基于微信平台的COPD患者家庭无创通气安全管理模式的构建与评价

金润女，林平冬，洪原城，陈丽娟，陈惠伶

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以慢性发展、逐渐加重的气流受限为特征的疾病，无创呼吸机辅助通气(简称无创通气)是治疗COPD合并呼吸衰竭患者的重要措施。随着医学技术发展及生活水平提高，家庭无创通气日益增多，但家庭使用无创呼吸机过程中存在诸多安全问题，如抵触心理、仪器操作不当、管路消毒不到位等，甚至加重病情、危及生命安全［1-3］。COPD患者的家庭无创通气风险高，安全管理难度大，安全管理模式通常均采用领导重视、全员参与、网络完善、组织机构及责任制度健全的管理模式［4］。而微信是快速发送文字、图片、视频、语音短信等的手机聊天软件［5］。我院借助微信平台对COPD患者家庭无创通气构建安全管理模式，效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年4月－2014年10月本院呼吸科出院后继续行无创呼吸机治疗的COPD患者68例为研究对象，纳入标准:①符合中华医学会呼吸病学会制订的全国慢性阻塞性肺疾病诊疗指南［6］。②COPD稳定期，在住院期间无创通气治疗3 d以上，效果满意，患者或家属要求出院后继续无创通气治疗。③熟练手机微信操作并愿意配合者。排除标准:精神障碍、沟通表达障碍、合并严重急慢性疾病。其中男41例，女27例，年龄(50.0±11.3)岁。采用随机数字法分为对照组和试验组各34例，两组患者及护理者均在住院期间接受过规范的无创呼吸机操作技能培训并通过有关考核，无创呼吸机均为德国万漫VENTlmotion2型。两组患者性别、年龄、病情、文化程度等比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。患者均知情同意并签署知情同意书，本课题亦经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组采用常规方法进行出院指导、发放宣教手册、电话随访等，电话随访第1周每日1次，第2周隔日1次，以后每周1次直至3个月，家庭访视每月1次。观察组在常规方法的基础上，将电话随访转变为微信随访，即运用手机微信平台构建安全管理模式(包括构建安全管理团队，建立微信学习交流、跟踪指导、动态监管、危急预警等一体化的安全管理方案)。具体方法如下:

1.2.1 成立微信安全管理团队 成员包括3名主治医师、6名护师、1名护士长、家庭无创通气患者及其护理者，其中医护人员具备丰富的专科知识与实践能力，熟练的手机微信操作功能;患者及护理者要求熟悉一般的呼吸系统疾病的特点及护理常识并能微信聊天。医护人员职责:医师负责调整治疗方案、解答医疗方面提问(包括病情、治疗、呼吸机参数调整等)、发送学习信息;护师负责帮助患者及护理者加入微信群聊及关注微信订阅号、发送学习信息、解答一般护理相关问题等;护士长负责监督、绩效管理及排班(每日排1名医师及2名护师24 h在线，每周轮换值班)。

1.2.2 建立微信学习教育平台 申请微信订阅号，名为“无创通气论坛”(以下称论坛)，界面设计为5个栏目，即专科服务，医疗咨询、呼吸机介绍、疾病治疗进展、互动会话。专科服务栏包括专科介绍、专家介绍、专科门诊时间表、医护值班表、家庭随访时间表等;医疗咨询栏包括留言栏及回复栏，留言栏要求输入昵称、联系方式，留言内容限255个字符;呼吸机介绍栏包括各种类型无创呼吸机应用进展、操作流程、方法、消毒、维护及保养等;互动会话栏可以输入文字或按住对话;疾病治疗进展内容包括COPD国内外最新治疗新理论、新方法，呼吸功能训练，自我监测血压、心率及血氧饱和度等。信息主要来源于专业学术交流，讲座、会议、杂志及示教材料，如各种形式的视频、图片、文字等，由轮班医护人员分别审核相关信息后推送至公众平台，每周在“论坛”上发送1～2条信息。

1.2.3 建立微信沟通交流渠道 建立群聊，群名为“阳光驿站”，医护人员及患者群都用实名制，而护理者以患者实名+隶属关系，如王铁良儿子。微信值班员24 h在线并主动发起提问，可依据每周发出的“论坛”信息，发送1～2个重点知识提问并要求回复，从而了解是否掌握，对回复及时、准确者给赞;回复错误或不全者，及时做进一步解析(发送视频或图片说明)。鼓励患者在群聊中踊跃发言、提问或交流体会。对患者及家属提出的疑问1 h内回复。

