冠状动脉慢血流与冠状动脉管腔特征的相关性研究

张述良，张爱元，张孔源，黄一林

冠状动脉慢血流与冠状动脉管腔特征的相关性研究

张述良，张爱元，张孔源，黄一林

目的： 探讨冠状动脉慢血流（SCF）与冠状动脉管腔特征的相关性。

方法： 回顾2012-08至2014-04在潍坊市人民医院心内一科行冠状动脉造影的2 117例患者的造影结果，通过校正的心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）计帧法，从中筛选出冠状动脉狭窄小于50%且存在SCF现象，同时排除冠状动脉血栓、扩张、夹层等病变的患者110例，作为SCF组，另外同期选择冠状动脉造影结果正常的患者49例作为对照组，分别测量两组患者的左主干内径（dLM）、左前降支近端内径（dLADp）、左前降支中段内径（dLADm）、左回旋支近端内径（dLCXp）、左回旋支中段内径（dLCXm）、右冠状动脉近端内径（dRCAp）、右冠状动脉中段内径（dRCAm），并分别计算各支血管近端内径与中段内径的比值（dLADp/m、dLCXp/m、dRCAp/m）。

结果： 两组患者的dLADp/m、dLCXp/m及dRCAp/m差异无统计学意义（P＞0.05），而SCF组患者的dLM、dLADp、dLADm、dLCXp、dLCXm、dRCAp、dRCAm均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；Pearson相关分析显示冠状动脉各支血管血流帧数与该血管的近、中段内径均呈正相关（相关系数分别为：左前降支0.036及0.204，左回旋支0.368及0.183，右冠状动脉0.253及0.209，P均＜0.05），左冠状动脉平均血流帧数与左主干内径呈正相关（相关系数为0.501，P＜0.05）。

结论： 冠状动脉左前降支、左回旋支、右冠状动脉三支血管血流帧数的增加与该血管内径的增大有关，左、右冠状动脉内径的增大可能在SCF现象的发生发展中起到促进作用。

冠状血管造影术；血流储备分数，心肌；危险因素

Objective: To explore the relationship between slow coronary fow (SCF) and characteristics of coronary lumen condition in relevant patients.

Methods: We retrospectively summarized 2117 patients who received coronary angiography (CAG) in Weifang people’s hospital from 2012-08 to 2014-04 and 2 groups of patients were enrolled in our study. SCF group, according to TIMI frame count, the patients had coronary stenosis＜50%, without coronary thrombosis, expansion and dissection, n=110. Control group, the patients had normal CAG at meanwhile, n=49. The diameters of left main (dLM), left anterior descending proximal section (dLADp) and middle section (dLADm), left circumfex (dLCXp) and dLCXm, right coronary artery (dRCAp) and dRCAm were measured; the ratios of dLADp/dLADm, dLCXp/dLCXm, dRCAp/dRCAm were compared between 2 groups.

Results: The ratios of dLADp/dLADm, dLCXp/dLCXm, dRCAp/dRCAm were similar between 2 groups, P＞0.05. Compared with Control group, SCF group had increased dLM, increased dLADp and dLADm, dLCXp and dLCXm, dRCAp and dRCAm, all P＜0.05. Pearson correlation analysis showed that coronary TIMI frame counts were positively related to the diameters of distal and middle sections of each vessel, the correlation coeffcients in LAD were 0.036 and 0.204, in LCX were 0.368 and 0.183, in RCA were 0.253 and 0.209, all P＜0.05. Left coronary TIMI frame count was positively related to thediameter of LM, the correlation coeffcient was 0.501, P＜0.05.

Conclusion: Elevated coronary TIMI frame count was related to increased vessel diameter, the expended diameter of left and right coronary arteries may promote SCF development in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1157.)

