白介素－2在主动脉夹层全弓置换术后多乳糜引流量患者中的应用研究

陈 秒，徐 英，任文俊，白阳静

1.四川大学华西医院 心脏大血管外科（成都 610041）；2.四川大学华西医院 心脏内科（成都 610041）

主动脉夹层是急性主动脉综合征（acute aortic syndromes，AAS）中最常见的灾难性疾病，其中Stanford A型主动脉夹层占主动脉疾病的60%～70%，需要行全弓置换术［1］。Stanford A型主动脉夹层病变广泛，手术难度大，涉及的重要脏器多，手术并发症和病死率相对较高［2］。全弓置换术时因手术创面大、手术部位相关组织中淋巴结及淋巴管众多、人工血管表面渗出等，故术后患者乳糜引流量多是最常见的临床并发症之一［3－4］。引流管安置时间越久，患者术后感染发生率越高、住院时间越长［5］。因此，减少术后乳糜引流量可降低患者并发症发生风险和缩短住院时间。为此，对于全弓置换术后并发乳糜引流量多的患者，除无脂饮食治疗外，我们还借鉴肺癌顽固性胸腔积液的治疗方式，将白介素－2通过纵隔引流管逆向注入前纵隔，通过对比术后引流量、带管时间、住院时间及并发症发生情况，观察其疗效，以期为临床治疗主动脉夹层全弓置换术后多乳糜引流量提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：1）Stanford A型主动脉夹层进行了主动脉全弓置换术；2）术后第5天24h引流量＞200mL且乳糜试验为阳性。排除标准：1）术前合并肾功能不全或术后进行血液透析；2）术前合并严重肺部感染；3）术后死亡或合并心功能不全；4）合并内分泌代谢疾病或营养不良。选取2013年1月至2014年1月四川大学华西医院收治的Stanford A型主动脉夹层患者41例。将41例患者按手术时间先后编号，并依据随机数字表分为试验组（20例）和对照组（21例）。两组患者术前等待时间、性别、年龄、体质量和高血压病史等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

合并高血压例数试验组 20 9.7±3.3 49.6±12.4 14/组别例数 术前等待时间/d 年龄/岁 性别（男/女）体质量/kg 6 68.4±15.3 19对照组 21 8.5±2.5 48.9±11.5 18/7 67.7±16.7 18

1.2 实验方法

两组患者术后拔除气管插管后6h可饮水，并开始进低盐低脂饮食，术后第5天起禁止食用含脂食物，改为食用糖水化合物，同时依据患者每日能量需求静脉输注脂肪乳（25%中长链脂肪乳剂，30%脂肪乳，11.4%乐凡命）、水溶维生素（水乐维他）、脂溶维生素（维他利匹特）。试验组于术后5、7、9d上午10：00左右从纵隔引流管内注入白介素－2注射液400万U（加入生理盐水20mL），并夹闭引流管30min；对照组在相应时间点注入生理盐水20mL，余同试验组。此过程保证严格无菌操作。术后记录患者24h引流量（5、7、9、11、15d）、带引流管时间（引流量＜100mL/d时拔出引流管）、住ICU时间和住院时间，并观察并发症发生情况。期间严密关注引流管是否通畅。

1.3 统计学方法

运用统计软件SPSS 17.0进行统计分析，分类变量用百分数表示，定量资料用均数±标准差（±s）表示，随访数据缺失直接剔除，失访率不高于5%。定性变量采用Fisher确切概率法检验，定量资料采用t检验。检验水准α设定为0.05。

2 结果

2.1 两组平均引流量及平均带引流管时间比较

术后两组引流量均逐渐减少，试验组各时间点的引流量均少于对照组，两组除术后5d外，术后7、9、11、15d差异均有统计学意义（P＜0.05）。试验组平均带引流管时间比对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后平均引流量及平均带引流管时间比较（±s）

表2 两组患者术后平均引流量及平均带引流管时间比较（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0.05

平均引流量/mL组别例数平均带管时间/d 5d 7d 9d 11d 15d试验组 20 299.5±69.2 278.7±67.1＊ 224.9±58.2＊ 118.3±21.1＊ 46.7±8.9＊ 12.0±3.3＊对照组 21 323.3±66.2 328.2±65.6 305.8±63.4 220.4±53.0 123.2±33.3 16.0±4.6

