老年高血压餐后低血压特点及其与靶器官损害的关系

丁光明，吴仕英

1.成都铁路分局医院 心内科（成都 610081）；2.成都市老年康疗院 老年病科（成都 610019）

餐后低血压（postprandial hypotension，PPH）是指在进餐后2h内收缩压（SBP）下降≥20mm Hg。对于餐前SBP≥100mm Hg，而餐后SBP＜90mm Hg，餐后SBP下降幅度虽未达到上述标准，但血压下降超过脑血流自身调节能力，并出现头晕、晕厥等症状，也包含在PPH范畴之内［1］。老年PPH是一种比体位性低血压更常见的疾病。PPH可见于健康老年人，但更常见于高血压、糖尿病、心血管病、自主神经功能损害、瘫痪、帕金森病，以及多系统萎缩和血液透析的老年患者。有研究［2］发现，老年高血压患者PPH发病率高达48.90%，可能会引起无症状的心脑血管损伤，其中大部分患者使用了降压药治疗。动态血压监测可提供血压动态变化情况，可用于监测进食或体位改变所致的血压改变。本研究依据24h动态血压监测结果判断患者是否具有PPH，并对不同性别、年龄以及餐次的PPH发生情况进行比较，同时分析PPH与靶器官损害的相关性，旨在了解老年高血压PPH的特点及其与靶器官损害的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年10月至2014年3月在成都铁路分局医院心内科和成都市老年康疗院治疗且病情稳定，并行24h动态血压监测的老年高血压患者269例作为研究对象，其中男161例，女108例。入选标准：1）符合2010年中国高血压防治指南［3］中老年高血压的诊断标准：年龄≥60岁、持续或3次以上非同日坐位SBP≥140mm Hg和（或）舒张压（DBP）≥90mm Hg。SBP≥140mm Hg，DBP＜90mm Hg，为老年单纯收缩期高血压。2）意识清楚，有独立行为能力，可自主行走，同意并接受研究者。3）近6个月未发生急性心脑血管事件者。排除标准：病情不稳定（如合并重症感染性疾病等）、心房颤动、帕金森病患者、进食困难者，以及有体位性低血压和药物性低血压患者。按年龄分为3组：A组108例，年龄60～69岁，平均年龄（65.6±4.5）岁，其中男67例，女41例；B组86例，年龄70～79岁，平均年龄（73.6±4.8）岁，其中男51例，女35例；C组75例，年龄80～94岁，平均年龄（83.6±4.9）岁，其中男43例，女32例。所有患者均伴有一定程度慢性病，长期服用1种或多种药物，其中合并糖尿病124例、冠状动脉粥样硬化性心脏病118例。

1.2 方法

1.2.1 动态血压监测 动态血压监测器的前袖带缚于患者左上臂监测血压，白天每30min记录一次血压值（7：00－22：00），夜间每60min记录一次血压值（22：00－次日7：00）。3餐前30min，3餐后2h，每15min记录血压1次，24h内有效血压测量次数＞80%者为有效病例，对测量结果无效者重新测量。餐后SBP下降幅度（△SBP）根据以下公式定义：△SBP＝餐前SBP－餐后SBP。餐前血压指进餐前2次血压的平均值，餐后血压指餐后2h内最低血压值。PPH为△SBP≥20mm Hg。

1.2.2 3 餐指导 老年患者3餐食量要求与平常基本一致，3餐进食时间固定。

1.3 靶器官损害判定标准

1.3.1 颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis，CAS）通过颈动脉超声检查颈总动脉内膜－中层厚度（intima－medial thickness，IMT）明确 CAS。采用意大利百胜mylab20型诊断仪，探头频率1.5MHz，在颈内、颈外动脉分叉下1.0～1.5cm处常规探测双侧颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉的颅外段血管，观察血管形态、结构，以及有无局部内膜增厚。IMT＜0.9mm 为颈动脉正常；IMT≥0.9mm为CAS。

1.3.2 左心室肥厚 由1名专业超声医师操作，使用PHLIPS7500型彩色多普勒仪，心脏超声探头频率为2.5MHz。患者左侧卧位，测量左室舒张末期内径（LVEDD）、舒张末期室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT），按 Devereux公式［4］计算左室质量指数（LVMI）。采用张维忠等［5］推荐的国内左心室肥厚标准：男性＞125g/m2，女性＞120g/m2。

1.3.3 肾脏功能 清晨采空腹静脉血，采用全自动生化分析仪测定空腹血糖（FBG）、肌酐（Cr）和尿酸（UA），并依据 MDRD公式计算肾小球滤过率（eGFR），以eGFR＜90mL/（min·1.73m2）为肾功能异常。

1.3.4 脑血管意外 依据既往病史及体征明确。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0软件包进行数据分析，定量资料采用方差分析和t检验，定性资料采用χ2检验，PPH的多因素分析采用logistic回归分析，检验水准α设定为0.05。

2 结果

2.1 一般情况比较

各组性别、体质量指数、糖尿病患病率及服用药物种类比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 各组一般情况比较