排除严重的狭窄病变、冠状动脉栓塞、冠状动脉痉挛或扩张、溶栓治疗后、心脏瓣膜病、心肌病、结缔组织病等继发性因素，在常规行冠状动脉造影检查时未发现冠状动脉有明显病变，但出现血流速度明显减慢，远端血流灌注明显延迟的现象，称为冠状动脉慢血流（SCF）[1]。随着SCF检出率的不断升高，心内科医师对其认识也在不断加深，但SCF的确切病因、危险因素和发病机制目前仍存在争议。近来有国外学者通过对SCF患者冠状动脉解剖特点的研究，提出了一些新的理论，而国内在这方面的研究相对较少。本研究通过分析SCF和对照者的冠状动脉管腔特征，探讨发生SCF可能的危险因素。

1　资料与方法

一般资料：从2012-08至2014-04于潍坊市人民医院心内一科行冠状动脉造影术2 117例患者中，依据校正的心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）计帧法，筛选出冠状动脉狭窄小于50%且存在SCF现象，同时排除冠状动脉血栓、扩张、夹层等病变的患者110例，纳入SCF组，其中男性56例，吸烟28例，高血压47例，糖尿病22例，平均年龄（58.53±7.98）岁。另外从冠状动脉造影显示管腔无狭窄且血流正常的890例患者中，选取与SCF组同期入院且基线资料类似的49例患者作为对照组，平均年龄（56.41±11.71）岁。

定义及标准： 冠状动脉造影使用德国西门子公司的Artis Zee Floor心血管造影机，通过5F OPTITORQUE多功能冠状动脉造影导管推注对比剂，手推对比剂时用力均匀，速度一致。多体位投照以15帧/s的速度（计算帧数时，结果需乘以2）采集图像。计数TIMI帧数的体位：左前降支为右前斜30°加头位20°；左回旋支为右前斜30°加足位20°；右冠状动脉为正位加头位20°。

TIMI帧数：参考Gibson等[2]提出的TIMI计帧法和矫正的TIMI计帧法，该计帧法被认为是冠状动脉造影中评价冠状动脉血流的客观标准[3]，首帧定义为：对比剂充盈冠状动脉起始部并接触到血管壁的两侧，能看到对比剂以着染血管直径70%以上的状态前向运动；末帧定义为：对比剂到达各冠状动脉远端的标记性位置。具体标记性位置为：左前降支为心尖处的分叉，可见胡须征、草叉征或鲸尾征，若左前降支绕过心尖，则标记最接近心尖的分支处；左回旋支为最粗大的钝缘支的末端分支处；右冠状动脉为左心室后支或后降支的第一分支处，以对比剂最先到达为准。首末帧的差值即为冠状动脉血流帧数。一般认为在图像采集速度为30帧/s时，对比剂通过冠状动脉的任一支或多支血管的帧数大于正常值的2倍标准差。冠状动脉正常血流帧数：左前降支（36. 2±2. 6）帧；左回旋支（22.2±4.1）帧；右冠状动脉（20.4±3.0）帧，由于左前降支较长，故将得到的左前降支帧数除以1.7，即得到校正的左前降支帧数，正常为（21.1±2.1） 帧。

排除标准：冠状动脉狭窄大于50%、器质性心脏病、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ或Ⅵ级、心律失常、难以控制的高血压及继发性高血压、严重肝肾功能不全、感染、恶性肿瘤、免疫性疾病、重度贫血及严重营养不良。

数据采集：通过DSA刻盘工作站ADViewer软件对所有入选患者的造影图像进行脱机分析，应用长度测量工具分别测量并记录左主干内径（dLM）、左前降支近端内径（dLADp）、左前降支中段内径（dLADm）、左回旋支近端内径（dLCXp）、左回旋支中段内径（dLCXm）、右冠状动脉近端内径（dRCAp）、右冠状动脉中段内径（dRCAm），计算dLADp与dLADm的比值（dLADp/m）、dLCXp与dLCXm的比值（dLCXp/m）、dRCAp与dRCAm的比值（dRCAp/m）。测量体位的选择：dLM为正位加足位20°； dLADm为右前斜30°加头位20°； dLADp、dLCXp、dLCXm为右前斜30°加足位20°； dRCAp、dRCAm为左前斜45°。测量位置的选择：左主干为前三支分叉前3 mm；dLADp为左前降支起始部3 mm；dLADm为第一、二对角支中点处；dLCXp为左回旋支起始部3 mm；dLCXm为第一钝缘支发出处；dRCAp为圆锥支发出处；dRCAm为第一、二屈膝部中点处。

2　结果

患者一般情况（表1）：两组患者的性别、年龄、吸烟史、高血压病史及糖尿病史差异无统计学意义（P＞0.05）；SCF组患者各支血管的平均血流帧数均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1　两组患者一般情况比较

表2　两组患者临床基线资料比较（

表2　两组患者临床基线资料比较（

?

