血管内栓塞联合手术切除Spetzler-MartinⅢ级出血性脑动静脉畸形

张建忠，李 明，刘信龙，徐正平，杨 冰，许峰峰，丁 强，李政卫

脑动静脉畸形(arteriovenous malformations，AVM)一旦发生出血是导致患者高病死率和预后不良的首要原因［1］，出血后保守治疗期间年出血率高达4.5% ～30%［2-3］，致死致残率可高达 85%［4］，严重威胁患者健康。因此，对于已经出血的AVM应该积极手术治疗，以减少再出血风险。Spetzler-Martin分级是临床常用的AVM分级标准，可以对手术安全性进行评估，其中Spetzler-MartinⅢ级的AVM依其大小不同、是否有深部静脉引流及是否位于功能区，可以分为 4个亚型即 T1=S1E1V1，T2=S2E1V0，T3=S2E0V1，T4=S3E0V0(S= 大小，E=功能区，V=深静脉引流)，不同亚型的治疗结果不尽相同，目前尚缺乏严格的随机对照实验研究。本文总结我科自2005年6月－2015年4月对29例Spetzler-MartinⅢ级破裂出血AVM进行术前栓塞联合手术切除治疗，分析手术治疗的安全性及有效性，并比较各亚型间的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象 共29例 AVM患者，其中男16例，女13例，年龄21～53岁，平均36.3岁。均经头颅CT扫描发现颅内血肿17例，蛛网膜下腔出血者9例，脑室内血肿3例。临床表现均有不同程度的头痛，其中有肢体活动障碍者4例，癫痫发作1例，视野缺损1例。2例在出血后未行血管内栓塞前24 h内发生二次出血，未达急诊清除血肿指征，故本组病例二次出血率为6.9%。

1.2 AVM分型 根据影像学结果:AVM大小＞6 cm 9例，＞3 cm且＜6 cm 17例，＜3 cm 3例。按亚型分，T1型 3 例(6.25%)，T2 型 6 例(13.5%)，T3型11 例(43.75%)，T4 型 9 例(37.5%)，所有病例均有多支供血动脉供血。

1.3 术前血管内栓塞 全组病例均先行血管内栓塞后行手术切除治疗。血管内栓塞方法:在全麻下经股动脉穿刺置人6F导管鞘，送入导引导管。采用Marathon或Magic微导管，超选进入主要供血动脉近端或畸形团内，用NBCA或Onyx栓塞，栓塞多支供血动脉后畸形团血流量明显减少，引流静脉血流有明显减慢。栓塞术后患者进入ICU监测生命体征，并控制性降低基础血压的20%。

1.4 显微手术切除AVM 在最后一次栓塞后7～14 d，平均9.7 d，行显微外科手术切除畸形团。手术入路自皮层脑沟或自然脑裂进入，尽量减少对脑组织的损伤，首先沿着畸形团和周围脑组织之间的边界分离，不进入畸形团内，分离并切断供血动脉，保留引流静脉不受影响，待畸形团血流量明显减少，张力明显降低后，再切断引流静脉端，达到完整切除畸形团。术后常规控制性降低基础血压的20%，72 h后逐渐恢复至正常血压。

1.5 影像学随访 显微外科切除术后采用DSA或CTA、MRA等检查，明确畸形团有无残留。

1.6 并发症评价 介入栓塞和显微外科手术后分别对神经功能进行评估，出现新的神经功能障碍或原有神经功能障碍加重均视为出现手术相关并发症。

2 结果

2.1 栓塞后效果 根据AVM大小，做过1次栓塞术者26例，2次栓塞术者3例，栓塞后畸形团缩小80%以上者2例，50% ～80%者12例，30% ～50%者l5例。血管内栓塞后T2组1例出现对侧肢体轻瘫，介入手术的并发症率3.4%。与T3、T4组比较，T2、T1组并发症发生率较高(表1)。

2.2 随访情况 显微外科手术后全组平均随访16个月。1例T1型位于中央前回深部AVM术后出现对侧肢体麻木;1例T2型者出现不全运动性失语，另1例T2型者出现视野缺损，外科手术引起的总并发症为10.3%。癫痫病例术后应用抗癫痫药，随访13个月，无癫痫发作(表1)。典型病例DSA图像见图1。

