血清妊娠相关蛋白A检测对异位妊娠早期诊断的价值

李家亮，陈芳芳，李东兵，高洪柳，潘 红，王国洪

异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，是产科常见急腹症之一。近年来EP发病率增加，早期诊断EP并及时适当治疗不仅有助于减少并发症，降低死亡率，还对提高患者的受孕机会具有积极意义。先兆流产、稽留流产、异位妊娠和胎儿宫内发育不良都是常见的异常妊娠，这些异常妊娠的临床症状相似，常表现为妊娠早期阴道出血和腹痛，若临床诊断或处理不当，极易误诊﹑误治并出现严重的不良后果。对异位妊娠的正确诊断极为重要，本研究通过对孕妇妊娠早期血清中妊娠相关血浆蛋白A(pregnancy-associated plasma protein-A，PAPP-A)、抑制素-A(inhibin-A，INH-A)、孕酮、β-绒毛膜促性腺激素(β-HCG)的联合检测，探讨其对妊娠结局的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年5月－2014年8月在南京军区南京总医院确诊治疗的异位妊娠患者78例(观察组)，年龄(26.7 ±2.3)岁，孕周(8.4 ±2.1)周，孕次(1.8±0.4)次，均有停经史、轻度下腹疼痛或伴有少量阴道出血。B超显示宫腔内未见孕囊，附件区可见混合性回声团，界限较清。对照组为同期宫内早期妊娠者(停经天数＜40 d)80例，年龄(27.2 ±2.5)岁，孕周(8.1 ±1.8)周，孕次(1.4 ±0.1)次。两组间年龄、孕龄、孕产次等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组均排除高龄妊娠、高血压、糖尿病、甲亢及心脏病等。

1.2 标本采集与处理 均于清晨空腹抽取肘静脉血4 mL，分离血清并保存于－40℃冰箱备测。

1.3 方法 血清INH-A、β-HCG、孕酮测定采用全自动化学发光免疫分析法，仪器和检测试剂为美国贝克曼公司生产的Unicel DxI 800全自动化学发光仪及配套试剂。血清PAPP-A测定仪器和检测试剂为德国西门子公司生产的IMMULITE 2000全自动化学发光仪及配套试剂。按试剂盒说明书操作。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。定量数据以均数±标准差(±s)表示。组间比较采用t检验，相关性分析采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PAPP-A、INH-A、β-HCG、孕酮 与对照组相比，观察组血清中PAPP-A、INH-A、β-HCG及孕酮水平均明显降低(P＜0.01)，见表1。

2.2 相关性分析 经Pearson相关分析，观察组血清中PAPP-A与INH-A、β-HCG及孕酮水平均为正相关，相关系数(r)分别为 0.491、0.503、0.482(P均＜0.05)。

3 讨论

异位妊娠破裂或流产后，可造成急性腹腔内出血，严重时可危及患者生命。为了保留患者生育能力，保守治疗已成为异位妊娠治疗的主要手段。早期异位妊娠的保守治疗效果好、治愈率高，治疗后输卵管恢复、再育率高。异位妊娠时，受精卵着床在子宫外，滋养细胞发育不良，合体滋养细胞合成HCG量显著减少，故血中HCG水平显著降低［1］。妊娠早期孕妇血清HCG对妊娠结局有一定的诊断价值，正常妊娠的受精卵着床时，即排卵后5～6 d，受精卵滋养层形成并开始分泌HCG，HCG具有刺激黄体产生激素的作用，妊娠5～6周时刺激黄体产生孕激素以维持黄体功能，为妊娠提供了生理支持。在妊娠8周内HCG呈指数增长，第10周达到峰值。以后10周内缓慢降至峰值的1/5，并一直维持到分娩［2］。血HCG在诊断异位妊娠方面具有重要的作用，但其增值和宫内早孕存在一定范围的交叉，从而造成交叉值范围内的异位妊娠诊断困难，因此单独检测血HCG无法早期确诊异位妊娠［3］。孕酮是由卵巢﹑胎盘和肾上腺皮质产生的性腺激素，可反映滋养细胞功能。异位妊娠时，因供血不足，滋养层发育欠佳，滋养细胞活力急剧下降，血清孕酮显著低于正常妊娠时的水平。