患者临床基线资料比较（表2）：SCF组与对照组相比，白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白等各指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。

患者冠状动脉管腔特征（表3）： 两组患者中各支血管近端内径与中段内径的比值差异无统计学意义（P＞0.05），而SCF组患者的dLM、dLADp、dLADm、dLCXp、dLCXm、dRCAp与dRCAm均大于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

表3　两组患者冠状动脉管腔特征比较

表3　两组患者冠状动脉管腔特征比较

注：dLM：左主干内径；dLADp：左前降支近段内径；dLADm：左前降支中段内径；dLADp/m：左前降支近端内径与中段内径比值；dLCXp：左回旋支近段内径；dLCXm：左回旋支中段内径：dLCXp/m：左回旋支近端内径与中段内径比值；dRCAp：右冠状动脉近段内径；dRCAm：右冠状动脉中段内径；dRCAp/m：右冠状动脉的近端内径与中段内径比值

?

患者冠状动脉血流帧数与管腔特征的相关性：校正的左前降支血流帧数与dLADp的相关性及校正的左前降支血流帧数与dLADm的相关性见图1、图2。 冠状动脉各支血管血流帧数与该血管的近、中段内径均呈正相关（相关系数分别为：左前降支0.036及0.204，左回旋支0.368及0.183，右冠状动脉0.253及0.209，P均＜0.05）；左冠状动脉平均血流帧数与左主干内径呈正相关（相关系数为0.501，P＜0.05）。

图1　校正的左前降支血流帧数与左前降支近段内径的相关性

图2　校正的左前降支血流帧数与左前降支中段内径的相关性

3　讨论

SCF不但会导致心肌细胞灌注减少，引起相应区域的心肌缺血，而且还会影响心肌电活动，成为发生心律失常的基础[4]。因SCF引起心肌梗死和猝死的病例报道较多[5]，亦有因SCF导致非持续性室性心动过速甚至室颤的病例报道[6、7]。但是SCF的病因、危险因素及具体的病理生理学过程目前仍不明确。

传统研究认为，SCF的发生可能与冠状动脉微血管病变、内皮功能障碍、血管舒缩因子分泌失调、早期动脉粥样硬化、炎症反应等因素有关，大多以血管功能为研究出发点。近年来，越来越多的学者从冠状动脉解剖特征的角度来分析SCF发生的机制。Kantarcia等[8]认为左、右冠状动脉近段与升主动脉的夹角与SCF存在相关性。Nie等[9]发现冠状动脉扭曲系数和远端小分支的数量是SCF的独立预测因素。本研究通过对冠状动脉解剖特征的分析，显示SCF组患者较对照组具有更大的血管内径，冠状动脉各支血管内径与该血管的血流帧数呈正相关，因此冠状动脉三支血管内径的增大可能分别在左、右冠状动脉SCF现象的发生发展中起到促进作用。

冠状动脉内径的增大会引起一系列的冠状动脉血流动力学的改变。血液在血管中流动，具有普通流体力学的共性。根据泊肃叶定律，单位时间内液体的流量Q与管道两端的压力差（P1-P2）以及管道半径r的4次方成正比，与管道的长度L成反比，即Q=π（P1-P2）r4/8ηL[10]，单位时间内血液流经管道的长度L即是血流速度V，故上述公式可延伸为Q=π（P1-P2）r4/8ηV，可见在血灌注量Q大致相同的情况下，血流速度与管道半径的4次方成反比，因此具有更大的血管内径的SCF组患者较对照组血流速度会减慢。已有研究发现冠状动脉扩张患者TIMI血流缓慢[11-13]。另外根据入口效应，当血液流经横截面积突然变小处时，血流获得较大的动能，出现更快的平坦分布的流速。因此具有较大的开口内径的SCF组患者较对照组血流速度变慢。