表1 各亚型AVM治疗并发症比较［n(%)］

图1 1例右额叶AVM的DSA图像

3 讨论

3.1 手术切除AVM的评价标准 临床最常用的AVM分级是Spetzler-Martin评级，依据AVM大小(3 cm、3～6 cm、6 cm)、是否有深静脉的引流、是否位于功能区(0、1)分为5级(1～5)，级别高者具有较高的手术风险［4］。对于Spetzler-MartinⅠ～Ⅱ级的AVM适合单纯手术切除治疗，而Ⅲ级AVM手术切除的并发症率高达18.9%，远高于低级别的手术并发症(1.4%)［5］，需要进行血管内介入加手术切除等联合治疗。对于Ⅳ～Ⅴ级AVM因其手术风险更高(20% ～29%)，不推荐外科手术切除［6］。

Spetzler-MartinⅢ级中除包含有畸形团大小因素外，还可能伴有深静脉引流和是否位于功能区的因素。AVM位于功能区时手术损伤的概率较高，从而产生相应神经功能障碍，因此对于此类AVM的治疗，应根据分层标准区别对待。Davidson等［7］采用直接外科手术方法切除Spetzler-MartinⅢ级AVM，并发症率分别为S1E1V1 9%、S2E1V0 15%、S2E0V1 15%、S3E0V0 17%。de Oliveira 等［8］提出把Spetzler-MartinⅢ级分为ⅢA(T2～T4分型)和ⅢB(T1分型)两种亚分类，手术治疗结果并发症发生率ⅢA组4.9%，而ⅢB组高达29.9%，并认为对于Spetzler-MartinⅢ级推荐应行介入栓塞再联合手术切除方法进行治疗。本组总体手术并发症率13.8%，畸形团大于6 cm者(T4)术后并发症并不高于畸形团小于6 cm者，说明畸形团大小并不一定代表手术风险的高低，而畸形团位于功能区是引起手术并发症的危险因素。

3.2 术前血管内栓塞 AVM术前采取血管内栓塞逐渐被神经外科医生接受，通过一次或多次栓塞畸形团或供血动脉达到降低畸形血管团内的血流量，同时使AVM周围低灌注区脑组织逐渐适应血流再分布后的高灌注状态，减少AVM切除后灌注压突破的发生，降低术后再出血风险，从而提高手术安全性。但也有学者提出术前血管内栓塞可能增加手术相关并发症，而该并发症致残率可高达21% ～22%，死亡率达1% ～4%［9］。一项116例术前栓塞联合手术切除AVM临床报道，轻度神经功能障碍并发症高达42%，而重度神经功能障碍并发症也高达5%［10］。熊启江等［11］认为术前栓塞改善了术前AVM的S-M分级，从而降低了手术难度及手术风险。在本组术前栓塞独立分析发现，由栓塞引起的并发症率仅为3.4%，而总体手术并发症亦不高于相关文献报道，说明术前栓塞联合手术切除是安全和有效的。分析其原因，可能与术前栓塞所要达到的目的和介入治疗方法有关，我们认为术前栓塞不同于治疗性栓塞，只要达到降低畸形团内血流的目的，降低再出血的风险即可，因此实际操作中在不能栓塞畸形团的情况下，可以栓塞供血动脉，从而达到降低畸形团内血流的目的，但不要影响正常穿支血管而引起缺血事件的发生。

3.3 显微外科手术切除AVM 显微外科手术切除AVM目的是尽可能切除畸形团，从而减少AVM复发和出血的风险。术前依据畸形团所在部位、供血动脉和引流静脉的情况选择手术入路和切除步骤，既要减少对正常脑组织的损伤又要确保完整切除畸形团，以降低手术相关的并发症。Korja等［4］报道单纯手术切除201例Ⅲ级AVM手术，相关致残率高达18.9%，死亡率1.4%。本组手术结果表明，由显微外科手术引起的致残率为10.3%，无手术相关死亡，低于单纯手术切除造成的并发症率。一定程度上说明，术前栓塞提高了显微外科手术的安全性。

3.4 术前栓塞联合显微外科切除AVM并发症分析 目前对于两种方法联合治疗AVM逐渐成为共识，但对于是否提高治愈率文献报道并不一致，甚至有作者报道两种方法联合治疗会提高相关的并发症率而且并不优于单一方法治疗的结果［12］。但是，多种方法联合治疗的AVM多是因为畸形团较大、供血动脉多、位于重要功能区，不能采用单纯手术切除。也正是由于AVM临床特征的复杂性，使治疗结果的比较存在困难。本组病例结果提示总体并发症率及死残率并不高于相关文献报道，说明血管内栓塞联合手术切除治疗Spetzler-MartinⅢ级AVM是安全有效性的，尤其对于T3和T4型，手术风险相对较低。

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