维生素E对冠心病患者介入治疗术后对比剂肾病的预防作用

彭俊夫，褚俊，孙明裕，韩永生，陈晨

维生素E对冠心病患者介入治疗术后对比剂肾病的预防作用

彭俊夫，褚俊，孙明裕，韩永生，陈晨

目的：探讨维生素E在降低冠心病患者介入治疗术后对比剂肾病（CIN）预防作用的临床观察。

方法：前瞻性入选拟行择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者206例，随机分为对照组（n=104），仅予以静脉水化治疗；治疗组（n=102），予以口服维生素E联合静脉水化预防方案。CIN诊断标准：应用对比剂48 h血肌酐较基线升高25%或达44.2 μmol/L，排除其它肾损害因素。比较两组术前及术后48 h肾功能指标的变化、CIN发病的风险。

结果：206例入选患者中，19例（9.22 %）符合CIN诊断标准，治疗组CIN发生率（4.90%）较对照组（13.46%）降低，差异有统计学意义（χ2=4.506，P=0.034）。两组有高血压、糖尿病史、慢性肾脏病史、贫血及Mehran评分＜10分的患者，治疗组CIN发病率均显著低于对照组（P＜0.05）。与术前比较，术后48 h对照组血肌酐（Scr）、血尿素氮（Bun）水平较术前升高，肌酐清除率（Ccr）较术前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后48 h治疗组较对照组Scr水平较低[（86.72±17.73）μmol/L vs （95.13±21.67）μmol/L]，Ccr水平较高[ (96.75±27.23）ml/min vs（90.70±17.85）ml/min]，差异均有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析表明：年龄＞75岁[比值比（OR）=7.278，95%可信区间（CI）：5.158～11.480]、糖尿病史（OR=3.919，95% CI：1.330～8.200）、慢性肾脏病（OR=6.325，95% CI：2.137～16.816）及Mehran评分＞10分（OR= 4.461，95% CI：1.589～14.724）是CIN的独立危险因子（P均＜0.05）。

结论：短期应用维生素E在一定程度上能降低行PCI患者CIN的发病率。

维生素E；对比剂肾病；血管成形术

Objective: To study the protective effect of vitamin E in preventing contrast-induced nephropathy (CIN) in patient with coronary artery disease (CAD) after percutaneous coronary intervention (PCI).

Methods: We prospectively studied 206 CAD patients with elective PCI in our hospital and divided them in 2 groups: Treatment group, the patients received oral vitamin E combining vinous hydration, n=102 and Control group, the patients received vinous hydration only, n=104. CIN was defned by at 48h after contrast media injection, serum cretinin increased up to 25% from the baseline, or reached 44.2 μmol/L. Excluding the other kidney injury factors, the renal functions at 48 h before and after PCI were compared, the occurrence rate of CIN were also compared between 2 groups.

Results: ① Overall, there were 19/206 (9.22%) patients suffered from CIN, the occurrence rate in Treatment group (4.90%) was lower than Control group (13.46%), χ2=4.506, P=0.034. For patients with hypertension, diabetes, chronic kidney disease, anemia and mehran risk score＜10, the occurrence rate of CIN in Treatment group was lower than Control group, P＜0.05.②Compared with pre-operative condition, at 48 h post-operation,Control group showed increased serum creatinine (Scr), blood urea nitrogen (Bun) and decreased creatinine clearance rate (Ccr), all P＜0.05. ③At 48 h post-operation, compared with Control group, Treatment group presented decreased Scr (86.72 ± 17.73) μmol/L vs (95.13 ± 21.67) μmol/L and increased Ccr (96.75± 27.23) ml/min vs (90.70 ± 17.85) ml/min, all P＜0.05. ④Multivariate regression analysis revealed that elder than 75 years of age (OR=7.278, 95% CI 5.158-11.480), diabetes (OR=3.919, 95% CI 1.330-8.200), chronic kidney disease (OR=6.325, 95% CI 2.137-16.816) and mehran risk score＞10 (OR= 4.461, 95% CI 1.589-14.724) were the independent risk factors for CIN occurrence, all P＜0.05.