1.2.4 建立微信个案跟踪指导平台 借助微信个体聊天及视频聊天进行个案跟踪指导，对于初次家庭使用无创呼吸机患者，连续5 d每晚(20:00～21:00)进行个别聊天及视频聊天10～30 min，以跟踪、指导患者及护理者正确使用呼吸机，调节氧流量、消毒管路、预防压疮等，督促患者坚持呼吸功能锻炼，及时监测指脉氧饱和度等。之后每周一次视频聊天(每次10～30 min)直至3个月，追踪评价患者身心健康状况、无创呼吸机使用情况、治疗效果及并发症情况，并记录于《家庭无创通气患者档案》中。

1.2.5 建立微信动态监督管理机制 通过统计论坛推送信息的数量、质量及频率，在微信聊天记录中统计值班人员在线时间、聊天次数及回复的效率，发送问卷调查表了解服务满意度及收集建议等，作为护士长动态督导、持续改进及医护人员绩效考评的客观依据。医护人员可借助微信聊天互动，统计患者及护理者在线时间、频率等了解患者病情、评估心理状态，检查、督导患者正确使用无创呼吸机，帮助患者解决各种问题。借助微信预约家庭访视、预约复查时间、进行问卷调查，提高管理效率。

1.2.6 建立突发意外危急预警机制 微信安全管理团队的医护人员承担家庭呼吸重症应急抢救任务，借助微信聊天问诊，可及时、准确地评估患者病情及存在的危险性，对高风险患者，主动发出邀请视频，要求护理者密切观察病情变化，如遇呼吸困难加重、发热、咳痰增多等特殊情况，及时微信或电话联系医护人员做好应急处置准备，如备好氧气袋，口咽通气管，简易呼吸气囊，面罩等，必要时可及时组织院外救治。微信聊天还有助于及早发现仪器故障，及时联系工程师上门维修，降低医疗风险。

1.3 评价方法及评价指标

1.3.1 评价方法 本课题组2名护师在两组患者无创通气治疗出院当日，空腹采血检验动脉血气，并记录主要指标。在两组患者家庭无创通气治疗3个月(第88～94天)复查动脉血气并记录主要指标，评价自我管理效能，统计并发症发生率，资料来源于患者及主要护理者。

1.3.2 评价指标 ①血气分析主要指二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SPO2)，所有患者均为家庭无创通气治疗第88～94天内于门诊空腹检查动脉血气。②自我效能评估采用美国Stanford大学慢性疾病教育研究中心的自我效能量表［7］，包括管理不适症状(面罩佩戴不适、气道湿化)及完成自我管理各项任务和活动(管道消毒、报警解除、机器维护)等6项，每项以1～10分进行评价，1分表示无信心，10分表示完全有信心，自我效能得分为总平均分。③并发症发生率统计采用体格检查及问卷调查，统计患者发生幽闭恐惧、胃肠胀气、吸入性肺部感染、口咽干燥、排痰障碍及压迫性损伤等并发症。

1.4 统计学处理 采用SPPSS 19.0统计软件进行分析。定量指标采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验;定性资料以例(率)表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

出院时两组患者血气分析比较差异无统计学意义(P＞0.05)，3个月复查时比较差异有统计学意义(P＜0.01，见表1);家庭无创通气治疗3个月内两组患者自我管理效能评分、无创通气并发症发生率比较差异有统计学意义(P＜0.01，见表2、3)。

表1 两组患者出院时及出院3个月复查时血气分析主要指标比较(±s)

表1 两组患者出院时及出院3个月复查时血气分析主要指标比较(±s)

注:与复查时对照组比较，*P＜0.01

组别 n PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SpO2(%)出院时 复查时对照组 34 8.16 ±1.83 8.59 ±2.14 8.36 ±2.11 8.55 ±2.13 9出院时 复查时 出院时 复查时0.13 ±5.00 92.63 ±5.21观察组 34 8.87 ±1.56 6.52 ±2.19* 8.33 ±2.08 10.38 ±2.05* 90.15 ±5.15 97.26 ±2.74*

表2 两组患者自我管理效能评分比较(分，±s)

表2 两组患者自我管理效能评分比较(分，±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.01

面罩佩戴 管道消毒 气道湿化 报警解除 机器维护 总分对照组 34 6.75 ±0.47 4.87 ±0.25 4.24 ±0.43 4.33 ±0.46 3组别 n.52 ±0.81 5.33 ±0.46观察组 34 7.22 ±0.36* 6.51 ±0.42* 6.12 ±0.55* 6.87 ±0.23* 5.48 ±0.64* 6.51 ±0.42*

