥医疗设施:重点观察医疗设施数量及位置，包括胸腔引流管、心包引流管、气管插管、中心静脉导管、鼻胃管、起搏器、ECG导线、体外固定设施、其余监护设施等。同时简化阅读流程，便于呼吸道专职护士掌握，提高护士对X线胸片阅读能力和对患者肺部情况更清晰的认识，以采取针对性干预和预防护理措施。

1.2.3 效果评价 比较呼吸道专职护士培训前后，患者肺不张发生率、机械通气发生率、肺部感染发生率，以及患者治疗结束时，由患者和医生对呼吸道专职护士的工作满意度。

1.2.4 肺部感染判定标准［8］患者均自主咳痰，留取痰标本。留取前漱口之后，用力咳出深呼吸道部痰液，进行痰培养细菌感染检测分析，呼吸道分泌物病原菌数≥106cfu/mL［8］，即确诊肺部感染。

1.2.5 肺不张诊断标准［9］胸部 X线摄片检查:肺组织局部密度增高，呈均匀致密的毛玻璃状;相应肺叶体积缩小;肺叶、段肺不张一般呈钝三角形，宽而钝的面朝向胸膜面，尖端指向肺门。

1.3 统计学处理 用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，计数资料用例数(率)［n(%)］描述，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由表1可见，在对呼吸道专职护士实施六步胸片阅读法培训后，护理工作效果发生明显改变。患者肺不张发生率、肺部感染与机械通气发生率培训后均显著下降(P＜0.05或P＜0.01)。培训后患者及医生满意度均分别提高到98.32%、100.00%。

3 讨论

胸部物理治疗是呼吸道管理最有效的护理措施，良好的治疗措施可有效预防或减少患者肺不张、机械通气、呼吸机相关性肺炎、人工气道护理意外事件等的发生［10，11］。呼吸道管理是危重患者管理中重要的组成部分，呼吸道护理管理水平直接影响到患者康复和治愈。X线胸片可直接反应患者呼吸道相关问题的存在，以往临床上X线胸片阅读由医生完成，护士往往忽视对X线胸片的阅读，再加上工作繁忙，医生与护士缺少有效沟通，护士对患者病情采取针对性治疗措施不足。目前临床治疗护理工作，亦往往由医生下达医嘱，护士执行医嘱，护理工作盲从性较大;而胸部物理治疗护理措施种类繁多，护士在不知道患者肺部具体情况时，盲目采取部分胸部物理治疗措施可诱发一些肺部并发症的发生，重者危及患者生命安全。随着医疗护理水平不断进步和提高，患者对医疗护理更高的期望，以及对病情知情权的高度关注，对护理工作提出了更高的要求。呼吸道专职护士通过对X线胸片的阅读和分析，能够在第一时间发现患者存在的问题，结合患者实际病情，提出相对应的针对性护理干预方法，可有效避免盲从性胸部物理治疗的不足。在临床护理工作中，呼吸道专职护士不仅是执行者，更应为决策者。

2011年我科对呼吸道专职护士进行了“六步胸片阅读法”的规范化训练，使呼吸道管理小组的成员人人掌握阅读X线胸片的能力，对临床常见的肺部疾病和症状有具体了解，对患者可能出现的肺部问题，可及时采取有针对性的胸部治疗和预防护理措施。同时，亦可及时将发现的问题向管床医生汇报，共同决定治疗护理方案。通过本研究可以看出，阅读X线胸片可为临床医生调整治疗方案提供有力的依据［12］，经规范化培训阅读X线胸片，可及时指导护理工作，降低肺不张、肺部感染、机械通气等并发症的发生，采取有针对的护理干预措施，提高护理质量和呼吸道管理水平，加速患者康复，提高患者的满意度。且通过掌握阅读X线胸片的技能，可提高呼吸道专职护士的工作积极性和成就感。呼吸道专职护士阅读X线胸片指导护理工作是可行的。

表1 六步胸片阅读法培训前后患者肺部发生相关并发症、患者及医生满意度比较［n(%)］

呼吸道专职护士阅读X线胸片还需注意，在掌握“六步胸片阅读法”的同时，要求:①在阅读X线胸片前，一定要查看清楚患者的姓名、床号、摄片时间等重要信息，还要正确判断胸片的左右位，确定患者是否有内脏倒置的可能;②对不能肯定或有疑惑的问题要与医生及时沟通汇报，共同商量采取有效的干预措施，不可盲目处理;③及时查看X线胸片检查报告，检查自己判断和干预效果的准确性;④经常观察和阅读患者X线胸片，并进行前后对比，观察干预效果以便及时调整护理干预方案;⑤结合患者实际病情、临床表现、肺部听诊等结果来判断阅读X线胸片的正确性，从而采取有效的胸部物理治疗措施;⑥X线胸片的阅读与摄片的质量有关，注意排除干扰因素和体外异物造成的伪影，提高阅读效果和正确性。

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