预见性护理在高龄糖尿病性白内障患者围手术期护理中的应用

罗 萍，贺 军

1.成都大学附属医院 五官科（成都 610106）；2.成都医学院第一附属医院 关节外科（成都 610500）

糖尿病性白内障（diabetic cataract，DC）是糖尿病最常见的并发症之一，其发生率约为25%［1－2］。DC是由于患者血糖长期处于高水平状态引起晶状体混浊而致，对患者视力影响极大。预见性护理是指护士针对患者的具体病情进行综合分析判断，运用医学知识，找出现存和潜在的护理问题，采取相应的护理干预措施，有效地防范护理风险；在医疗护理的各个环节中，以疾病的生理变化及各种疾病的发展规律和临床表现为依据，主动对患者进行评估，有预见性地采取防范措施和应对方法，从而有效地降低护理风险［2－3］。本研究通过对高龄DC患者（70岁以上）实施预见性护理，总结护理经验及效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年1月至2013年12月成都大学附属医院五官科收治的70岁以上DC患者100例（114眼），按照随机数字表法分为两组，每组50例（57眼）。纳入标准：经确诊试验明确诊断为DC的患者。排除标准：具有严重冠心病及近3个月内发生脑卒中的患者。两组男女构成比、年龄、糖尿病病程和糖化血红蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 试验组与对照组患者基本情况

1.2 方法

1.2.1 手术方式 所有患者均由我科副主任及以上医师进行诊断分析，并制定一系列相关血糖控制措施：严格由医院营养科及营养师根据每位患者的具体情况制定、提供糖尿病饮食；围手术期改用胰岛素控制血糖，使空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2h血糖＜10.0mmol/L。常规局麻下进行晶状体超声乳化吸出术和人工晶体植入术。

1.2.2 护理措施

1.2.2.1 对照组实施常规护理 与医生一起详细了解患者既往病史，严格实行个体化糖尿病饮食。监控患者空腹及餐后2h血糖，必要时请内分泌科会诊，使空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2h血糖＜10.0mmol/L，以降低术后并发症发生率。增加患者糖尿病相关知识，为全面护理做好准备。监测血压，6～8h/次，邀请心内科会诊，将血压控制在相对安全水平。具有手术指征的患者常规测试裸眼视力、矫正视力、测量眼压、晶状体度数、角膜曲率以及眼部B超等。术前1d剪去或剪短睫毛，防止术中睫毛污染手术野。使用生理盐水低压冲洗泪道及结膜囊2～3次，清除分泌物，预防感染，降低眼内炎发生率。对泪道分泌物呈脓性或怀疑感染者，取分泌物行细菌培养及药敏试验鉴定，积极选用有效抗生素行抗感染治疗。待患者感染痊愈后，再择期手术，以免造成不良后果。训练患者按要求各方向转动眼球，以便术中治疗及术后观察。术后继续严格实行个体化糖尿病饮食及控制血糖，以减少并发症发生。患者及家属在生活方面应注意以下事项：1）轻柔活动头部，避免猛然抬头及低头取物；2）放松心情，禁压迫患眼的动作；3）避免感冒及头部剧烈活动，以免引起切口出血；4）多食粗纤维及蔬菜，润肠通便，以免用力排便致眼压升高，从而引起切口出血、晶状体脱位等。

1.2.2.2 试验组实施预见性护理 1）术前护理：为增强患者信心，克服手术恐惧感，更加积极、主动配合手术，单独安排有经验的护士与患者充分沟通，耐心做好术前指导；也可与病房内已康复或即将康复出院的患者交流。2）预防感染：①入院即局部使用抗菌药物滴眼液滴眼，3～6次/d；②对怀疑有感染征象者局部取分泌物行细菌培养以选用有效抗生素；③合并慢性阻塞性肺疾病者，及时治疗肺部感染，调整肺功能，使其处于稳定期；④术后严密观察术眼情况，如敷料是否清洁干燥、有无渗血渗液、有无眼痛眼胀等不适症状，并及时处理。3）预防并发症：术前教会患者打喷嚏和剧烈咳嗽的方法，防止术中及术后因头部突然振动引起前房出血或切口裂开；鼓励患者及早下床活动，对不能下床的患者，积极翻身拍背，使用气垫床以减少褥疮。

1.2.2.3 专科并发症护理 1）角膜水肿：经验性使用20%甘露醇250mL或高渗盐水混合激素快速静脉滴入以降低眼内压，减少角膜内皮房水进入。2）高眼压：术后10～12h眼压达峰值，此期间严密观察术眼有无眼胀眼痛、偏头痛、恶心呕吐等症状，以免丧失挽救视力的最佳时机。3）感染：严密观察术眼情况，注意有无出血并给予相应处理。