表3 两组患者无创通气并发症发生率比较［n(%)］

3 讨论

3.1 微信平台在家庭无创通气患者安全管理中的意义 家庭无创呼吸机治疗常见并发症有幽闭恐惧、胃肠胀气、吸入性肺部感染、口咽干燥、排痰障碍及压迫性损伤等，其安全管理是目前研究的重点与难点。无创呼吸机的选择机型、佩戴面罩、气道湿化、管道消毒等专业技术性较强，需要长期学习培训及监督指导，但目前医护人力资源配置不足，社区医疗与家庭护理还在起步阶段，家庭无创呼吸机的应用受到一定限制。微信是用来向社会传递信息的工具，不受时间和空间限制，可随时随地接收和交流信息，只要添加朋友圈或订阅微信公众号，便能随时随地获得相关最新信息［8］。目前国内网络覆盖普遍，微信运用基本普及，借助微信平台进行家庭无创通气患者的安全管理，能提供安全、有效、便捷的服务。

3.2 微信学习交流平台能有效提高患者自我管理能力 微信提供的相关信息，以图片、视频、文字等形式呈现，可提供多元化的信息服务。我们以患者最想解决的问题为突破口，将无创呼吸机操作流程、注意事项、管道消毒及并发症预防等重点内容进行演示讲解，并制作成有关视频、图片等，在微信订阅号中及时发送，帮助患者随时随地、反复多次地观看学习。同时在微信群聊中对重点内容加以强调与说明，鼓励患者交流学习体验、操作感受与技巧等，通过护患之间及患者之间的交流互动，达到互相支持、互相鼓励、互相学习的效果，激发了自我护理的积极性，提高了患者的自我管理能力。

3.3 通过微信个案跟踪指导提高患者无创通气治疗效果 COPD是一种不可逆的气流受阻性疾病，病程长，应用无创呼吸机治疗的疗程长，短期效果不明显，患者容易产生悲观、不配合的心理;无创呼吸机面罩的佩戴、参数设置、气道湿化、管道消毒等技术要求高，患者及家属易操作不当，易影响治疗效果。借助微信平台可实现护患沟通“零距离”，视频聊天亦可远程观看患者无创呼吸机操作过程;借助微信单聊还可进行“一对一”指导，更利于评估患者生理及心理状态，及时发现存在的问题，及时纠正不良行为。通过个案跟踪指导，可有效提高患者无创呼吸机治疗的依从性，提高无创呼吸机的治疗效果。

3.3 微信监管及预警平台可降低并发症的发生通过微信视频聊天，督促患者坚持遵医嘱正确使用无创呼吸机，能及早预测患者存在的危险。当患者出现烦躁不安、面色发绀等现象，可及时发现，立即指导摘除面罩，给予开放气道、吸氧等措施甚至可及时请求医师救治，采取积极的措施控制病情，将安全隐患降至最低。借助微信建立预警机制，还可有针对性的备好急救药品及耗材，制定紧急院外急救流程及预案。微信相对电话回访、登门造访和信访等方式，服务内容更为丰富、全面、直观［9］，也更加方便、快捷，显著提高管理效率。

［1］ 秦 军，高 媛，杜 伟.153例无创机械通气患者中常见并发症的观察及处理［J］.临床肺科杂志，2012，17(2):53-55.

［2］ 张爱琴，葛 婧，叶向红.普通外科ICU机械通气患者VAP发生率现状分析及护理对策［J］.东南国防医药，2014，16(5):508-510.

［3］ 朱剑仙，宋 斌，詹新华，等.应用保护性机械通气救治烧伤复合肺爆震伤［J］.东南国防医药，2010，12(1):42-44.

［4］ 刘德智，梁工谦.安全管理模式的设计及机制研究［J］.软科学，2006，20(5):74-81.

［5］ 党昊祺.从传播学角度解构微信的信息传播模式［J］.东南传播，2012(7):27-30.

［6］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2013，36(4):1-10.

［7］ Spitzer WO，Dobson AJ，Hall J，et al.Measuring the quality of life cancer patients:a concise QL-index for use by physicians［J］.J Chronic Dis，1981，34(12):585-597.

［8］ 黄永刚.基于微信的医院信息服务模式研究［J］.中国数字医学，2014，8(9):75-76.

［9］ 徐 璐，胡竹芳.基于微信平台为风湿免疫疾病出院患者提供延续护理［J］.护理学杂志，2014，21(18):70-71.