受胰腺癌侵犯的胰周血管可切除性的影像学界点选择

李明山，孟凡琴

（1.北京市第一中西医结合医院放射科，北京　100026；2.清华大学第一附属医院病理科，北京　100016）

受胰腺癌侵犯的胰周血管可切除性的影像学界点选择

李明山1，孟凡琴2

（1.北京市第一中西医结合医院放射科，北京100026；2.清华大学第一附属医院病理科，北京100016）

目的：探讨胰周血管受侵的影像学表现中的手术可切除性的临界点。方法：收集经手术病理证实或临床治疗证实的胰腺癌无远处转移患者76例，均行术前螺旋CT增强扫描，其中66例行MRI增强扫描并行三维血管重建，显示胰腺癌对周围血管的侵犯情况，根据肿瘤对血管的侵犯程度分为0级、1级、2级、3级、4级。统计各级血管的条数，并与手术结果对照。结果：39例中的138支血管受肿瘤侵犯达2级或以上，放弃手术，另37例术前评估有手术切除可能性，术中25例做了胰腺根治性切除，12例由于术前低估了一支或多支血管的受侵程度，仅做了肿块切除或姑息性治疗。术中综合评估3级、4级的血管手术均无法切除，术中综合评估0级、1级的血管手术均顺利切除，术中综合评估2级的血管受术者水平的影响而有部分切除。以2级受侵为不可切除标准，肿瘤侵犯血管的敏感性为85.5%，特异性为97.1%，阳性预测值105/105=100%，阴性预测值148/191= 77.5%。结论：术前用多层螺旋CT及MRI多期增强扫描并进行三维血管重建，可提供可靠的周围血管侵犯情况，对胰腺癌术前可切除性评估有重要的临床意义，动脉2级受侵、静脉1级受侵可作为手术不可切除的最佳界点。

胰腺肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机

胰腺癌是一种常见的恶性肿瘤，手术治疗是重要而有效的方法，成功的根治手术能很大程度的延长病人生存期并提高其生存质量，目前胰腺癌总体切除率不高，Smith等认为其主要原因为远处转移和肿瘤侵犯周围大血管[1-2]，前者很容易诊断，而后者在术前很难做出完全准确的判定，多年来众多影像工作者利用MRI及多层螺旋CT在此方面做了大量的工作，减少了许多盲目性的探查术，并发症和死亡率逐步下降。多种影像检查的联合应用，同时进行三维血管成像，在胰腺癌术前分期和手术切除的评估方面显示出独特的优势[2-3]。为临床胰腺癌术前分期和手术切除的评估提供了更直观、更全面的图像信息，从而提高了胰腺癌的诊治水平。我院自2008年开始联合使用64排螺旋CT及MRI对胰腺癌切除率进行术前评估，现报道如下。

1　材料和方法

1.1临床资料

搜集我院2008年8月—2014年10月接受64排螺旋CT检查的胰腺癌不合并其他脏器转移患者76例，其中66例同时进行了MRI增强扫描并进行三维血管重建，男41例，女35例。年龄41～79岁，平均52.7岁。肿块最小为1.5 cm×2.1 cm，最大为7.5 cm×6.9 cm。

1.2CT检查方法

螺旋CT机型为Philips 64排CT机，患者取仰卧位，容积扫描范围是横膈平面至髂嵴水平，从头侧向足侧扫描。所有受检患者检查前口服清水200mL作为阴性对比剂充盈胃和小肠，均在一次屏气下完成扫描。增强扫描使用高压注射器从肘静脉注入碘海醇对比剂70mL，注射速度为3.5mL/s，增强扫描三期：动脉期22 s；胰腺期40 s；门脉期75 s。

1.3磁共振检查

磁共振机型为Philips 1.5T超导磁共振，相控阵列线圈扫描，平扫序列包括横断位T1WI、T2WI抑脂、Balance，增强扫描对比剂为北陆药业生产的马根维显25mL，高压注射器团注，注射速度为3.0mL/s，增强扫描三期：动脉期22 s；胰腺期40 s；门脉期70 s。

1.4图像处理

对所有病人图像进行各期血管重建，主要观察的血管为肠系膜上动脉（SMA）、腹腔干（CA）、肝总动脉（HA）、脾动脉（SA）、肠系膜上静脉（SMV）、门静脉主干（PV）、下腔静脉（IVC）、脾静脉（SV）。所有图像由2位从事腹部影像诊断工作的医生共同完成。