Conclusion: Short-term application of vitamin E may reduce the risk of CIN occurrence at certain degree in CAD patients after PCI.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1166.)

对比剂肾病（CIN）是影响冠心病介入治疗预后的重要因素之一，对比剂的肾毒性机制还没有被完全阐明，可能与氧自由基的产生（氧化应激压力过高）、肾脏局部缺血（特别是肾髓质）、一氧化氮合成的减少、肾小管上皮和血管内皮细胞的损伤等因素有关[1]。维生素E是具有8种存在形式的脂溶性维生素，具有较强的抗氧化及抗炎特性[2]。该特性已在维生素E对顺铂化合物所致急性肾损伤的保护作用中得到验证[3]。推测维生素E可能对CIN的发生具有一定的预防作用。但迄今为止，相关研究甚少，且结果不尽相同。本研究采用前瞻性随机临床对照试验，观察维生素E对CIN预防作用的疗效。

1　资料与方法

研究对象：选择2014-11至2015-04于安徽医科大学附属省立医院行择期经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）的患者206例，男性141例（68.4%），平均年龄（66.3±14.6）岁。排除标准：（1）造影剂过敏；（2）肾小球滤过率估算值＜30 ml/min；（3）甲状腺功能异常；（4）近2周内已使用造影剂；（5）严重心功能不全[左心室射血分数（LVEF）＜30%]；（6）急诊PCI手术；（7）电解质紊乱；（8）恶性肿瘤；（9）急慢性感染。本研究经安徽省立医院伦理审查委员会审查通过，所有研究对象均签署知情同意书。

研究方法：（1）按照随机数表法将206例患者分为对照组（n=104）和治疗组（n=102）。两组患者均于术前至术后6～12 h给予0.9 %生理盐水以1 ml/（kg·h）静脉滴注水化治疗[伴LVEF＜40%或纽约心脏协会（NYHA）心功能分级≥Ⅲ级的患者剂量减半]；治疗组在水化治疗基础上于术前1天、手术当日晨、术后2 h、术后8 h、术后24 h共5个时间点各口服维生素E软胶囊（国药准字 H35020242，星鲨制药有限公司，每颗100 mg）300 mg，共1 500 mg。PCI操作及对比剂（商品名：欧苏，扬子江药业，每瓶50 ml/17.5 g）的使用，均由介入专家根据介入操作规范进行。患者住院期间所用药物由心血管专科医师根据推荐指南及病情特点选择。CIN诊断标准为使用对比剂48 h内血肌酐较基线水平升高25%或44.2 μmol/L以上，排除其他肾损害因素[4]。术前CIN的危险评估采用Mehran危险评分系统[5]。其中Mehran评分＜10分定义为CIN发生的低—中危患者，Mehran评分＞10分定义为CIN发生的高危—极高危患者。（2）本研究设立高血压史、高脂血症、高尿酸血症、糖尿病史、慢性肾脏病史、男性、吸烟、贫血、年龄＞75岁、Mehran评分＜10分和Mehran评分＞10分共11个变量，观察两组11个不同变量的患者接受维生素E治疗后CIN发病率的异同。

生化指标测定：206例患者入院后空腹采集血脂、血糖等基线生化资料。手术当日晨和术后48 h分别采集血液样本，测定基线血肌酐（Scr）、血尿素氮（Bun）及血清胱抑素C（Cys-C）水平。其中，血脂、Scr等常规生化分析采用全自动生化分析仪Beckman CoulterAU640（美国）测定。血清Cys-C采用胶乳增强免疫比浊法检测（根据九强公司生产的试剂盒说明书进行操作）。肌酐清除率（Ccr）数值依据Cockcroft-Gault公式= （140-年龄）×体重×0.85（女性）/[0.818×Scr（μmol/L）]。

临床事件：主要研究终点是两组患者CIN发病率，次要研究终点是术后48 h内Scr、Bun、Ccr、Cys-C水平的变化。

2　结果

两组患者术前一般临床资料比较（表1）：两组患者在年龄、性别比例、基础疾病、用药情况、Mehran评分等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1　两组患者术前一般临床资料的比较[例（%），

表1　两组患者术前一般临床资料的比较[例（%），

注：hs-CRP：高敏C反应蛋白；ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂； ARB:血管紧张素II受体拮抗剂。△：中位数（P25，P75）

?

