2型糖尿病患者尿微量白蛋白与左室肥厚的关系

刘 蓉，张 丹，杨 玲

微量白蛋白尿可以预测糖尿病患者肾脏病变，有研究显示任何水平的蛋白尿均是糖尿病患者心血管事件的危险因素［1］。本研究对2型糖尿病患者尿微量白蛋白与左室肥厚的关系进行探讨。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2012－2014年收住的2型糖尿病患者136例，男76例，女60例，年龄(66.59±9.84)岁。排除其他类型糖尿病及酮症、高渗状态、泌尿系统感染、心绞痛、心肌梗死、脑卒中等情况。24 h尿白蛋白水平＜30 mg者为正常白蛋白尿组40例，30～300 mg为微量白蛋白尿组67例，＞300 mg者为大量白蛋白尿组29例。

1.2 方法

1.2.1 人体测量 包括身高、体重、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。

1.2.2 实验室检查 取空腹10 h的静脉血5 mL，检测血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、糖化血红蛋白(HbA1c)。

1.2.3 超声心动图检查 采用飞利浦尖端影像超声诊断系统，探头频率2.5 MHz。测量左心房内径、收缩末期升主动脉内径、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、舒张末期室间隔厚度(IVST)及左心室后壁厚度(LVPWT)。左心室质量(LVM)=1.04×［(LVEDD+LVPWT+IVST)3－ LVEDD3］－ 13.6g［2］;体表面积(BSA)=0.006×身高(cm)+0.0128×体重(kg)－0.153;左心室质量指数(LVMI)=LVM/BSA。采用2003年欧洲高血压协会LVMI男性＞125 g/m2、女性＞110 g/m2作为左心室肥厚(LVH)的标准。

1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0软件进行数据统计，计量资料以均数±标准差(±s)表示，非正态分布计量资料经对数转换后分析，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验，指标间的关系判定采用直线相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验室检查 三组间年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与正常白蛋白尿组比较，微量白蛋白组、大量白蛋白尿组LVMI、左室肥厚发生率均增加，差异有统计学意义(分别为P＜0.05，P ＜0.01)。见表1。

表1 各组研究对象临床资料和LVH发生率比较

2.2 相关性分析 线性相关分析显示在LVMI与24 h尿白蛋白呈正相关(r=0.211，P ＜0.05)。

3 讨论

微量白蛋白尿用于反映1型和2型糖尿病患者早期肾病。近年来研究发现与年龄、高血压等危险因素比较，尿白蛋白水平与LVMI和LVH发生率相关性更高［3］。本研究结果与之一致。本研究显示随着尿蛋白的增加2型糖尿病患者LVMI、LVH发生率逐渐增加，早在微量白蛋白尿期LVH发生风险即开始增高。线性相关分析显示在LVMI与24 h尿白蛋白呈正相关(r=0.211，P ＜0.05)。

尿微量白蛋白的增高，多见于糖尿病肾病、高血压患者，是肾脏损伤的早期敏感指标，同时也是心血管疾病的独立危险因素。本研究中随着尿蛋白的增加，从正常白蛋白尿组、微量白蛋白尿组到大量蛋白尿组，3组血压水平及糖化血红蛋白水平呈逐渐升高趋势，提示2型糖尿病患者出现左室肥厚与尿蛋白具有相同的危险因素。高血糖、高血压促进动脉粥样硬化，机械负荷的刺激导致左室肥厚的发生;同时高血糖、高血压使肾小球血流动力学呈高滤过、高灌注状态，最终引起肾小球硬化，临床表现为蛋白尿的发生。本研究结果中3组间血压及糖化血红蛋白水平逐渐增高，但差异尚未具统计学意义，可能与样本量不足有关。