2.2 不同性别、不同年龄段PPH发生情况

269 老年高血压患者PPH检出率为31.97%，男、女PPH 检出率分别为31.10%、33.33%，差异无统计学意义（χ2＝2.320，P＝0.059）。伴随年龄增加，PPH检出率逐渐增加，不同年龄段PPH检出率差异有统计学意义（χ2＝4.760，P＝0.046）（表2）。

表2 不同性别和年龄PPH检出情况比较［n（%）］

2.3 各组不同餐次前后血压变化情况

各组不同餐次进餐后△SBP及平均△SBP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 各组3餐后△SBP（±s，mm Hg）

表3 各组3餐后△SBP（±s，mm Hg）

组别例数 平均值 早餐 午餐 晚餐A组 108 17.82±10.69 18.35±9.26 15.25±8.16 16.74±9.01 B 组 86 18.15±11.51 19.09±9.14 16.84±7.87 17.28±8.65 C 组 75 17.74±13.34 13.98±7.21 8.25±8.26 11.94±7.86 χ23.871 3.453 3.246 4.115 P 0.053 0.068 0.071 0.052

2.4 各组不同餐次PPH检出情况

所有患者早、午、晚餐PPH的检出率分别为26.77%、12.27%、9.29%，早餐PPH 检出率与午、晚餐PPH检出率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；午餐与晚餐的PPH检出率差异无统计学意义（P＞0.05）；各组3餐前后PPH检出率差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 各组不同餐次PPH检出率比较［n（%）］

2.5 老年PPH的logistic回归分析

以PPH检出率为因变量，将年龄（80岁及以上分界）、性别、体质量指数（＞25kg/m2分界）、有无糖尿病、是否合并靶器官损害、服用药物种类（2种及以上分界）等因素为自变量进行logistic回归分析。结果显示，年龄、糖尿病、合并脑血管意外、CAS、肾功能异常及服用2种以上的药物是老年PPH发生的危险因素。体质量指数增加是老年PPH发生的保护因素（表5）。

表5 老年PPH危险因素的logistic回归分析

2.6 PPH的临床表现

观察老年高血压患者PPH的临床表现，发现头晕、乏力、心绞痛、甚至晕厥等心脑缺血症状不典型，有15例因餐后出现头晕检测血压发现PPH，有4例因跌倒2次检查发现PPH。

3 讨论

3.1 PPH的发病机制

目前PPH发病机制仍不明确。Trahair等［6］研究显示，PPH的病理生理学不确切，但多种因素包括交感神经系统代偿不足、血管扩张性肽释放、压力反射功能障碍、小肠营养输送、胃膨胀以及餐后心输出量不足等都可能导致PPH。餐后血压下降机制可能如下：为消化和吸收食物，迷走神经在机体进食时处于兴奋状态，胃、肠、胰等消化器官通过自分泌、旁分泌等形式产生体液因子（如胰多肽、腺苷、血管活性肠肽、缓激肽和P物质等），使门静脉、肠系膜血管扩张，内脏血流量增加。此时健康人常通过增加心率和外周血管阻力，防止血压过分下降。老年人由于各种原因导致心率及外周血管阻力不能充分代偿，当有效循环血量减少时血压出现下降。

3.2 老年高血压患者PPH特点

PPH主要表现为餐后SBP下降，多数没有临床症状，少数表现为面色苍白、恶心、视物模糊、头昏、乏力、嗜睡、跌倒、心绞痛和TIA等心脑血管缺血症状。有研究［7］显示，健康老年人PPH检出率为33%～40%，而高血压患者PPH检出率高达64.9%～79.4%［8］。本研究老年高血压PPH 检出率为31.97%，低于其他研究，可能与为本研究剔除了体位性低血压及药物性低血压有关。本研究还发现，不同性别PPH检出率差异无统计学意义，不同年龄段PPH检出率差异有统计学意义；不同年龄组的不同餐次进餐前后SBP变化幅度差异无统计学意义。但早餐后发生PPH比例最高（26.77%），与午餐（12.27%）及晚餐（9.29%）比较差异有统计学意义。

3.3 老年PPH的危害及危险因素

PPH在老年患者中容易导致晕厥、衰弱、冠状动脉事件及脑卒中等，增加老年患者跌倒机会。Tabara等［9］研究显示，PPH是无症状腔隙性脑梗塞的危险因素。Aronow等［10］等对499例长期接受家庭护理的老年人随访29个月（平均年龄为80岁），发现PPH与跌倒、晕厥、新发心脑血管事件及总病死率存在相关性，并得出PPH是未来老年人心脑血管事件、死亡的独立危险因素。通过对269例老年高血压患者检出的PPH进行回归分析发现，年龄、合并糖尿病、脑血管意外、CAS、肾功能异常，以及服用2种以上的药物是老年PPH发生的危险因素。体质量指数增加是老年PPH的保护因素。

综上所述，老年高血压患者早餐PPH的检出率高于午、晚餐；合并糖尿病、脑血管意外、CAS、肾功能异常及服用2种以上的药物是PPH发生的独立危险因素，适当增加体质量有利于预防PPH；老年高血压患者PPH临床表现多不典型，易漏诊。因此，对具有上述危险因素，餐后出现头晕、乏力、跌倒等症状的老年患者，应进行常规餐后血压监测，避免漏诊，从而防止心脑血管及其他意外事件的发生。

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