老龄主动脉瓣置换联合冠状动脉旁路移植术患者预后危险因素分析

查正彪，杨滔，孙寒松，宋云虎，王巍，许建屏

老龄主动脉瓣置换联合冠状动脉旁路移植术患者预后危险因素分析

查正彪，杨滔，孙寒松，宋云虎，王巍，许建屏

目的：分析老龄主动脉瓣置换联合冠状动脉旁路移植术（AVR-CABG）患者的临床特征及早期和远期预后的危险因素。

方法：回顾性分析我院2004-02至2014-09期间232例年龄≥65岁以上行AVR-CABG患者的临床资料。多因素Logistic分析和Cox比例风险模型确定影响人群早期和远期预后的危险因素。

结果：全组患者住院死亡7例（3.0%），术后早期并发症以呼吸机通气时间延长（28例，12.1%）和出血（14例，6.0%）较常见。远期随访225例，随访率91.1%，随访3个月～10年，平均随访（41.2±29.0）个月，其中随访期间心原性死亡6例（2.7%），术后远期不良事件以心功能Ⅲ～Ⅳ级或心绞痛复发为主（8.9%）。Logistic分析表明女性[P=0.019，（比值比OR）=2.576]、术前心房颤动（房颤）（P=0.012，OR=3.541）和体外循环时间（P=0.000，OR=3.781）是影响患者早期预后的独立危险因素。Cox比例风险模型提示：高脂血症[P=0.025，风险比（HR）=2.535]、吸烟（P=0.009，HR=3.414）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 史（P=0.013，HR=3.562）是影响AVR-CABG术后远期预后的独立危险因素。

结论：本研究显示老龄患者行AVR-CABG术总体效果令人满意。女性、术前房颤和体外循环时间是影响这类高危人群早期预后的独立危险因素，高脂血症、吸烟和PCI史是影响人群远期预后的独立危险因素。

心脏瓣膜假体植入；冠状动脉旁路移植术，体外循环；老年人；预后

Objectives: To analyze clinical characteristics with the early and late prognosis in elder patients with combined aortic valve replacement (AVR) and coronary artery bypass grafting (CABG).

Methods: A total of 232 patients≥65 years of age who received AVR-CABG in our hospital from 2004-02 to 2014-09 were retrospectively analyzed. The risk factors affecting the early and late prognosis in those patients were studied by multivariate Logistic regression analysis and Cox proportional hazards model.

Results: The in-hospital death happened in 7/232 (3.0%) patients, early post-operative complication with prolonged mechanical ventilation time was 28 (12.1%) and bleeding was 14 (6.0%). The follow-up study was conducted in 225/232 (97.0%) survived patients from 3 months to 10 years at the mean of (41.2 ± 29.0) months; 6 (2.7%) patients had cardiac death, the major late post-operative adverse events were cardiac dysfunction (III to IV) or recurrence of angina (8.9%). Multivariate Logistic regression analysis revealed that female (P=0.019, OR=2.576), pre-operative atrial fbrillation (AF) (P=0.012, OR=3.541) and CPB time (P=0.000, OR=3.781) were the independent risk factors affecting early post-operative outcome. Cox proportional hazards model presented that hyperlipidemia (P=0.025, HR=2.535), smoking (P=0.009, HR=3.414) and the history of PCI (P=0.013, HR=3.562) were the independent risk factors infuencing late prognosis of AVR-CABG.

Conclusion: The overall effect of AVR-CABG in elder patients was satisfactory. Female, pre-operative AF, CPB timemay affect the early post-operative outcome, while hyperlipidemia, smoking and PCI history could infuence the long-term prognosis in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1147.)

心脏瓣膜病和冠心病均是常见病，约50%老龄主动脉瓣疾病患者合并有冠心病[1]，目前指南推荐同期手术治疗[2，3]。然而影响这类人群预后的危险因素尚不明确。本研究回顾性分析我院65岁以上同期行主动脉瓣置换术和冠状动脉（冠脉）旁路移植术（AVR-CABG）患者的临床资料，分析影响这类人群预后的危险因素，为临床治疗和决策提供参考。