1.2.3 评价标准 调查所有患者对医生及护士的满意度，满意度分为非常满意、满意、一般和不满意。比较两组患者的视力改善情况，以优、良、中、差分级，术后视力提高0～0.2为差，0.2～0.4为中，0.4～0.6为良，0.6以上为优。比较两组患者角膜水肿、眼压升高和感染等并发症的发生率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，定量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验或秩和检验，检验水准α设定为0.05。

2 结果

2.1 两组视力改善情况

以术后视力提高值来衡量患者视力改善情况。两组患者各个层次上视力改善情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 视力改善情况（n＝57，%）

2.2 两组患者满意度

患者出院前1d行无记名问卷调查，分别对医生和护理人员的满意度进行评价。两组患者对医生和护理人员的满意度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3和表4）。

表3 患者对医生的满意度（n＝50，%）

表4 患者对护理人员的满意度（n＝50，%）

2.3 两组并发症发生率

两组患者围手术期均未出现心脑血管意外、肺栓塞、脑梗塞等危及生命的严重并发症。两组角膜水肿、眼压升高和感染3种专科并发症的总体发生率比较，差异有统计学意义（χ2＝10.74，P＝0.001）（表5）。

表5 两组并发症发生率（n＝57，%）

3 讨论

通过全面了解、综合评估患者病情，及时、有效、有针对性地制定护理措施，争取做到防患于未然，提高医疗质量，减少并发症发生率的综合性护理方式称为预见性护理。预见性护理的根本在于积极认识、预防和处理并发症。预见性护理的原则在于先预防后治疗，于并发症出现之前实施护理措施，从而有效降低并发症的发生率。有计划、有目的、有秩序地为患者提供个性化的最佳护理服务，使其早日康复是预见性护理的宗旨。为此，应着重考虑以下几方面。

3.1 心理护理

有学者［4－5］认为，部分高龄白内障患者存在焦虑及抑郁双向心理应激障碍。患者术前心理状态极不稳定，既需要手术，又有恐惧感，故患者术前心理护理及其对医护人员的信赖程度对手术质量至关重要［6］。高龄、眼疾及合并较多的内科疾患所导致的自理能力下降、心理负担重，与眼科手术要求患者绝对安静之间存在矛盾，故赢得患者的配合尤其重要［7］。为此，我科术前1～2d安排有经验的主管护师根据患者职业、文化程度、情绪及认知，向其介绍手术的必需性、安全性及有效性，解释手术基本过程和配合的重要性；同时，介绍同病区术后已经或即将康复患者的情况，使患者放下思想负担，坦然面对手术。白内障手术患者大多70岁以上，男性常伴前列腺增生，女性可能合并排尿功能障碍，术中易出现尿意，会影响手术配合，故术前需常规嘱患者排尿。

3.2 手术室预见性护理

在手术室内，专科巡回护士与患者亲切交谈，分散其注意力，缓解其紧张情绪，增强其安全感。术后切口愈合与术中患者眼部血液循环密切相关［8］，故我科术中常规经面罩予2～3L/min低流量吸氧，以改善患者眼部血液循环，预防憋气及眼压升高。老年患者各种脏器功能减退，机体代谢能力下降，常合并多种内科疾病；铺巾消毒后高龄患者无法耐受导致手术时间延长；眼科手术的特殊性又影响术中观察。因而，要在严格筛选手术适应证、积极处理合并症的前提下，严密行术中监护。预防感染是白内障手术的重点工作之一，原因在于：1）糖尿病患者本身机体抵抗力弱，局部血供问题多；2）患者高龄，凝血功能障碍发生率高，术后易出血，虹膜反应重；3）患者常合并高血压、慢性阻塞性肺疾病等多种内科疾患，围手术期易出现肺部感染和心脑血管意外；4）白内障行人工晶体植入，对感染控制要求比一般手术更严格。研究［9－10］表明，造成眼部手术感染的因素为手术室人员及物品的接触污染、患者自身感染以及手术室空气污染。因此，要求术中直接参与手术的护士近期不能有明显感染灶或潜在感染灶，并需严格遵守手术室消毒技术规程；眼科手术均在符合内植物手术条件的专用百级层流手术间进行。刘鲁霞等［11］发现，眼科手术使用的散瞳剂和表面麻醉药瓶口24h后即会形成较多细菌，故我科手术间会每日清理开封未使用完毕的散瞳药及表面麻醉药。此外，要求所有参与手术人员每台手术均重新刷手，所有护理操作前后及时洗手，防止交叉感染及接触感染。

3.3 预见性思维

定期对护士进行思想教育，强调眼科手术的重要性及术后并发症的危险因素。使用预见性思维［12］，时刻准备急救，以便及时发现各种意外，为手术及时抢救争取最佳时机。

综上所述，高龄DC患者实施预见性护理，使护理工作由被动转为主动，让护理和医疗同步，减少了并发症的发生，调动了护士积极性，和谐了医患和护患关系，提高了患者满意度。

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