两组患者术前与术后48 h肾功能相关指标比较（表2）：术前两组患者Scr、Bun、Ccr、Cys-C等各项指标比较差别均无统计学意义（P＞0.05）。与本组术前比较：对照组患者术后48h血清Scr、Bun水平升高、Ccr水平降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后48 h两组间比较：治疗组较对照组Scr水平较低（P=0.025），Ccr水平较高（P=0.034），差异均有统计学意义； Bun水平及Cys-C水平两组间比较差异无统计学意义

（P＞0.05）。

两组患者CIN发病率的比较（表2）：206例患者符合CIN诊断标准19例，总体发病率9.22%，治疗组术后CIN发病率（5例， 4.90%）较对照组（14例，13.46%）显著降低，差异有统计学意义（χ2=4.506，P=0.034）。

表2　两组患者术前及术后48 h肾功能相关指标变化及对比剂肾病发病率的比较（

表2　两组患者术前及术后48 h肾功能相关指标变化及对比剂肾病发病率的比较（

注：Scr:血肌酐； Bun:血尿素氮；Ccr:肌酐清除率；Cys-C:血清胱抑素C；CIN:对比剂肾病。与对照组比较*P＜0.05；与本组术前比较△P＜0.05△△P＜0.01

项目对照组 (n=104)治疗组 (n=102)统计量P值Scr (μmol/L)术前80.57±15.2081.31±14.821.0760.283术后48 h95.13±21.67△△86.72±17.73*2.2580.025 Bun (mmol/L)术前5.19±0.955.17±0.870.2650.791术后48 h6.05±1.39△5.84±1.151.8350.068 Ccr (ml/min)术前98.63±20.6298.82±24.600.2360.814术后48 h90.70±17.85△96.75±27.23*2.1340.034 Cys-C (mg/L)术前1.04±0.251.03±0.201.0970.274术后48 h1.10±0.321.07±0.281.9140.057 CIN发病率[例 (%)]14 (13.46)5 (4.90 )*4.5060.034

维生素E在不同变量患者中治疗效果的比较（表3）：两组有高血压病史、糖尿病史、慢性肾脏病史、贫血、Mehran评分＜10的患者中，治疗组的CIN发病率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在年龄＞75岁、高脂血症等其他变量的患者中，虽治疗组CIN也较对照组偏低，但差异无统计学意义（P＞0.05 ）。

对比剂肾病的单因素及多因素Logistic回归分析（表4）：对CIN发病的潜在危险因素行单因素分析，将差异有统计学意义的变量（包括年龄＞75岁、糖尿病史、慢性肾脏病史、贫血、Mehran评分＞10）纳入多因素Logistic回归分析，结果显示：年龄＞75岁[比值比（OR）=7.278，95%可信区间（CI）：5.158～11.480]、糖尿病史（OR=3.919，95% CI：1.330～8.200）、慢性肾脏病（OR=6.325，95% CI：2.137～16.816）及Mehran评分＞10分（OR= 4.461，95% CI：1.589～14.724）是CIN的独立危险因子（P均＜0.05）。

表3　维生素E在不同变量患者中治疗效果的比较 [例(%)]