1　资料和方法

资料与方法：选取我院2004-02至2014-09期间行AVR-CABG且年龄≥65岁的患者232例。男性177例（76.3%），平均年龄（70.1±4.0）岁，平均体重（68.4±9.2）kg。232例患者术前合并高血压150例（64.7%）、高脂血症108例（46.6%）和糖尿病51例（22.0%）。冠脉三支病变89例（38.4%）；共移植血管487支， 其中大隐静脉338支（69.4%），左内乳动脉146支（30.0%）， 右乳内动脉1 支， 桡动脉2支 ;共替换瓣膜232枚，生物瓣膜174枚（75.0%），机械瓣58枚（25.0%）。入选标准：（1）中度以上瓣膜病变：①主动脉瓣狭窄：中度，平均跨瓣压差25～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），瓣口面积1.0～1.5 cm2；重度，平均跨瓣压差＞40 mmHg，瓣口面积＜1.0 cm2；②主动脉瓣关闭不全标准：中度，中心返流面积介于25%～65%左心室流出道面积，返流瓣口面积0.10～0.29 cm2；重度：中心返流面积＞65%左心室流出道面积，返流瓣口面积≥0.3 cm2。（2）主要冠脉管腔直径狭窄≥50%，单纯左主干狭窄≥50%归为冠脉双支病变。（3）同期行AVRCABG。排除标准：同期行其它瓣膜手术、大血管手术或心房颤动（房颤）射频消融等手术。

定义：（1）高脂血症：总胆固醇＞5.18 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇≥3.37 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇＜0.78 mmol/L或甘油三酯＞1.69 mmol/L。（2）术后死亡：术后住院期间任何原因导致的死亡。（3）术后早期并发症：术后住院期间出现以下任何一项并发症：死亡、呼吸机辅助时间＞48 h、出血、低心排综合征、恶性心律失常、肾脏功能不全、新发脑卒中和纵隔感染。（4）术后远期不良事件：术后1个月起随访期间出现以下任何一项事件：心原性死亡、再次血管血运重建、脑卒中、起搏器植入、纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ级或心绞痛复发。其它数据定义参照STS美国胸外科协会风险评分模型[4]和EuroSCORE欧洲心脏手术风险预测模型[5]。

随访方法：采用术后院内复查和电话随访的方式，记录患者的一般临床资料、术中情况，以及术后早期和远期的并发症的发生情况，并对有无并发症的患者进行比较。

统计学方法：采用SPSS 19. 0 统计软件。正态定量资料用均数±标准差表示，偏态定量资料用中位数和四分位间距表示，分类资料用频数和百分率表示。两组比较用两独立样本t检验、χ2检验、Fisher检验或非参数Mann-Whitney U检验等。多因素Logistic回归分析和Cox比例风险模型分别确定影响总人群早期和远期预后的独立危险因素 （前进法，α入=0.1，α出=0.05）。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

232例患者术后早期随访情况：（1）总体情况：早期成功随访232例患者，中位术后住院天数8.5天，中位重症监护病房（ICU）住院天数3天。①住院死亡7例（3.0%），其中多功能脏器衰竭3例，重度感染、心功能衰竭、心脏骤停和误吸窒息各1例；②术后并发症以呼吸机通气时间延长28例（12.1%）和出血14例（6.0%）；③低心排综合征、恶性心律失常、肾功能不全各8例（3.4%）；④新发脑卒中3例（1.3%）和纵膈感染1例（0.4%）。（2）有或无早期不良预后患者的临床资料比较（表1）：与无早期不良预后的患者比较，有早期不良预后患者中女性患者、高血压和术前房颤患者的比例较高，体外循环时间和主动脉阻断时间均较长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1　232例主动脉瓣置换术联合冠状动脉旁路移植术患者有或无早期不良预后的基本特征比较 [例（%）]

225例患者远期随访情况：（1）总体结果：远期随访时间3个月～10年，平均随访（41.2±29.0）个月，有20例失访，随访率91.1%。随访期间：①死亡6例（2.7%，1例术后2年死于主动脉夹层破裂， 1例术后3年死于心原性猝死，1例术后7年死于肺部重度感染，3例术后2年死于心力衰竭）；②5例出现桥血管再狭窄行PCI支架置入3例（分别发生于术后4年、术后7年和术后9年），余2例保守治疗；③脑卒中2例（0.9%），起搏器植入4例（1.8%）；④20例（8.9%）术后心功能Ⅲ～Ⅳ级或心绞痛复发（其中1例术后有瓣周漏，1例术后3年出现生物瓣轻中度狭窄，6例活动明显受限）。（2）有或无远期不良预后患者的临床资料比较（表2）：与无远期不良预后的患者比较，有远期不良预后患者有吸烟者和有PCI病史的患者比例较高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2　225例主动脉瓣置换术联合冠状动脉旁路移植术随访患者有或无远期并发症的基本特征比较[例（%）]