1.5血管受侵程度分级

根据血管与肿瘤接触的关系，将其分为5级：0级：血管与肿瘤无接触；1级：血管与肿瘤接触面0°～90°；2级：血管与肿瘤接触面90°～180°；3级：血管与肿瘤接触面180°～270°；4级：血管与肿瘤接触面270°～360°或肿瘤造成管腔狭窄。殷允娟等[4]认为可将此作为判断肿瘤侵犯血管程度的CT标准，0级和1级可切除，3级和4级不可能切除，2级有切除的可能性，但需根据术中观察血管侵犯的长度以及手术者的技术而定。

1.6统计学处理

本研究以不可切除作为阳性，可切除作为阴性，分别测出各分级的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。

2　结果

76例胰腺癌病变分布情况如下：胰头部43例，胰体部19例，胰尾部14例。通过三维血管成像，对全组胰腺癌病例进行综合评估，39例由于一个或多个重要血管受到侵犯达2级或2级以上或其他因素（如患者的体质、年龄或经济原因等）放弃手术，接受手术治疗的有37例，胰腺肿瘤周围血管受侵犯的情况见表1。在此37病例中，25例做了胰腺根治性切除，另12例术前低估了胰腺周围血管的受侵程度，术中发现无法根治性切除，术中所见血管受侵情况分布图见表2，11例仅做了肿块切除或姑息性治疗，1例通过人造血管替代完成预定手术。所有手术均在影像学检查完成后1周内进行。

表1　术前评估可以手术37例血管受侵情况分布图

表2　术中评估可以手术37例术中所见血管受侵情况分布图

3　讨论

3.1血管受侵犯的影像学表现

3.1.1动脉受侵的影像学表现

胰周主要动脉受侵时，血管被肿瘤包绕多大于管周的1/2或完全包埋于肿瘤中，管壁光滑，管腔通畅，很少出现管腔狭窄，其中腹腔干、肝固有动脉及脾动脉易被肿瘤包埋（图1，2）。

3.1.2静脉受侵的影像学表现

胰周静脉受侵犯时表现为管壁毛糙，呈浸润性改变。常见管腔狭窄或闭塞，即使肿瘤包绕静脉小于1/2，也同样可以出现管腔狭窄[4-5]（图3）。

3.1.3胰周血管受侵时的其它改变

①由于胰腺癌易引起周围组织纤维化，牵拉受侵血管，致其形态及走向发生改变，胰周动脉受侵时血管形态、走行常发生改变，常为拉伸、僵直，失去自然形态，尤其在VR等三维重建图像中易于发现（图4，5），提示血管受侵。②静脉壁较动脉壁薄弱，腔内血流速度较慢，肿瘤易于穿破管壁形成附壁生长的癌栓，而造成管腔的闭塞。而表现为管腔狭窄和管壁毛糙，当管腔明显狭窄或闭塞时，易出现侧支循环的开放。③胰周小静脉扩张是影像学发现肿瘤侵犯肠系膜上静脉或胰周肿瘤扩散的一种敏感征象，可作为肿瘤不可切除的诊断标准之一，导致胰周小静脉扩张有两种机制：肿瘤侵犯胰十二指肠静脉弓回流的肠系膜上静脉门静脉段，使胰周小静脉发生滞流而扩张；胰腺肿瘤向外侵及表面静脉，未受侵者要负担胰腺大部分血液回流而代偿性扩张[6]（图6）。

图1，2　同一病人相邻层面，胰体尾癌，动脉期示脾动脉受侵迂曲，肝固有动脉和脾动脉被包埋，但管腔未见狭窄。　图3　胰体颈癌，门静脉期，肠系膜上静脉与肿瘤接触面＜90°，但已造成管腔内软组织信号充盈缺损。　图4　MRI三维血管重建，门静脉及肠系膜上静脉管壁不光滑，管腔内有软组织信号影，为4级受侵。　图5　PV（箭）被肿瘤包绕小于管周1/2，冠状重建显示PV管腔发生改变。　图6　胰头癌，胰周多条小静脉迂曲扩张、包埋。Figure 1,2.　Pancreatic tail carcinoma,splenic artery in arterial phase shows which is invaded and tortuous,proper hepatic and splenic artery was encased,but not without lumens stenosis. Figure 3.　Pancreatic neck carcinoma,portal venous phase,the angle of superior mesenteric vein and tumor interface is less than 90°,but filling defect can be seen in lumen.Figure 4.　Three-dimensional MRI l vascular remodeling shows that portal vein and superior mesenteric vein wall was smooth,lumen with soft tissue signal,it is grade 4. Figure 5. Half of PV(arrows)is around by tumor,coronary reconstruction shows PV lumen change.Figure 6.　Carcinoma of the head of pancreas and peripancreatic with multiple tortuous,expansive venules,embedding trapped in the tumor.