3　讨论

随着介入治疗及影像学的快速发展，对比剂已被广泛应用，CIN发病率不断升高，导致患者住院时间延长，住院费用增加，心血管及肾脏不良事件发生率、短期及长期死亡率都显著增加，影响预后[6]。且对CIN缺少特殊有效的治疗方法，因此，预防CIN发生对于临床治疗十分重要。维生素E肾脏保护作用机制主要体现在：清除氧自由基及抗脂质过氧化反应，保护肾血管内皮细胞和肾小管及集合管上皮细胞，免遭对比剂的直接毒性作用，改善肾血液循环，减低对比剂粘度及与肾接触时间等方面[3]。Tasanarong等[7]将309例存在基础肾脏病的患者随机分为三组，分别服用α-生育酚、β-生育酚（维生素E的两种活性形式）及安慰剂，结果前两组患者CIN发病率均显著低于安慰剂组（P＜0.05）。本研究显示治疗组CIN发病率4.90%，显著低于对照组的13.46%（P=0.034）。

维生素E在不同变量患者中治疗效果的比较显示，维生素E在部分变量展现出较其他变量更好的保护CIN发生的作用也与其较强的抗氧化作用相关，因为无论高血压、糖尿病、肾脏病还是贫血的患者，均面临较高的氧化应激压力，而维生素E恰能对抗这一不利反应[8]。在Mehran评分＜10的低—中危患者中，治疗组与对照组CIN发病率差异有统计学意义，而在Mehran评分＞10的高危—极高危区间，治疗组相比于对照组反而没能展现出更好的保护作用，这可能与本研究中高危—极高危区间患者人数较少（32例，15.5%），以及高危—极高危区间的患者可能需要比本次试验剂量更多的维生素E才能起到保护CIN的发生有关。

本研究两组患者Cys-C在术后48 h均与术前相比无明显差异，此与Bagshaw等[9]得到的血清Cys-C常于术后8 h即开始升高，24 h即达高峰，48 h恢复至基线水平结论相符。

表4　对比剂肾病的单因素及多因素Logistic回归分析

赵瑛瑛等[10]研究显示有糖尿病史、慢性肾脏病史患者CIN发病率分别为15.5%和22.5%，显著高于无糖尿病和无慢性肾脏病患者，证实糖尿病、慢性肾脏病是CIN发生的重要危险因素。Guo等[11]对1 772例行冠脉造影患者观察发现，存在贫血、年龄＞75岁、有基础肾脏病、高尿酸血症及急诊PCI的患者，CIN发病率明显升高，同时5年内临床不良事件发生率亦升高。本研究Logistic多因素逐步回归分析显示糖尿病史、肾脏病史、年龄＞75岁、Mehran评分＞10是CIN的独立危险因子，与上述研究结果基本吻合。

目前关于CIN预防措施的研究方案很多，但水化是唯一被广泛认可的方法。本研究虽提示维生素E与水化联合应用有进一步减少CIN发病率的趋势，但因本研究样本量较少，且仅来自于单中心，故仍需多中心、大样本量的前瞻性临床研究进行验证。

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（编辑：曹洪红）

Effect of Vitamin E for Preventing the Contrast Induced-nephropathy in Patients With Coronary Artery Disease After Percutaneous Coronary Intervention

PENG Jun-fu, CHU Jun, SUN Ming-yu, HAN Yong-sheng, CHEN Chen.
Department of Cardiology, AnhuiMedicalUniversity Affliated ProvincialHospital, Hefei (230032), Anhui, China
Corresponding Author: CHU Jun, Email:13505516189@163.com

Vitamin E; Contrast-induced nephropathy; Angioplasty

安徽省卫生厅科研基金（编号:13zc006）；安徽省自然科学基金（编号：1408085MH173）

230032 安徽省合肥市，安徽医科大学附属省立医院 安徽省心血管病研究所 心内科(彭俊夫、褚俊)，急诊内科（韩永生），老年医学科（孙明裕）；安徽医科大学第四附属医院 心内科（陈晨）

彭俊夫 住院医师 硕士研究生 主要从事冠心病、高血压方面的研究 Email：151612790@qq.com 通讯作者：褚俊

Email:13505516189@163.com

R541

A

1000-3614（2015）12-1166-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015. 12.008

（2015-07-13）