AVR-CABG患者早期预后的Logistic多因素分析结果（表3）：232例患者早期并发症进行Logistic分析，体外循环时间分类变量、哑变量处理后发现，OR近似等比例以等级变量放入logistics回归方程，体外循环时间变量编码定义：体外循环时间＜120 min=0，120 min≤体外循环时间＜180 min=1，体外循环时间≥180 min=2。结果显示：女性[P=0.019，比值比（OR）=2.576，95%可信区间（CI）: 1.168～5.678]、术前房颤（P=0.012，OR=3.541，95% CI : 1.323～9.478）和体外循环时间（P=0.000， OR=3.781，95% CI : 2.192～6.521）是影响AVR-CABG术后早期预后的独立危险因素（表3）。

表3　232例患者早期的Logistic多因素分析结果分析

AVR-CABG患者远期结果的多因素分析（表4）：对225例患者随访的远期不良事件进行Cox比例风险模型分析，冠状动脉病变、主动脉瓣病变、移植血管数目为多分类变量进行哑变量化处理，体重指数（BMI＜18 kg/m2，18 kg/m2≤BMI＜24 kg/ m2，BMI≥24 kg/m2;体外循环时间＜120 min，120 min≤体外循环时间＜180 min，体外循环时间≥180 min；65岁≤年龄＜70岁，70岁≤年龄＜75岁，年龄≤75岁）。结果显示：高脂血症[P=0.025， 风险比（HR）=2.535，95% CI : 1.126～5.707 ]、吸烟（P=0.009，HR =3.414，95% CI : 1.358～8.582 ）和PCI史（P=0.013，HR =3.562，95% CI : 1.310～9.686 ）是影响AVRCABG术后远期预后的独立危险因素。

表4　225例随访患者的Cox比例风险模型多因素分析

3　讨论

本研究显示单纯主动脉瓣疾病合并冠心病的老龄患者，术前常合并高血压、高脂血症和糖尿病，三支病变较多，瓣膜置换以生物瓣置换为主，术后早期并发症以呼吸机通气时间延长和出血常见，术后远期不良事件以心功能不全为主。主动脉瓣关闭不全患者术后早期可见创面渗血较多，考虑主要与高龄患者血管钙化严重，长期瓣膜返流、升主动脉壁薄脆性较大，止血困难，一定程度上也与其凝血功能减退有关。此外，老龄患者由于各脏器功能储备能力下降，术后可能出现因肺不张、肺部感染、心律失常、胸液多和心功能不全等情况导致延迟拔管。全组患者进行多因素分析提示，女性、术前房颤和体外循环时间是影响这类高危人群早期预后的独立危险因素，而高脂血症、吸烟和PCI史是影响这类人群远期预后的独立危险因素。

既往报道[4，5]女性患者心脏术后早期出现并发症的风险约为男性的1.20～1.25倍，我们研究也发现这类高危人群中女性患者术后早期风险高。 房颤发病率随年龄增长，老年人口发病率约占6%～10%[6-8]。本研究显示房颤是影响这类人群早期预后的独立危险因素。房颤由于失去房室同步收缩和心房主动收缩，心排量较正常减少约20%，心室率过快时会导致低血压加重心绞痛，长间歇时会引起晕厥，心功能较差时容易诱发急性心力衰竭。此外，房颤合并血栓的发病率约为33%，血栓脱落易导致脑、肺、肾动脉等栓塞，也影响患者预后。Li等[8]曾报道房颤患者较正常AVR-CABG患者术后并发症率约增加1.35倍。因而对于这类人群应该积极控制心室率，预防血栓形成。

AVR-CABG患者手术操作复杂，体外循环时间较长，容易导致术后早期病死率升高。本研究显示，外循环时间超过2 h后，每延长1h术后出现并发症的风险约增加3.781倍，因而良好的心肌保护和缩短体外循环时间是这类人群手术成功的重要因素。体外循环对人体的免疫功能、心、脑、肺、肾、肝及血液系统都会造成一定的损害，尤其诱发全身炎症反应会明显导致术后并发症增加[8，9]。因而对于这类高危人群，在保证手术质量的情况下应尽可能缩短体外循环时间。