这些冠状动脉解剖结构的改变，可能是多因素共同作用的结果，包括饮酒、性别、年龄及动脉粥样硬化的早期代偿等[13-15]，因此进一步探讨冠状动脉解剖结构的改变对血流速度的影响，寻找引起冠状动脉解剖结构改变的可能因素，对减少SCF的发生具有积极意义。

[1] 潘子璇, 宋卫华, 郭远林, 等. 表现为变异型心绞痛的冠状动脉慢血流一例. 中国循环杂志, 2014, 10: 846.

[2] Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, et al. TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary flow. Circulation, 1996, 93: 879-888.

[3] 韩玮, 李志坚, 盖鲁粤, 等. 计帧法在急性心肌梗死再灌注治疗中的应用. 中国循环杂志, 2003, 8: 10-12.

[4] 祖秀光, 刘素云, 郝玉明, 等. 冠状动脉慢血流现象的临床意义.临床心脏病学杂志, 2007, 23: 900- 902.

[5] Beltrame JF, Limaye SB, Horowitz JD, et al. The coronary slow flow phenomenon: a new coronary microvascular disorder. Cardiology, 2002, 97: 197-202.

[6] Amasyali B, Turhan H, Kose S, et al. Aborted sudden cardiac death in a 20-year-old man with slow coronary now. Int J Cardiol, 2006, 109: 427-429.

[7] Saya S, Hennebry TA, Lozano P, et al. coronary slow flow pnenomenon and risk for sudden cardiac death due to ventricular arrhythmias. Clin Cardiol, 2008, 31: 352-355.

[8] Kantarcia M, Gundogdub F, Doganayc S, et al. Arterial bending angle and wallmorphology correlate with slow coronary flow: determination with multidetector CT coronary angiography. Eur J Radiol, 2011, 77: 111-117.

[9] Nie SP, Wang X, Geng LL, et al. Anatomic properties of coronary arteries are correlated to the corrected thrombolysis in myocardial infarction frame count in the coronary slow flow phenomenon. Coron Artery Dis, 2012, 23: 174-180.

[10] 洪洋, 鲍修增主编. 医用物理学. 北京, 高等教育出版社, 2004: 34-36.

[11] Papadakis MC, Manginas A, Cotileas P, et al. Documentation of slow coronary flow by the TIMI frame count in patients with coronary ectasia. Am J Cardiol, 2001, 88: 1030-1032.

[12] Akyurek O, Berkalp B, Sayin T, et al. Altered coronary flow properties in diffuse coronary artery ectasia. Am Heart J, 2003, 145: 66-72.

[13] 韩凯, 张海成, 肖世南, 等. 长期饮酒对男性冠状动脉内径及血流的影响. 心脏杂志, 2013, 25: 217-219.

[14] 肖世南, 王彦军, 刘涛, 等. 冠状动脉内径大于4 mm患者的冠状动脉造影特点及相关危险因素研究. 临床荟萃, 2012, 27: 700-701.

[15] 何劲松, 胡世红. 冠状动脉瘤样扩张的研究. 医学综述, 2002, 8: 457-458.

（编辑: 常文静）

Relationship Between Slow Coronary Flow and Characteristics of Coronary Lumen Condition in Relevant Patients

ZHANG Shu-liang, ZHANG Ai-yuan, ZHANG Kong-yuan, HUANG Yi-lin.
Department of Cardiology, Longkou People' s Hospital, Longkou (265701), Shandong, China
Corresponding Author: ZHANG Ai-yuan, Email: zhangaiyuan@aliyun.com

Coronary angiography; Fractional fow reserve, myocardium; Risk factor

265701 山东省，龙口市人民医院 心内科（张述良）；潍坊市人民医院 心内一科（ 张爱元、张孔源、黄一林）

张述良 硕士研究生 主要从事冠心病冠状动脉介入诊治 Email：8104094@qq.com 通讯作者：张爱元 Email： zhangaiyuan@aliyun.com

R541

A

1000-3614（2015）12-1157-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.006

（ 2014-12-29）