3种内固定方法治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效对比

汪 军

阆中市人民医院 骨科（阆中 637400）

股骨粗隆间骨折在临床中较为常见，老年人由于骨量流失严重，该骨折发生率较高。近年来，我国人口老龄化进程加快，骨质疏松性股骨粗隆间骨折发生率呈上升趋势，对老年人健康及生活质量造成了较大损害。保守治疗需长时间卧床，易引发多种并发症，且骨折愈合及关节功能恢复效果较差，因而临床中通常行手术内固定治疗。不同的内固定方法对疗效及预后均有一定影响，因而选择合适的内固定方法至关重要。本研究对3组老年患者进行对比，探讨了防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）、Gamma钉及动力髋螺钉（DHS）的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年1月至2014年3月阆中市人民医院骨科收治的老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者为研究对象。纳入标准：经X线片检查及骨密度检查后确诊者；Evan′s分型Ⅱ～Ⅳ型者；无手术禁忌证者。排除标准：年龄＜60岁者；重要脏器功能严重不全者；凝血功能障碍者。研究方案经我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

纳入的90例患者按随机数字表法分为3组：A组32例，采用PFNA固定，其中，男13例，女19例，年龄60～83（71.3±3.2）岁；B组23例，采用Gamma钉固定，其中，男9例，女14例，年龄62～81（72.1±3.4）岁；C组35例，采用DHS固定，其中男15例，女20例，年龄61～84（71.8±3.1）岁。3组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

3组患者均行连续硬膜外麻醉，手术均在C型臂X线机指导下进行。患者取仰卧位，牵引患肢至骨折复位满意；闭合复位不满意者，可通过小切口进行协助复位。1）C组在髋关节外侧行切口，显露股骨上端、大粗隆及股骨颈后，将加压螺钉导针打入，并置入加压螺钉，最后将侧方钢板置入。2）B组在大粗隆顶点上方取纵形切口，复位满意后，在大转子顶点稍偏外侧处，插入带连接器主针。对于插入困难患者，可进行扩髓处理。大粗隆顶点同近端针尾齐平后停止插入。透视见骨折复位满意后，在导向器指导下，将导针打入股骨颈内，并拧入拉力螺钉，然后在导向器指导下，将远端锁钉打入。3）A组手术方式同B组。主针位置满意后，在股骨颈部安装防旋刀片，并对其进行锁定，最后对远端锁钉进行安装。术后对创口进行冲洗，逐层闭合，并给予抗生素。

1.3 疗效标准

记录患者手术时间及术中出血量。髋关节Harris评分采取100分制，分别对疼痛（44分）、功能（47分）、关节活动度（5分）及肢体畸形（4分）4个项目进行评价。优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：＜70分。观察患者手术前及术后3个月评分情况。记录患者并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，定量资料以均数±标准差（±s）描述，在满足正态性条件下采用方差分析，并进一步选择SNK－q检验，定性资料以例数结合率描述，采用χ2检验，检验水准α设定0.05。

2 结果

2.1 手术情况

3组患者手术时间及术中出血量比较，差异有统计学意义（P＜0.01），其中，A组患者手术时间最短，术中出血量最少（表1）。

表1 3组患者手术情况比较（±s）

表1 3组患者手术情况比较（±s）

注：采用SNK－q检验，与 A组比较，＊P＜0.01；与B组比较，＃P＜0.01

组别例数 手术时间/min 术中出血量/mL A组32 65.9±6.8 164.3±23.1 B组 23 84.3±12.1＊ 204.6±29.8＊C组 35 104.8±15.4＊＃ 422.7±43.2＊＃

2.2 治疗效果

术后3个月，A、B组患者治疗优良率比较，差异无统计学意义（P＞0．05），C组治疗优良率明显低于A、B组，差异有统计学意义（P＜0．01）（表2）。

表2 3组患者治疗效果比较［n（%）］

2.3 髋关节Harris评分

3组患者术前Harris评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，A、B组患者 Harris评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；C组患者Harris评分明显低于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。

表3 3组患者手术前后Harris评分情况比较（±s，分）

表3 3组患者手术前后Harris评分情况比较（±s，分）

注：采用SNK－q检验，与C组比较，＊P＜0.01

组别例数 术前 术后3个月A 组 32 45.9±5.6 71.9±6.2＊B组 23 45.3±5.2 69.8±5.9＊C组35 46.1±5.8 55.4±5.1

2.4 术后并发症

随访6～12个月，3组患者并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.01），其中A组最低，C组最高（表4）。

表4 3组患者并发症发生情况比较［n（%）］

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折临床较为常见，且具有较高致残率及病死率。股骨粗隆间骨折与骨质疏松联系紧密，杨鹏等［1］研究发现，股骨粗隆间骨折患者制动后，每周骨量丢失比例高达1%，显著高于正常人群的生理性骨量丢失。骨量丢失是引发骨质疏松的直接原因，可造成患者再骨折发生。

骨质疏松性股骨粗隆间骨折治疗难度较大，张志宏等［2］指出，保守治疗要求患者长时间卧床休息，易导致褥疮、肺炎等并发症，严重影响患者生活质量，甚至可致死；保守治疗疗程较长，患者及其家属负担较重。杨晓健［3］认为，传统牵引疗法具有较多缺点，如引发皮肤坏死，造成牵引点感染，甚至出现化脓性骨髓炎。近年来，随着医疗水平的发展及内固定技术的成熟，早期手术治疗在临床中被广泛运用和普遍认可，但老年患者骨质疏松增加了内固定失败的风险，因而内固定方法的选择成为保障手术质量与安全性、改善患者预后的关键。