高脂血症、吸烟是公认的心血管病高危因素[5,10-12]。本研究显示，吸烟、高脂血症患者远期发生心血管不良事件的风险增加2～3倍，因而控制血脂、积极戒烟对于患者远期生存非常有意义。此外，Fukui等[1]曾报道PCI史患者术后5年心原性死亡的风险增加3.448倍，考虑可能与血管病变进展有关，出现再狭窄。我们也发现PCI患者远期发生心血管不良事件的风险增加约3倍，本组纳入的20例PCI史患者中5例患者冠状动脉旁路移植术后血管再狭窄出现心绞痛复发，3例再次行PCI治疗。因而对于这一部分高危患者，加强随访比较合适。

总而言之，本研究显示老龄患者行AVR-CABG术总体效果令人满意，术后死亡率3.0%，手术近、远期效果比较理想。尽管这类人群仍是心脏外科的高危手术，手术难度大，但术前充分评估病情，尤其是女性患者，积极控制房颤，术中加强心肌保护，选择好靶血管改善心肌缺血，置换瓣膜减轻心脏负荷，尽可能缩短体外循环时间，术后加强监护，维持好心功能、肺功能等，控制血脂、戒烟，绝大部分患者从手术中受益，术后心功能可明显改善，无心绞痛的困扰，生活质量提高。本研究仍存在一定局限，部分并发症发生率较低，多因素筛选存在一定风险，虽然观察到趋势，但尚需大样本研究验证。

[1] Fukui T, Bando K, Tanaka S, et al. Early and mid-term outcomes of combined aortic valve replacement and coronary artery bypass grafting in elderly patients. Eur J Cardiothorac Surg, 2014, 45: 335-340.

[2] Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 148: e1-e132.

[3] Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J, 2012, 33: 2451-2496.

[4] Shahian DM, O'Brien SM, Filardo G, et al. The society of thoracic surgeons 2008 cardiac surgery risk models: valve plus coronary artery bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg, 2009, 88: S43-S62.

[5] Nashef SAM, Roques F, Sharples LD, et al. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg, 2012, 41: 734-745.

[6] Kouchoulos NT , Blackst one EH, Dot y DB, et al. Cardiac rhythm disturbance: atrical fibrillation and flutter. In: Kirklin/Barratt -Boyes Cardiac Surgery. 4rd edition. Philadelphia: Pennsylvania, Churchill livingstone Inc, 2012, 712-714.

[7] 郑哲, 孙殿珉, 高华炜, 等. 影响老龄冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动的危险因素. 中国循环杂志, 2011, 26: 294-297.

[8] Li Z, Anderson I, Amsterdam EA, et al. Effect of coronary artery disease extent on contemporary out comes of combined aortic valve replacement and coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg, 2013, 96: 2075-2082.

[9] Nissinen J, Biancari F, Wistbacka JO, et al. Safe time limits of aortic cross-clamping and cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgery. Perfusion, 2009, 24: 297-305.

[10] Ashikhmina EA, Schaff HA, Dearani JA, et al. Aortic valve replacement in the elaerly: determinants of late outcome. Circulation, 2011, 124: 1070-1078.

[11] Florath I, Albert A, Boening A, et al. Aortic valve replacement in octogenarians: identification of high-risk patients. Eur J Cardiothorac Surg, 2010, 37: 1304-1310.

[12] Dell' Amore A, Aquino TM, Pagliaro M, et al. Aortic valve replacement with and without combined coronary bypass grafts in very elderly patients: early and long-term results. Eur J Cardiothorac Surg,2012, 41: 491-498.

（编辑：曹洪红）

Risk Factor Analysis for the Prognosis in Elder Patients With Combined Aortic Valve Replacement and Coronary Artery Bypass Grafting

ZHA Zheng-biao, YANG Tao, SUN Han-song, SONG Yun-hu, WANG Wei, XU Jian-ping.
Department of Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: SUN Han-song, Email: drsunhs@sina.com

Heart valve prosthesis implantation ; cardiopulmonary bypass; Aged; Prognosis

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心血管疾病国家重点实验室 心外科

查正彪 住院医师 博士 主要从事瓣膜病和冠心病外科治疗 Email: zzb871024@foxmail.com 通讯作者：孙寒松 Email: drsunhs@sina.com

R541

A

1000-3614（2015）12-1147-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015. 12.004

（ 2015-04-08）