PAPP-A是妊娠母体血浆中逐渐增多的高分子糖蛋白，由胎盘合体滋养细胞、蜕膜细胞及正常月经周期子宫内膜间质细胞合成并分泌入血循环。正常妊娠孕妇的血清PAPP-A含量与胎盘重量呈正相关，亦与新生儿体重呈正相关，故测定孕妇血清PAPP-A含量在筛查胎儿宫内生长迟缓等方面有诊断意义［4］。有研究发现，在妊娠4～6周孕妇血清中即可检出PAPP-A，早期血清PAPP-A浓度上升比HCG显著，并随着孕周的增加而上升，至足月分娩时达峰值，产后开始逐渐下降，至产后6周血清中即检测不到［5］。另有文献报道在先兆流产、难免流产、早产、宫内死胎、畸形胎儿及糖尿病合并妊娠孕妇外周血中的PAPP-A含量低于同孕周的正常孕妇［6-7］。在异位妊娠患者体内，受精卵着床在输卵管等子宫以外的部位，由于其管壁的血运欠佳，而且输卵管肌层很薄，受精卵发育受到限制，PAPP-A的分泌降低，导致患者血清中的PAPP-A含量下降［8］。

正常妊娠的维持有赖于体内孕酮和β-HCG的支持，体内孕酮和β-HCG水平不足时易发生流产或死胎。研究发现不良妊娠结局中的低孕酮和β-HCG水平和PAPP-A的低水平趋向一致［9］。虽然单项检测PAPP-A、孕酮、β-HCG对EP均有一定的早期诊断价值，但无论是血清中的PAPP-A还是孕酮、β-HCG都易受各种因素的影响［10］。对于无症状的孕早期妇女经B超检查尚不能明确是否为异常妊娠者，根据孕早期血清孕酮相对稳定，PAPP-A和β-HCG在血清中上升早的特点，经临床单次测定血清孕酮、PAPP-A及β-HCG水平对明确正常与异常妊娠的诊断有一定价值，在孕早期可以明显提高异位妊娠的诊断率［11］，但不能区分异位妊娠和稽留流产，所以仍需动态观察血清PAPP-A、孕酮水平的变化并结合其他检查方可明确诊断。

表1 两组孕妇血清中PAPP-A、INH-A、β-HCG及孕酮检测结果的比较(±s)

表1 两组孕妇血清中PAPP-A、INH-A、β-HCG及孕酮检测结果的比较(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.01

组别 n PAPP-A(mIU/L) INH-A(pg/mL) β-HCG(IU/L) 孕酮(nmol/L)观察组 78 20.8 ±6.6* 4.6 ±2.1* 2512.4 ±155.3* 33.2 ±8.7*±26.6对照组 80 102.2 ±25.3 36.7 ±3.1 12133.5 ±2208.3 101.3

抑制素属于转化生长因子-β超家族，由α和β A亚基组成，妊娠期间存在于孕妇和胎儿循环中的主要是INH-A，主要由胎盘中的合体滋养细胞合成和分泌。INH-A作为由胎盘滋养细胞合成和分泌入母血的糖蛋白激素，其血清水平可反映胎盘功能，可能是早期流产的特异性指标［12］。Seifer等［13］研究证明，异位妊娠患者血清INH-A水平比正常宫内妊娠者明显降低。INH-A可能在妊娠早期胎盘发育分化中发挥重要的作用，其水平正常是维持早期妊娠的必要条件［14］。

本研究发现异位妊娠组中PAPP-A水平(20.8±6.6)mIU/L明显低于正常宫内妊娠组(102.2±25.3)mIU/L(P ＜0.01)，表明异位妊娠时，滋养层合体细胞的活性比正常宫内妊娠时降低，滋养层合体细胞及蜕膜细胞分泌的PAPP-A也相应减少。血清PAPP-A水平的检测为异位妊娠的早期诊断提供了重要的实验依据，能够做到对异位妊娠的早发现、早治疗，使患者能够在最佳治疗时期得到及时诊断，对疾病的早期治疗起到积极的作用。

综上所述，通过对孕妇妊娠早期血清PAPP-A、INH-A、β-HCG、孕酮的检测，可为临床早期诊断异位妊娠提供重要的实验依据。在异位妊娠早期诊断的指标中，PAPP-A是具有一定敏感性及特异性的指标，与INH-A、β-HCG及孕酮均为正相关。本研究表明检测血清中PAPP-A水平对异位妊娠的早期诊断和治疗具有重要意义。

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