DHS固定为髓外固定，在股骨粗隆间骨折固定中具有一定效果。刘佐庆［4］认为，DHS在较长时间内被誉为治疗股骨粗隆间骨折的金标准。宋建治等［5］也指出，DHS具有动力性及静力性加压作用，并且可产生一定张力带作用，因而固定效果较为理想。但临床观察发现，该法由于在股骨外侧骨皮质上固定，具有较大弯距，易导致应力过于集中，出现钢板断裂、螺钉松动等并发症。同时，由于该法对于旋转抵抗能力较差，患者易出现髋内翻。此外，对于不稳定骨折，DHS内固定失败率较高。

王子寅等［6］认为，同DHS髓外固定方法比较，髓内钉系统由于力臂较短，负重时抗弯曲能力较强，并具有滑动加压作用，因而更具生物力学优势。Zeng等［7］报道也证实了髓内钉系统所具有的作用。同DHS比较，Gamma钉定位更精确，可减少手术创伤，明显缩短手术时间，从而较好地保护了患者局部血液循环。此外，Gamma钉的稳定性更好，但陈及非等［8］发现，Gamma钉抗旋转稳定性较差，患者术后易出现股骨头旋转移位，造成固定失稳。

PFNA在近端添加了1枚防旋刀片，明显增加了针尖同远端锁定的距离，从而实现了弹性固定。马向阳等［9］研究发现，PFNA将螺旋刀片打入，可对松质骨产生压紧作用，即使对于严重骨质疏松患者，仍可有效避免螺钉松动发生；同时，其手术操作同Gamma钉等传统髓内钉比较，更为简单，可有效缩短手术时间，减少出血量。李大鹏等［10］发现，PFNA平均手术时间明显低于DHS。国外较多报道［11－13］也对PFNA临床价值予以了肯定。但 Xu等［14］认为，虽然PFNA可有效提高手术效果，但在术后关节功能改善及并发症控制方面，并无明显优势。

本研究A组同其他两组比较，手术时间最短，术中出血量最低（P＜0.01）。A、B两组临床效果明显优于C组，提示髓内固定方法效果优于髓外固定。C组患者术后Harris评分明显低于其他两组（P＜0.01），而A、B两组比较，差异无统计学意义，提示髓内钉固定系统对于关节功能改善更为突出。A组患者并发症发生率仅为6.25%，明显低于其他两组，主要与PFNA具有较强抗旋转稳定性有关。

综上所述，在老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折治疗中，PFNA疗效优于DHS。同Gamma钉相比，PFNA手术时间更短，手术损伤更小，患者术后关节功能恢复较好，可有效减少并发症的发生。

［1］杨鹏，袁志，龚凯，等.老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的治疗经验［J］.中华老年多器官疾病杂志，2012，11（10）：731－734.

［2］张志宏，董恒纲，李泽芹.不同治疗方法对老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效观察［J］.中国骨质疏松杂志，2012，18（11）：1032－1035.

［3］杨晓建.PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折82例［J］.中国老年学杂志，2012，32（19）：4331－4332.

［4］刘佐庆.两种不同髓内固定法治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效［J］.中国老年学杂志，2012，32（12）：2515－2516.

［5］宋建治，肖少雄，徐礼森.PFNA、PFN与DHS内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效对比［J］.中国现代手术学杂志，2012，16（4）：305－308.

［6］王子寅，张伟滨，沈宇辉.骨质疏松性股骨粗隆间骨折个体化外科治疗［J］.国际骨科学杂志，2012，33（3）：175－177.

［7］Zeng C，Wang YR，Wei J，et al.Treatment of trochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation or dynamic hip screw systems：a meta－analysis［J］.The Journal of International Medical Research，2012，40（3）：839－851.

［8］陈及非，龙作林，刘栋，等.抗旋转股骨近端髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效［J］.中国临床医学，2014，21（4）：424－426.

［9］马向阳，黄永刚，刁振鸿，等.PFNA治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折体会［J］.骨科，2012，3（1）：21－23.

［10］李大鹏，黄永辉，沈铁城，等.DHS与PFNA治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效分析［J］.临床医学工程，2012，19（3）：364－365.

［11］Kammerlander C，Doshi H，Gebhard F，et al.Long－term results of the augmented PFNA：aprospective multicenter trial［J］.Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery，2014，134（3）：343－349.

［12］Zhou F，Zhang ZS，Yang H，et al.Less invasive stabilization system（LISS）versus proximal femoral nail anti－rotation（PFNA）in treating proximal femoral fractures：aprospective randomized study［J］.Journal of Orthopaedic Trauma，2012，26（3）：155－162.

［13］Tang P，Hu F，Shen J，et al.Proximal femoral nail antirotation versus hemiarthroplasty：a study for the treatment of intertrochanteric fractures［J］.Injury，2012，43（6）：876－881.

［14］Xu YZ，Geng DC，Yang HL，et al.Comparative study of trochanteric fracture treated with the proximal femoral nail anti－rotation and the third generation of gamma nail［J］.Injury，2010，41（12）：1234－1238.