椎弓根钉弹性棒固定治疗两节腰椎椎间盘突出症的临床疗效观察

卫秀洋，陈勇忠，王金星，黄 哲，龚衍丁

对于多节段腰椎间盘出突出症，行减压后，在固定节段的选择上存在一些争议，固定节段过长，腰椎生理活动丢失，加速邻近节段退变，固定过短脊柱不稳［1-2］。因此脊柱外科医生在探求一种非融合稳定固定技术。近年来我院对于两节段腰椎间盘突出症患者，采用坚强固定和弹性固定相结合的内固定系统治疗，取得较好的疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2012年1月－2013年1月收集两节腰椎椎间盘突出症64例，男36例，女28例，年龄35～64岁，平均46.7岁。按照就诊时间顺序，告知患者并征得知情同意，依据手术方式分组，弹性固定组34例减压后采用弹性棒固定(观察组)，坚强固定组30例腰后路减压传统椎弓根钉棒固定(对照组)。纳入标准:①符合 L4～5、L3～4腰椎间盘突出症的诊断标准;②影像学检查示 L4～5、L3～4两节段病变;③经正规保守治疗半年以上无效者;④患者腰痛，下肢感觉、活动障碍为主要症状。排除标准:①其他腰椎退变性疾病，如腰椎管狭窄、腰椎滑脱等;②腰椎骨折;③其他原因腰腿痛，如强直性脊柱炎。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 手术方法 全麻后俯卧位，C型臂X线机透视定位，以手术L4为中心，取后正中纵向切口长约8 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，沿棘突两侧切开腰背筋膜。椎板间开窗或切除，显露并牵开神经根，存在椎间盘突出者摘除突入椎管之髓核和间盘退变组织，神经根管减压。常规方法置弓根螺钉。观察组:安装合适长度和角度的PEEK材质弹性连接棒(江苏创生医疗器械有限公司提供)，不行椎体间隙植骨和横突间植骨。对照组:安装钛质连接棒，行横突间植骨融合。术后常规预防感染、甘露醇脱水及对症治疗，2周拆线，佩戴腰围下地，逐渐行功能锻炼。图1～3为观察组弹性棒固定术前MRI片、术后X线片，图4～6为对照组椎弓根钉棒固定术前MRI片、术后X线片。图7为弹性固定材料。

1.3 评价方法 术前、术后1周和2年末次随访时拍摄腰椎正侧位X线片。记录两组术后并发症。疼痛视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)进行功能评价。测量上位节段L2～3椎间隙高度及弹性节段 L3～4椎间隙高度。依据 Farfan［3］法，从相邻两椎体的前后左右四个角来测量椎间空隙高度并取其平均值为椎间隙高度。

图1 L3～4、L4～5腰椎间盘突出症术前MRI片

图2 弹性棒固定术后X线侧位片

图3 弹性棒固定术后X线正位片

图4 L3～4、L4～5腰椎间盘突出症术前MRI片

图5 椎弓根钉棒固定术后X线侧位片

图6 椎弓根钉棒固定术后X线正位片

图7 弹性固定钉棒系统

1.4 统计学处理 采用 SPSS 17.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内不同时期比较采用t检验。弹性固定与坚强固定组间比较采用两独立样本均数t检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后一般情况 术程均顺利，切口均Ⅰ期愈合。所有病例均获得随访，随访时间15～36个月，平均随访时间26.4个月。对照组2例术后出现下肢麻木，给予地塞米松后缓解。观察组1例出现术后发热39.6℃，给予退热药物治疗后缓解。术后随访无失访、无断钉、无脱出、无断棒。

2.2 VAS评分 观察组术前、术后1周时VAS评分差异具有统计学意义(P＜0.05);对照组术前、术后1周时VAS评分差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组术后1周时VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。两组术后2年末次随访时VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者术前、术后1周、术后2年时VAS评分(±s)

表2 两组患者术前、术后1周、术后2年时VAS评分(±s)

注:与术前比较，*P＜0.05

组别 n 术前 术后1周 术后2年观察组 34 7.5 ±3.2 3.6 ±2.1*0.8±0.7对照组 30 7.4 ±4.3 3.4 ±1.9*1.1 ±0.9