除了压力负荷增加，心脏重构的影响因素还包括非血流动力学因素。高血糖通过直接影响细胞无氧酵解和有氧氧化障碍、氧化应激、糖基化终末产物增加等机制损伤肾小球的同时，也可导致2型糖尿病患者心脏结构的异常［4］。细胞因子通过自分泌、旁分泌、内分泌途径，相互影响，参与了糖尿病肾病的发病过程，这些细胞因子包括胰岛素样生长因子和转化生长因子-β1，具有促生长及诱导多种细胞增殖作用，同时也参与了心肌细胞的肥厚［5］。Gupta等［6-7］发现白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)等炎症因子水平与肾功能呈负相关，与蛋白尿呈正相关。左室肥厚的患者血清白蛋白水平低于无左室肥厚者，而炎症因子水平增高，认为IL-6、CRP等炎症因子与左室肥厚有关，炎症是慢性肾病患者心肌重构的部分潜在机制。这些炎症因子在心肌受损时表达上调，刺激蛋白质合成，促进心肌细胞凋亡、纤维化，增加氧化应激，促进心脏重塑［7-8］。

2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗，继发高胰岛素血症，直接损伤肾脏细胞，同时还增加水、钠潴留，激活肾素-血管紧张素系统(RAS系统)，肾脏局部血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)浓度增加［9-10］，通过超滤过、过滤屏障非选择孔开放等机制在糖尿病蛋白尿形成过程中起着重要作用。在心脏，RAS激活，升高的AngⅡ通过细胞表面的AT1受体，刺激心肌成纤维细胞增生及胶原代谢改变，引起心脏结构重塑，导致心肌肥厚［11-12］。

综上所述，2型糖尿病患者肾脏损害与左室肥厚具有共同的危险因素，出现尿微量白蛋白时发生左室肥厚风险即增加，尿微量白蛋白蛋白可以作为发现2型糖尿病患者发生左室肥厚的早期标志。

［1］ Gerstein HC，Mann JF，Yi Q，et al.Albuminuria and risk of cardiovascular events，death，and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals［J］.JAMA，2001，286(4):421-426.

［2］ Devereux RB，Reichek N.Echocardiographic determination of left ventricular mass in man:anatomic validation of the method［J］.Circulation，1977，55(4):613-618.

［3］ Wu N，Zhao W，Ye K，et al.Albuminuria is associated with left ventricular hypertrophy in patients with early diabetic kidney disease［J］.Int J Endocrinol，2014，doi:10.1155/2014/351945.

［4］ Santra S，Basu AK，Roychowdhury P，et al.Comparison of left ventricular mass in normotensive type 2 diabetes mellitus patients with that in the nondiabetic population［J］.J Cardiovasc Dis Res，2011，2(1):50-56.

［5］ D'Souza A，Howarth FC，Yanni J，et al.Chronic effects of mild hyperglycaemia on left ventricle transcriptional profile and structural remodelling in the spontaneously type 2 diabetic Goto-Kakizaki rat［J］.Heart Fail Rev，2014，19(1):65-74.

［6］ Gupta J，Mitra N，Kanetsky PA，et al.Association between albuminuria，kidney function，and inflammatory biomarker profile in CKD in CRIC［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2012，7(12):1938-1946.

［7］ Gupta J，Dominic EA，Fink JC，et al.Association between inflammation and cardiac geometry in chronic kidney disease:findings from the CRIC Study［J］.PLoS One，2015，10(4):e0124772.doi:10.1371/journal.pone.0124772.

［8］ Mano Y，Anzai T，Kaneko H，et al.Overexpression of human C-reactive protein exacerbates left ventricular remodeling in diabetic cardiomyopathy［J］.Circ J，2011，75(7):1717-1727.

［9］ Kamiyama M，Urushihara M，Morikawa T，et al.Oxidative stress/angiotensinogen/renin-angiotensin system axis in patients with diabetic nephropathy［J］.Int J Mol Sci，2013，14(11):23045-23062.

［10］葛 晓.胰岛素抵抗在糖尿病肾病发生、发展中的作用研究进展［J］.国际泌尿系统杂志，2011，31(4):562-565.

［11］周 江，文 萍，肖 秋.老年2型糖尿病患者心脏功能改变与胰岛素抵抗的关系［J］.东南国防医药，2014，16(3):308-309.

［12］张一驰，牟艳玲，解砚英.肾素-血管紧张素系统与糖尿病心肌病关系的研究进展［J］.生理科学进展，2011，42(4):269-275.