3.2影像学术前判定的界点选择

如果以2级受侵作为阳性，即不可手术切除的指标，37例全部296支血管中有43支预测错误，敏感度253/296=85.5%，特异性为102/105=97.1%，阳性预测值105/105=100%，阴性预测值148/191= 77.5%，其中148支动脉血管有16支预测错误，敏感度88.8%，特异性为99.1%；148支静脉血管有27支预测错误，敏感度81.5%，特异性为94.8%。如果以1级受侵作为阳性，即不可手术切除的指标，全部296支血管中有51支预测错误，敏感度86.4%，特异性为95.0%，阳性预测值100%，阴性预测值82.5%；其中148支动脉血管有15支预测错误，敏感度88.2%，特异性为98.8%；148支静脉血管有21支预测错误，敏感度84.5%，特异性为97.1%。

以上数据显示以2级血管受侵为界点，预测敏感性最高。两组数据中动脉受侵的敏感度和特异性差异不大，静脉受侵的敏感度和特异性后者均高于前者，故我们认为预测动脉切除可能性应以2级受侵为界点，预测静脉切除可能性应以1级受侵为界点。

不足之处：本研究病例数较少，尚待扩大样本进一步证实；术前预测血管受侵程度较高的病例因放弃手术而没有得到证实，尚待寻求新的检查技术佐证。

[1]Smith SL,Rajan PS.Imaging of pancreatic adenocarcinoma with emphasis on multidetector CT[J].Clin Radiol,2004,59(1):29-38.

[2]李卉，曾蒙苏，周康荣.多层螺旋CT胰腺检查：多期增强扫描的最佳延迟时间研究[J].中华放射学杂志，2004，38（3）：287-291.

[3]王树成.血管受侵程度对胰头癌可切除性影响[J].中国中西医结合杂志，2013，19（5）：502-504.

[4]殷允娟，曾蒙苏，李卉.MRI对胰腺癌胰周血管侵犯的手术可切除性的判断[J].临床放射学杂志，2005，24（9）：792-796.

[5]李卉，曾蒙苏，周康荣.胰腺癌侵犯胰周主要血管的CT表现分析[J].中华放射学杂志，2005，38（3）：293-298.

[6]李晓兵，田建明，王培军，等.多层螺旋CT胰腺双期血管成像研究[J].中国医学影像技术，2002，18（5）：201-204.

The critical point of the peripancreatic blood vessels by pancreatic cancer invasion can be removed

LIMing-shan1,MENG Fan-qin2
(1.Department of Radiology,Beijing First Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine,Beijing 100026,China; 2.Department of Pathology,Tsinghua University First Hospital,Beijing 100016,China)

Objective:To explore the critical point of imaging findings,in which the invaded peripancreatic blood vessels could be operability by surgery.Methods:A total of 76 cases of patients with distant metastasis-free pancreatic cancer confirmed by operative pathology or clinical treatment were enrolled,all of them underwent contrast-enhanced CT before operation.Among them,66 patients underwent enhanced MRI scanning and three-dimensional vascular reconstruction.According to the images,the extents of pancreatic cancer invasion of peripancreatic vessels were divided into grade 0,grade 1,grade 2, grade 3,and grade 4.The numbers of vessels in each grade were counted and compared to the results of operation.Results: There were 138 vessels in 39 cases with invasion extent higher than grade 2,so the operations were given up.A total of 37 cases were assessed with the possibility of operative excision before operation.Among them,25 cases accepted radical excision of pancreas,however,12 cases accepted tumor resection or palliative therapy alone because of preoperative underestimate of the invasion extent of one or more vessels.In these 12 cases,the invasion extents of 16 arteries and 21 veins were underestimated.Operative excision could not be executed if the invasion extent was assessed as grade 3 and 4 during operation, while it could be executed if the invasion extent was assessed as grade 0 and 1 during operation.Moreover,operative excision depended on the condition of patients if the invasion extent was assessed as grade 2.Conclusion:Preoperative multiphase CT,MRI scanning and 3D vascular remodeling,it is very important to evaluate the operability before operation.Level 2 arterial invasion and level 1 vein invasion can be the critical point of resection.

Pancreatic neoplasms;Tomography,spiral computed

R735.9；R814.42

A

1008-1062（2015）11-0798-03

2015-03-30；

2015-06-04

李明山（1969-），男，黑龙江人，副主任医师。