2.3 邻近上位节段椎体间隙高度 术后2年时，观察组上位节段(L2～3)椎间隙高度与术前比较减少不明显(P＞0.05)，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组上位节段(L2～3)椎间隙高度与术前比较减少明显(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者L2～3不同时间点时椎体间隙高度比较(mm，±s)

表3 两组患者L2～3不同时间点时椎体间隙高度比较(mm，±s)

注:与对照组比较，*P＜0.05;与术前比较，#P＜0.05

组别 n 术前 术后1周 术后2年观察组 34 8.22 ±2.41 8.21 ±2.71 8.14 ±2.69*对照组 30 8.18 ±2.35 8.17 ±2.37 6.93 ±2.60#

2.4 弹性固定与坚强固定节段椎体间隙高度 术后2年时，弹性固定节段(L3～4)椎间隙高度时与术前比较减少不明显，差异不具有统计学意义(P＞0.05)。坚强固定节段(L3～4)椎间隙高度与术前比较减少不明显，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组患者L3～4不同时间椎体间隙高度的比较(mm，±s)

表4 两组患者L3～4不同时间椎体间隙高度的比较(mm，±s)

组别 n 术前 术后1周 术后2年观察组34 9.18 ±2.75 9.21 ±2.71 9.20 ±2.69对照组30 9.16 ±2.69 9.15 ±2.37 9.13 ±2.60

3 讨论

腰椎后路减压、椎弓根钉内固定术是腰椎间盘突出症的治疗较为经典的术式，疗效肯定［4-5］。但是后路坚强的钉棒固定系统，势必导致腰椎活动度下降，特别是多节段(2个及以上节段)的固定，并发症更多。许多文献报道，导致邻近节段退变的主要原因，是脊柱节段活动度将发生重新分配，融合的邻近节段代偿性活动度增加导致［6-8］。还有文献报道，脊柱固定后其相邻节段发生退变发生率在3.9% ～41%不等，因随访时间、固定节段的不同而变化［9］。Aota等［10］发现融合节段的上位邻近节段退变的发生率为25.5%，下位邻近节段退变的发生率为2.6%。并认为上位邻近节段活动度的明显增加是造成这一差异的原因［11］。因此众多学者在探求一种非融合稳定固定技术。腰椎后路动态内固定，也称软固定或弹性固定，不需椎间隙植骨融合，通过改变运动节段的载荷承载模式，达到控制脊柱节段的非生理性位移，缓解疼痛、减缓邻近节段退变［12］。

3.1 弹性固定节段力学分析 本研究是采用江苏创生医疗器械公司提供的腰椎后路弹性固定棒系统，替代传统的钉棒系统，进行腰椎手术。以PEEK材料作为椎弓根钉之间的弹性连接棒，具有可弯曲的特性，从而保留腰椎节段间运动和弹性承载功能。该系统优势在于行髓核摘除减压后，不但能达到牢固固定的目的，而且还能保持脊柱的前屈后伸活动。是一种介于减压后不固定和减压后刚性融合术间的良好选择。本组研究结果显示，两种术式在治疗腰椎间盘突出症都取得较好的临床疗效，术后随访两种术式后下腰部疼痛都较术前改善显著，且无明显差异。

3.2 弹性固定邻近节段力学分析 观察组中弹性节段，椎间隙不再融合，利用弹性棒的弹性作用，保留脊柱屈伸活动，保留腰椎生物学功能。通过随访数据显示，术后邻近节段的退变观察组较对照组减轻、差异不具有统计学意义(P＞0.05)。分析原因可能是弹性固定手术节段通过弹性棒的屈伸活动，上下相邻节段的应力分散在数个节段，邻近节段应力分散。即使发生退变，也属于生理性退变，并不会明显加速退变。

综上所述，两种术式在治疗腰椎间盘突出症都取得较好的临床效果。弹性固定脊柱保留一定的前后屈伸活动，在减低邻近节段退变的发生有优势，值得推广。由于腰椎后路动态固定系统，脊柱的运动是由弹性棒来完成，钉棒松动、疲劳、断裂成为可能是远期面临的问题，尚需进一步临床研究证实。

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