2.2 两组术后住ICU时间、住院时间及并发症情况比较

试验组有6例患者出现发热，血常规检查提示白细胞及中性粒细胞高于正常值，采用经验性抗感染治疗，同时行血培养与药敏试验，结果回示阴性；1例患者出现营养不良；1例患者并发肺部感染（鲍蔓不动杆菌感染）及肺不张，行气管切开术，住院时间明显延长。对照组有7例患者术后因肺部感染发生高热，体温超过39℃，血培养分析结果显示：4例为鲍曼不动杆菌感染，3例为肺炎克雷伯菌感染，均输液治疗20d以上；3例发生营量不良。两组并发症情况比较，营养不良发生率和肺部感染率差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组术后住ICU时间略高于试验组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组术后住院时间明显高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组术后住ICU时间、住院时间及并发症情况比较［n（%），±s］

表3 两组术后住ICU时间、住院时间及并发症情况比较［n（%），±s］

注：与对照组比较，＊P＜0.05

组别例数 发热 营养不良 肺部感染 住ICU时间/h 住院时间/d试验组 20 6（30.00）1（5.00）＊ 1（5.00）＊ 54±5 23±2＊对照组 21 7（33.33）3（14.29）7（33.33）57±6 30±5

3 讨论

我国急、慢性主动脉夹层的发病率远高于其他类型的主动脉疾病，有报道［6］显示，约80%的急性主动脉夹层和40%～50%的慢性主动脉夹层患者均死于主动脉破裂，主要与长期高血压未得到有效控制有关。采用升主动脉及全弓替换加支架“象鼻”手术治疗Stanford A型主动脉夹层，是确切有效的治疗方法［5］，但手术操作相对复杂，技术难度大，血管吻合口出血机会较多［7］。尽管术中止血彻底，但术后血管渗出及异物排斥仍会导致引流增多，既延长了住院时间，又增加感染几率。

白介素－2已被广泛用于顽固性胸腔积液的治疗，且效果良好。它是机体免疫系统重要淋巴因子之一，能刺激具有白介素－2受体的T淋巴细胞和自然杀伤细胞增殖并诱导干扰素的产生；也是机体免疫应答的核心物质之一，对维持宿主免疫功能及促进疾病治疗后免疫功能的恢复具有重要作用［7－8］。胸腔内注入白介素－2后，可以有效促进局部炎性反应，引起白细胞、纤维蛋白原等渗出，使渗出灶局部形成纤维化粘连，填充组织间隙，从而使局部漏出液显著减少［9］。与上述研究一致，本研究中除术后第5天外，其余时间点试验组的引流量均明显少于对照组。既往有应用白介素导致发热的报道，但本研究术后两组患者的发热情况没有明显区别，我们认为这种发热与感染相关的可能性更大，因查血常规提示白细胞及中性粒细胞高于正常值，提示细菌感染。本研究试验组带引流管时间明显少于对照组，且患者住院时间也较对照组明显缩短。

综上所述，主动脉夹层行全弓置换术后并发引流量多，使用白介素－2能明显减少引流液，缩短患者住院时间，且减少并发症的发生。但由于本研究患者例数较少，其结论还有待收集更多数据证明。

［1］雍伟哲.主动脉夹层分型对诊疗策略具重要意义［J］.中华医学信息导报，2012，27（22）：4.

［2］Okada K，Omura A，Kano H，et al.Recent advancements of total aortic arch replacement［J］.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2012，144（1）：139－145.

［3］苏存华，谈梦伟，陆方林，等.268例急性 A型主动脉夹层临床资料分析［J］.国际心血管病杂志，2013，40（5）：189－191.

［4］Shah MB，Biederman RW.Pericardial Effusion Masquerading as an Aortic Dissection［J］.Echocardiography，2011，28（1）：16－18.

［5］Tanaka Y，Mikamo A，Suzuki R，et al.Mortality and Morbidity After Total Aortic Arch Replacement［J］.The Annals of Thoracic Surgery，2014，97（5）：1569－1575.

［6］Zhao HP，Zhu JM，Ma WG，et al.Total arch replacement with stented elephant trunk technique for acute type B aortic dissection involving the aortic arch［J］.The Annals of Thoracic Surgery，2012，93（5）：1517－1522.

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［8］Masotti A，Fumagalli L，Morandini GC.Intrapleural administration of recombinant interleukin－2in non－small cell lung cancer with neoplastic pleural effusion［J］.Monaldi Archives Chest Dis，1997，52（3）：225－228.

［9］Porta C，Rizzo V，Zimatore M，et al.Intrapleural interleukin－2 induces nitric oxide production in pleural effusions from malignant mesothelioma：apossible mechanism of interleukin－2－mediated cytotoxicity？［J］.Lung Cancer，2002，38（2）：159－162.